Гонартроз - деформівний (деформуючий) артроз колінного суглоба

Гонартроз виникає через дегенеративно-дистрофічні процеси у суглобовому хрящі. Хрящ потоншується, розшаровується та тріскається. Через певний час він може взагалі зникнути, тоді оголяється кістка

Автор: Тимочук Віктор Васильович, кандидат медичних наук, ортопед-травматолог вищої категорії, завідуючий приймальним відділенням ДУ «ІТО НАМН України»

Даним оглядом наш проект розпочинає серію матеріалів про одну з найрозповсюдженіших патологій у практиці ортопеда-травматолога – артроз колінного суглоба або гонартроз, причини, діагностика, консервативне та хірургічне лікування, реабілітація та профілактик.

Гонартроз, або артроз колінного суглоба - це дегенеративно-дистрофічне захворювання колінного суглоба, яке полягає у прогресуючому зношуванні суглобового хряща, що призводить до зменшення його висоти і супроводжується порушенням стійкості/стабільності колінного суглоба та вираженим больовим синдромом.

Термін гонартроз походить від двох грецьких слів – «гоні» - коліно і «артроз» - суглоб. Гонартроз (М.17 за міжнародною класифікацією хвороб МКХ 10) є одним із десяти найпоширеніших ортопедичних захворювань у світі. Згідно з останніми дослідженнями, 15-16% людей віком 50+ років мають ознаки гонартрозу. А в частині популяції віком  70+ частка зростає до 36-40% (Stöve 2018).

Артроз у повсякденні часто плутають з артритом. Артрит - загальний термін для захворювань суглобів, пов’язаних із запаленням. До них належать, наприклад, артрит, пов'язаний з інфекцією, або ревматоїдний артрит. Іноді гонартроз може також супроводжуватися запаленням.

Колінний суглоб є обертово-блоковидним суглобом. Умовно в ньому можна виділити дві складові – це суглоб між дистальним (нижнім) суглобовим кінцем стегнової кістки та проксимальним (верхнім) кінцем великогомілкової кістки, та, так званий, пателофеморальний суглоб – суглоб між передньою поверхнею дистального кінця стегнової кістки та надколінком.

Внутрішня частина виростків стегна та великогомілкової кістки (виступаючі частини кістки, вкриті суглобовою поверхнею, для з’єднання з іншою кісткою) вкриті гіаліновим хрящем. Крім того, в суглобі є ще два внутрішньосуглобових хрящових утворення – медіальний (внутрішній) та латеральний (зовнішній) меніски. Суглоб оточений суглобовою капсулою, в якій постійно циркулює синовіальна (суглобова) рідина, яка слугує для змащення поверхонь, що труться, та живильною рідиною для суглобового хряща. Вся ця структура стабілізується внутрішніми та зовнішніми зв’язками колінного суглоба (докладніше про анатомію колінного суглоба можна прочитати у матеріалі «Гемартроз»).

Гонартроз виникає через дегенеративно-дистрофічні процеси у суглобовому хрящі. Хрящ потоншується, розшаровується та тріскається. Через певний час він може взагалі зникнути, тоді оголяється кістка. В такому разі, через постійне травмування, кістка ущільнюється і розростається, утворюючи остеофіти або «шипи», деформується. Через деякий час до патологічного процесу залучаються зв’язки та суглобова капсула.

Умовно можна розділити гонартроз на первинний та вторинний Первинний артроз колінного суглоба захворювання з не зовсім зрозумілими причинами. Більшість медичної спільноти схиляється до думки, що важливими є спосіб життя та спадковість. Не у всіх носіїв гена проявляють симптоми гонартрозу. Побутові та харчові звички, включаючи відсутність фізичних вправ та ожиріння є головними підозрюваними на тригер гонартрозу.

Вторинний артроз коліна легше діагностувати, адже його походження зрозуміле. Фактори ризику розвитку вторинного гонартрозу включають:

• Травми коліна – внутрішньосуглобові переломи, розриви менісків, або зв’язок, гемартрози.
• Дисплазії (порушення розвитку формування колінного суглоба) зі змінами анатомічної осі нижньої кінцівки – варусне або вальгусне коліно.
• Системні запальні захворювання сполучної тканини – ревматоїдний артрит, анкілозивний спондиліт тощо.
• Високоінтенсивна фізична праця, як у вантажників, або специфічні умови роботи, як у плиточників.
• Надмірні фізичні навантаження пов’язані із професійним спортом – пауерліфтинг, важка атлетика.
• Тривалі періоди бездіяльності, як, наприклад, години сидячої роботи.

