Біль у кульшовому суглобі у чоловіків молодого віку. Що робити та до кого бігти?

Сьогодні ми почнемо серію матеріалів про болісні відчуття у кульшовому суглобі у пацієнтів молодого віку (до 40 років) – що може хворіти і що з цим робити? В принципі, боліти може все. Мало того, боліти може навіть те, чого там немає...

Опублікований: 04.07.2022

Біль у кульшовому суглобі у чоловіків молодого віку. Що робити та до кого бігти?

Огляд матеріалів з відкритих джерел. Ексклюзивно для проекту "Травматологія та фармакологія: точки дотику"

Анатомію кульшового суглоба ми докладно розбирали у попередньому блозі «Травматичні пошкодження та захворювання кульшового суглоба»,

Сьогодні ми почнемо серію матеріалів про болісні відчуття у кульшовому суглобі у пацієнтів молодого віку (до 40 років) – що може боліти і що з цим робити?

В принципі, боліти може все. Мало того, боліти може навіть те, чого там немає - мається на увазі, що джерело патологічних змін може знаходиться в іншому місці, наприклад, у хребті, але іррадіюватиме в кульшовий суглоб і стегно.

Ось кілька найпоширеніших причин:

імпіджмент-синдром у кульшовому суглобі
тендиніт сухожилка здухвинно-поперекового м'яза
асептичний некроз головки стегнової кістки
стрес перелом шийки стегнової кістки
ушкодження суглобової (вертлужної) губи
хондроматоз
остеоартрит (коксартроз) - рідко зустрічається у молодих пацієнтів до 40 років, але все ж таки виключити його не можна
пухлини (кісти та злоякісні пухлини)
корінцевий синдром, або радикулопатія

імпіджмент-синдром у кульшовому суглобі

Імпіджмент-синдром у кульшовому суглобі

Тендиніт сухожилка здухвинно-поперекового м'яза

Тендиніт сухожилка здухвинно-поперекового м'яза

1. Асептичний некроз головки стегнової кістки 2. Стрес перелом шийки стегнової кістки 3. Транзиторний остеопороз стегна 4. Пошкодження суглобової (вертлужної) губи

Почнемо наш огляд із розгляду клінічного випадку

Пацієнт чоловік, 34 років, з 30 років активно займається бальними танцями, після тривалої перерви через карантин COVID-19 розпочав активні заняття. Болючі відчуття з'явилися, без відчутних травм, в області правого кульшового суглобу з боку сідниці. Звернувся до невропатолога через кілька тижнів після перших симптомів, лікар не виявив жодних пошкоджень та призначив знеболювальні препарати та міорелаксанти. Препарати допомогли, больові відчуття під час тренувань припинилися і з'являлися лише до кінця дня після великих навантажень. Блокада з дексаметазоном у ділянку суглоба полегшення не принесла. Невропатолог прийняв рішення призначити МРТ, щоб виключити некроз головки стегнової кістки, що є однією з найпоширеніших причин больових відчуттів у молодих чоловіків до 40 років.

МРТ – транзиторний остеопороз стегнової кістки

МРТ – транзиторный остеопороз бедренной кости

Модель перфузії на МРТ із динамічним контрастуванням – Асептичний некроз

На МРТ були виявлені чіткі зони транзиторного набряку кістки із збереженням кровопостачання головки стегнової кістки та відсутністю некрозу кісткової тканини.

Для виключення системних патологій було призначено лабораторні аналізи:

формула крові,
аналіз сечі
розгорнута біохімія крові (креатинкіназа, сечова кислота, с-реактивний білок, ревматоїдний фактор, вітамін 25 (ОН) D и т.д)

Денситометрія кульшового суглоба

Денситометрія кульшового суглоба

Денситометрія підтвердила відсутність системних змін у кістковій тканині

Головними факторами в лікуванні цієї патології є:

1) Розвантаження (ходьба за допомогою милиць) не менше 3 місяців з обов'язковим подальшим МРТ-обстеженням для контролю динаміки.
2) Знеболювальна терапія при необхідності за допомогою НПЗЗ 2-3 тижні (залежить від вираженості больового синдрому)
3) Медикаментозна терапія: препарати кальцію, остеогенон, курантил або трентал як судинний компонент, золедронова кислота 1 раз на рік внутрішньовенно крапельно (профілактично призначають парацетамол на 2-3 дні для подолання побічного грипоподібного стану та підвищення температури після застосування золедронової кислоти)
4) Через 3 місяці повторні аналізи біохімії крові, добової сечі та контрольне обстеження – МРТ

МРТ у динаміці через 1, 3 та 5 місяці після призначення лікування

МРТ у динаміці через 1, 3 та 5 місяці після призначення лікування

Через 5 місяці обстеження показало зниження набряку кістки, повну відсутність больового синдрому. Це дозволило поступово повернутися до занять танцями.