Класифікація гонартрозу

Найпоширенішою на даний час класифікацією гонартрозу є рентгенологічна класифікація за Келлгрен-Лоуренсом (J.Kellgren, J. Lawrence, 1957), запропонована у 1957 році. За нею виділяють 4 стадії гонартрозу.

• 0 стадія – відсутність рентгенологічних ознак;
• І стадія – сумнівна – незначне остеофіти;
• ІІ стадія – мінімальна – остеофіти більш виразні, поява крайових кісткових розростань суглобових поверхонь;
• ІІІ стадія – середня – зниження висоти суглобової щілини;
• ІV стадія – виражена – значне зниження висоти суглобової щілини аж до повної відсутності.

Клінічна картина гонартрозу

Симптоми гонартрозу

Артроз колінного суглоба викликаний дефектом хрящового покриву суглобових кінців кісток. Хрящ діє як амортизатор і дозволяє людині плавно згинати і розгинати коліно. Отож симптоми такого порушення на початкових стадіях це:

• Біль у коліні при підйомі по сходах і ходьбі по нерівній місцевості;
• Підвищений дискомфорт при перенесенні важких предметів;
• Епізодичний біль, що стихає;
• Біль за наколінником після тривалих періодів сидіння;
• Підвищена чутливість у вологу та холодну погоду;
• Хрускіт, наявність сторонніх шумів при рухах в ураженому коліні.

При подальшому прогресуванні процесу з’являються:

• Кульгання;
• Обмеження рухів;
• Симптоми нестійкості колінного суглоба;
• Зміни осі нижньої кінцівки із відхиленням її всередину чи назовні колінного суглоба;
• Деформації самого суглоба.

Слід зауважити, що при клінічному огляді гонартроз можна запідозрити тільки починаючи з 2 стадії.

Стандартом діагностики гонартрозу є використання рентгендослідження колінних суглобів, сонографії (УЗД колінних суглобів), та МРТ. В рідкісних випадках, коли є локальні вогнищеві ураження хряща, що спричинюють больовий синдром можна використовувати діагностично-лікувальну артроскопію колінного суглоба.

Рентгенівський знімок колінного суглоба на сьогоднішній день є одним із простих і легкодоступних методів дослідження, за допомогою якого можна з достатньою вірогідністю поставити діагноз пацієнту, спостерігати за розвитком процесу в динаміці та визначати тактику подальшого лікування. Важливо наголосити, що  правильним буде виконання рентгенівських знімків в прямій проекції у навантаженні (у положенні пацієнта стоячи) одночасно обох колінних суглобів на одній плівці, а «золотим стандартом» вважається телерентгенографія всієї нижньої кінцівки, що дає змогу провести кількісну оцінку ступеня деформації.

Правильна та якісна рентгенографія дозволяє провести диференційну діагностику гонартрозу з пухлинами та пухлиноподібними захворюваннями.

(МРТ) колінного суглоба дозволяє виявити початкові дегенеративно-дистрофічні зміни ще до появи рентгенологічних ознак захворювання: це всі зміни хряща від набряку до зменшення висоти, хондральні переломи, зміни підлеглої субхондральної кісткової тканини, вільні хондральні тіла, зміни синовіальної оболонки тощо. Крім цього за допомогою МРТ можна оцінити стан схрещених зв'язок та менісків. При наявності спеціального програмного забезпечення є можливим точний розрахунок загальної площі ураженого хряща та змінених ділянок субхондральної кістки.

УЗ дослідження суглоба при гонартрозі на даний час є додатковим методом дослідження, оскільки його діагностична цінність обмежена за рахунок технічних особливостей методу.

В деяких випадках, коли причина болю не може бути з’ясована за допомогою інструментальних методів дослідження, ортопеди-травматологи вдаються до діагностично-лікувальної артроскопії колінного суглоба, що дає змогу оцінити стан суглобових структур коліна безпосередньо та оцінити хрящ за допомогою камери.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика гонартрозу це як правило початкові стадії,  коли клініко-рентгенологічні прояви захворювання виражені мінімально. ІІ проводять з артритами різної етіології, такими як ревматоїдний артрит, кристалічні артрити та спондилоартропатії, реактивні артрити.

Лікування гонартрозу

Як і для більшості дегенеративно-дистрофічних захворювань суглобів, лікування залежить від ступеня ураження (стадії захворювання) і може бути як консервативним, так і хірургічним.

Консервативні методи застосовують на початкових етапах захворювання. Успішність методів залежить від своєчасного початку лікування – чим раніше, тим успішніше.

Консервативна терапія на 1-2 стадіях включає медикаментозне лікування, а також ЛФК та фізіотерапію, зміну режиму руху, нормалізацію ваги.

• зміна режиму руху – уникати впливу динамічних та статичних факторів, які підвищують осьове навантаження на колінний суглоб (біг, тривале ходіння, стрибки, підйом важких предметів, перебування в одноманітній робочій позі тощо); носіння взуття з добре амортизованою підошвою;
• масаж, гімнастика та лікувальна фізкультура, спрямовані на зміцнення м’язів стегна та гомілки, які беруть участь у стабілізації та функціонуванні колінного суглоба, покращення кровообігу в тканинах суглоба;
• грязелікування, водолікування та інші види санаторно-курортного лікування;
• фізпроцедури – електрофорез, магнітні та лазерні токи, діадинамічні токи УВЧ.

Важливо дотримуватись кількох правил – розвантажити колінний суглоб за рахунок тростини, ортезів, біомеханічного або кінезіологічного тейпування, підібрати зручне взуття та ортопедичні устілки, контролювати вагу, правильний режим дня, лікувати системні захворювання, пов’язані з порушенням обміну речовин.

Якщо хворобу виявити на початкових стадіях і грамотно підібрати комплексне лікування, а головне – виконувати усі призначення лікаря, і не вдаватись до самолікування – прогноз дуже позитивний.

Медикаментозне лікування гонартрозу

Медикаментозне лікування при гонартрозі поділяють на загальне – препарати, що приймаються перорально та місцево і внутрішньо суглобову терапію.

Препарати, що приймаються перорально та місцево:

• Препарати симптоматичної дії (SMOADs):
• Швидкої дії (НПЗП, парацетамол, опіоїдні анальгетики, глюкокортикостероїдні препарати, місцеві протизапальні мазі та гелі)
• Повільної дії SYSADOA (хондрітину сульфат, глюкозамін, неомилюючі сполуки авокадо/сої, куркума, діацереїн)
• Препарати патогенетичної дії або такі, що структурно модифікують хрящ (DMOADs).
• В останні роки нові регенеративні методи лікування остеоартрозу викликають велику увагу, оскільки вони продемонстрували можливість вийти за рамки тимчасового зняття симптомів і потенційно можуть сприяти відновленню та регенерації хряща в суглобі. Ці потенційні DMOAD, які досліджуються в клінічних випробуваннях, націлені на унікальні механізми захворювання, щоб спробувати досягти тієї самої терапевтичної мети: збереження або відновлення суглобового хряща. Дослідження проходять такі препарати як INVOSSA™, MIV-711-Medivir, SM04690-Samumed, Sprifermin-Merck KgA. Наведені препарати та біопрепарати в даний час перебувають на різних стадіях клінічних випробувань і ще не затверджені до широкого клінічного використання.
• Антиоксидантна терапія.
• Препарати, що покращують мікроциркуляцію.
• Інгібітори протеолітичних ферментів.
• Метаболічна терапія.

Якщо пацієнту поставлено діагноз гонартроз 3-4 стадії, за відсутності протипоказань застосовують хірургічне лікування. Медикаментозне, санаторно-курортне, фізпроцедури на 3-4 стадії використовують ситуаційно.

Слід пам’ятати! Сам собою гонартроз не минає. Швидкість лікування захворювання залежить від багатьох факторів: спадкова схильність, навантаження на суглоби, травми, системні захворювання, зайва вага, спосіб життя – іноді від перших симптомів до 3-4 стадії проходить 10-20-30 років, або вона ніколи не настає, але буває швидкий перебіг – від перших симптомів до повного руйнування суглоба проходить менше 10 років.

Хірургічне лікування

Артроскопія колінного суглоба

Вперше на позитивний клінічний ефект лаважу або промивання суглоба, що уражений дегенеративно-дистрофічним процесом, вказав Бірчер (1921) у роботі, яка була присвячена артроскопічній діагностиці деформуючого артрозу колінного суглоба У 1934 р. Burman та ін.. описав лаваж-ефект. Він вважав , що покращення настає внаслідок промивання суглобової порожнини та видалення дебрісу (вільних фрагментів суглобового хряща, фібрину, цитокінів та інших медіаторів запалення). Проте ряд великих досліджень показав, що просте промивання суглоба не є ефективним при великих гонартрозах (Bradley JD та ін..,2002; Vad VB та ін.., 2003; Кірклі А та ін., 2008; Kalunian KC та ін.., 2010). Ще одна гіпотеза, головним постулатом якої є механічні перепони, які ускладнюють рухи суглобових поверхонь, також не знайшла підтвердження в ході рандомізованих контрольованих досліджень (Moseley JB та ін.., 2002; Herrlin S. та ін.., 2007).