Далі давайте трохи поговоримо про кожну причину окремо. Докладно ми розглянемо їх у наступних блогах: симптоматику, причини виникнення, особливості диференціальної діагностики, лікування, профілактику та реабілітацію

Сьогоднішня тема - Імпіджмент-синдром у кульшовому суглобі (Феморо-ацетабулярний імпінджмент - ФАІ, синдром стегново-вертлужного зіткнення, феморо-ацетабулярний конфлікт)

Импиджмент-синдром в тазобедренном суставе (Феморо-ацетабулярный импинджмент - ФАИ, синдром бедренно-вертлужного соударения, феморо-ацетабулярный конфликт)

Імпіджмент – синдром в області кульшового суглоба, в більшості випадків, виникає в результаті аномалії розвитку суглоба, при якій відбувається зіткнення суглобових структур під час руху, рідше як наслідок травми або порушення обміну речовин.

Прийнято розрізняти 3 види ФАІ.

Cam – "стегновий" тип. Характеризується неправильною морфологією з'єднання головки та шийки стегнової кістки при незміненій вертлужній западині.
Pincer – "ацетабулярний" тип. Характеризується неправильною анатомією вертлужної западини при незміненому проксимальному відділі стегнової кістки.
Mixed – комбінація обох варіантів

У яких випадках слід запідозрити фемороацетабулярний імпінджмент?

Насамперед — за наявності болю в пахвинній ділянці. Хворі вказують на локалізацію болю шляхом охоплення великим та вказівним пальцем області великого вертлюга - trochanter major (так званий С-знак). Цей біль іррадіює у великий вертлюг і зовнішню поверхню стегна, досягає зовнішньої поверхні колінного суглоба (можливі болі в сідничній ділянці та поперековому відділі хребта). Симптоматика зазвичай має односторонній характер. Нерідко таких хворих помилково обстежують щодо патології коліна. Біль посилюється при згинанні та внутрішній ротації стегна, при бігу і стрибках, після тривалого перебування в сидячому положенні. Дуже часто хворі наголошують, що не можуть довго вести автомобіль. Через 2 - 3 години їм потрібно випрямити ногу протягом 10 - 15 хв, перш ніж продовжувати шлях. Характерно також посилення болю при підвищенні навантаження на суглоб, наприклад, при перенесенні важких предметів. Біль прямо пропорційний навантаженню на суглоб. Слід мати на увазі, що, зазвичай, не вдається знайти зв'язок із травмою в анамнезі, проте дуже часто простежується зв'язок із хронічними навантаженнями (наприклад, у танцюристів чи футболістів).

Симптоми ФАІ

Несподіваний біль у області паху, зовнішньої поверхні стегна, сідничної області, що виявляється при крайніх положеннях і супроводжується обмеженням рухів. Найбільш яскраві прояви – після тривалого перебування у сидячому положенні (наприклад, за кермом автомобіля) або після значного фізичного навантаження з вираженими амплітудними рухами в кульшових суглобах. Найчастіше больовий синдром проявляється у пацієнтів молодого та середнього віку.

Біль, з частою локалізацією - область паху, зона сідниць, поперек;
Раптове виникнення больових відчуттів в кульшовому суглобі при його крайніх положеннях внутрішньої ротації, приведення, згинання;
Стійка обмеженість діапазону рухів у зчленуванні;
Патологія, як правило, локалізується в одному з КС;
Посилення больового синдрому після тривалого перебування у положенні «сидячи»;
Наростання дискомфорту після тривалої чи посиленої фізичної активності;
Ослаблення болю у стані спокою.

Несподівана біль у області паху, зовнішньої поверхні стегна, сідничної області, що виявляється при крайніх положеннях і супроводжується обмеженням рухів.

Причини ФАІ

До розвитку захворювання призводять такі етіологічні фактори:

вади розвитку (дисплазія кульшового суглоба, еліпсоподібна форма головки стегнової кістки, ретроверсія вертлужної западини
дитячі хвороби (хвороба Легга-Кальве-Пертеса та ін.)
наслідки хвороб із порушенням обміну речовин чи запальних захворювань
епіфізіоліз, асептичний некроз головки стегнової кістки посттравматичні стани кульшового суглоба (наслідки переломів шийки стегна та вертлужної западини)
наслідки оперативних втручань
заняття важкими видами спорту, протрузія дна вертлужної западини (первинна та вторинна)

Діагностика ФАІ

Для пацієнтів діагностичні заходи починаються з проведення функціональних проб кульшового відділу. Вони полягають у оцінюванні функцій згинання, розгинання, приведення, відведення, обертання проблемного суглоба. Кінцівку хворого лікар випробовує у різних фізіологічних траєкторіях руху.

Для виявлення кісткового конфлікту застосовується тактика згинання кінцівки КС до прямого кута, потім ногу приводять і ротують досередини, після назовні. З появою больового синдрому в кінцевій точці тест вважається позитивним. Найчастіше це говорить про зіткнення передньоверхньої ацетабулярної ділянки та поверхні стегнової шийки.

Відділ, що цікавить, також може бути перевірений на симптом Дреманна і С-симптом. У першому випадку діагностичним критерієм є можливість зігнути ногу в зчленуванні виключно з позиції зовнішньої ротації, що вказує на торсію стегнової кістки на кшталт ретроверсії. У другому – болючі відчуття виявляються при обхваті і компресії надвертлюгової частини великим і вказівним пальцями, що утворюють букву «С». Певний С-симптом свідчить про спотворену морфологію вертлюгового елемента.

Лише на підставі функціональних тестів жоден адекватний фахівець не поставить діагноз і не призначить лікування.

Наступний етап, що дозволяє підтвердити або відхилити первинні припущення про проблему, отримати максимум інформації про анатомічну дисгармонію суглоба, – це інструментальна діагностика. Вона базується на виконанні:

рентгенографії;
магніторезонансної томографії;
комп'ютерної томографії

Діагностика ФАІ

Діагностична інформативність класичної рентгенографії визначення патології досить висока: 90% і вище. Правильний діагноз на підставі результатів рентгена можна поставити суто за умови виконання знімків у всіх перерахованих проекціях:

переднезадній (стандарт);
по Лаунштейну (укладання в позу «жаби»);
латеральний;
у положенні згинання стегна при кутах 90°, 45°;
«хибного» профілю (техніка знімку в косій проекції, Lequesne’s false profile).

Методи томографії (КТ, МРТ) використовуються при підозрі на ускладнену генералізовану форму патології, що вимагає глибшої оцінки структурних ланок кульшового суглоба. Найкращу картинку про стан м'яких тканин дасть МРТ. Такий вид діагностики визначає патології суглобового хряща, синовіальної мембрани та губи, добре візуалізує кісти, тендиноз м'язів, синовіт суглоба, набряк кісткового мозку.

Лікування ФАІ

У терапії пацієнтів з ФАІ залежно від тяжкості клінічного випадку застосовується або консервативне, або оперативне (хірургічне) лікування.

Консервативний підхід передбачає призначення комплексного лікування, що включає:

обмеження фізичних навантажень, що викликають больовий синдром;
тимчасове знерухомлення суглоба (при вираженому запаленні, набряку);
лікувальну фізкультуру, спрямовану на збільшення обсягу рухів та зміцнення м'язів, що стабілізують суглобовий апарат;
процедури фізіотерапії (ультразвук, лазер, магніт, електрофорез, УХТ);
медикаментозне лікування - використання знеболювальних препаратів із серії НПЗЗ, при нестерпному болі застосовують блокади з внутрішньосуглобовим введенням кортикостероїдів (дипроспану, гідрокортизону або ін.);
окремо можна виділити ін'єкції гіалуронової кислоти;
останнім часом у поєднанні з іншими методами стали застосовувати регенеративні технології лікування стовбуровими клітинами – PRP та ін.

Сьогодні через неповне володіння інформацією про природний перебіг ФАІ, спрогнозувати успішність безопераційної терапії неможливо. Дуже небезпечним ускладненням ФАІ може стати ранній артроз, тому за відсутності позитивного ефекту від консервативного лікування завжди застосовують оперативну тактику усунення патології.

Сеанс хірургії націлений на видалення екзостозів (кісткових розростань), що дозволить ліквідувати патомеханічний чинник зіткнення один з одним кісткових складових компонентів суглоба.

Золотим стандартом у всьому світі сьогодні вважають артроскопічний спосіб лікування ФАІ

Артроскопічні процедури виконуються за допомогою оптичного приладу артроскопа, але при несильно вираженому на рентгенограм імпіджменті. Трубка артроскопа вводиться в суглоб через маленький шкірний розріз, величина якого приблизно 1 см. У процесі артроскопії під відеоконтролем хірург виконує моделюючц резекцію: очищає від надлишкових кісткових наростів вертлужний і стегновий компоненти. Якщо в ході сеансу виявляються травми губи, дефекти виправляються якорною рефіксацією, аутопластикою або механічним (іноді плазмовим) дебридментом.

Зовнішній вигляд в області кульшового суглоба після артроскопії

Зовнішній вигляд в області кульшового суглоба після артроскопії

Відкрита операція проводиться через стандартний розріз, близько 8-10 см. Втручання з широким відкриттям зчленування призначаються, наприклад, при задньому кем-типі, генералізованому збільшеної площі вертлюгового покриття, ацетабулярної ретроверсії ідіопатичної етіології. Відкрите втручання супроводжується відсіканням великого вертлюга та вивихом стегна. Далі з урахуванням показань проводяться необхідні маніпуляції (резекція, пластика, реорієнтуючі втручання та ін.), які допоможуть відновити форму проксимального метаепіфіза стегна та/або суглобової западини.

Реабілітація після оперативного (артроскопічного) лікування ФАІ

Для закріплення успіху лікування ФАІ після артроскопії дуже важливо правильно провести реабілітацію. Звичайно, для кожного пацієнта програму реабілітації потрібно складати індивідуально, але є базові принципи однакові для всіх.

Усі пацієнти повинні ходити на милицях протягом 2-х тижнів після операції з невеликою опорою на оперовану кінцівку. Через два тижні після зняття швів пацієнту дозволяється наступати на ногу по переносимості і поступово, якщо у пацієнта правильний стереотип ходи, дозволяється відмовитися спочатку від однієї милиця, а потім ходити без додаткової опори зовсім або з тростиною.

Після артроскопії кульшових суглобів виділяють кілька етапів реабілітації.

1 етап - це період від закінчення операції до кінця другого тижня,
2 етап - з 3-го тижня по 6-й,
3 етап - з 7-го по 12-й,
4 етап - з 3-го місяця до одужання.

На кожному етапі є свої рекомендації та обмеження.

На першому етапі пацієнт повинен виконувати ізометричне скорочення м'язів стегна, сідниці, живота, а також пасивне згинання та внутрішню ротацію стегна.

На другому етапі додаються активні рухи, вправи на стретчінг, дозволяються вправи стоячи, велотренажер з високим сідлом.

На третьому етапі пацієнт має повернути повний обсяг рухів, закачати м'язи. Дозволяються вправи з опором, додатковою вагою. З тренажерів дозволяється велотренажер, орбітрек, степер. Також на цьому етапі будуть ефективні заняття у басейні.

Останній етап – це фінішна пряма до одужання. На цьому етапі продовжуємо зміцнювати м'язи та звертаємо особливу увагу на пропріоцепцію.

На всіх етапах паралельно з ЛФК застосовують фізіотерапію, масаж, кінезіологічне тейпування. Всі засоби спрямовані на зміцнення м'язів, які беруть участь у стабілізації та русі в кульшовому суглобі, відновленні обсягу рухів.

Прогноз лікування ФАІ сприятливий на початкових стадіях. Але, якщо пацієнт займався самолікуванням і не звертався до фахівців, ФАІ може викликати виражені пошкодження суглобової губи та інших тканин кульшового суглоба, що в свою чергу спровокує ранній коксартроз (артроз кульшового суглоба) і як наслідок можливу необхідність раннього ендопротезування кульшового суглоба.

Реабилитация после оперативного (артроскопического) лечения ФАИ