Тунелізація, або створення мікропереломів, або абразивна хондропластика при локальних повношарових дефектах можуть бути використані лише у пацієнтів із нормальною віссю кінцівки та мінімальними дегенеративними змінами колінного суглоба. Тому на даний час основною метою артроскопії колінного суглоба із гонартрозом  2-3 ст. є діагностика стану хряща та інших внутрішньо суглобових структур для планування подальшого хірургічного лікування.

Коригуюча остеотомія стегна або гомілки при лікуванні гонартрозу

Найбільш розповсюдженими на даний час при гонартрозі 3 стадії є так звані клиноподібні остеотомії (wedge osteotomy) стена та гомілки для корекції вальгусного або варусного коліна.

При них розраховується необхідний кут корекції, і на його значення утворюється клиновидне розщеплення кіски із подальшою фіксацією за допомогою пластини.

Коригуюча остеотомія гомілки

Схематичне зображення коригуючої остеотомії для великогомілкової кістки з фіксацією вікончатою пластиною.

Коригуюча остеотомія стегна. Схематичне зображення коригуючої остеотомії стегнової кістки з фіксацією вікончатою пластиною.

Спільними обов'язковими умовами для застосування коригуючих білясуглобових остеотомій стегнової чи великогомілкової кісток є фронтальна деформація не більше 15-20 градусів, амплітуда рухів в колінному суглобі не менше 90 градусів, обмеження розгинання не більше 10 градусів, задовільний стан гіалінового хряща і меніска в сусідньому відділі суглоба  - тут вирішальне значення має передуюча корекційній остеотомії артроскопія колінного суглоба.

Протипоказаннями до виконання остеотомії є тотальне ураження суглобового хряща, нестабільність колінного суглоба, ожиріння важкого ступеня вираженості, хронічна венозна або артеріальна недостатність, наявність кісткового дефекту медіального або латерального виростка стегнової або великогомілкової кісток, , вік старше 65 років.

Серед ускладнень коригуючих остеотомій можуть бути, сповільнена консолідація і формування несправжнього суглоба, низьке стояння надколінка, інфекція, нестабільність колінного суглоба, гіперкорекція осі кінцівки, компартмент-синдром, внутрішньосуглобові переломи, пошкодження підколінного судинно-нервового пучка,  парез малогомілкового нерва.

Ендопротезування колінного суглоба

Залежно від ступеня поширеності патологічного процесу, під час ендопротезування можуть заміщатися один, два або всі відділи колінного суглоба. Ендопротезування колінного суглоба – операція високої категорії складності. Її рекомендують пацієнтам у віці 50 років і старше. Особам більш молодого віку показання до заміщення колінного суглоба на штучний визначаються строго індивідуально.

Показанням до одновиросткового (унікондилярного) ендопротезування колінного суглоба є гонартроз 2-3 ст.  з переважним ураженням внутрішнього відділу колінного суглоба і варусною деформацією нижньої кінцівки або з переважним ураженням зовнішнього відділу колінного суглоба і вальгусною деформацією нижньої кінцівки.

Протипоказання: тотальне ураження суглобового хряща колінного суглоба, нестабільність зв'язкового апарату, активний інфекційний процес або вогнища прихованої інфекції; відсутність активного розгинання в колінному суглобі внаслідок неспроможності розгинального апарату або виражена дисфункція м'язів.

Однополюсне ендопротезування колінного суглоба

Показаннями до тотального ендопротезування колінного суглоба є виражені патологічні зміни в усіх його відділах (гонартроз 4 ст.) з супутнім вираженим больовим синдромом, кутовими деформаціями, згинальними і/або розгинальними контрактурами, що викликають стійке порушення статико-динамічної функції і не піддаються комплексній консервативній терапії, переважно у пацієнтів старше 50 років.

Тотальне ендопротезування колінного суглоба

Артродез колінного суглоба

Показанням до артродезування колінного суглоба на даний час вважають термінальну стадію гонартрозу, яка супроводжується нестабільністю зв'язкового апарату, вираженою варусною або вальгусною деформацією нижньої кінцівки, при високому ризику інфекційних ускладнень в разі імплантації ендопротеза. Іншим показанням до артродезу є стан колінного суглобу після видалення компонентів ендопротеза, як правило, для лікування глибокої хірургічної інфекції, коли ревізійне ендопротезування в силу незадовільного стану м'яких тканин, імунодефіциту або важкої супутньої патології пацієнта, пов'язане з прогнозовано високим ризиком рецидиву інфекції (Barton T.M. та ін.., 2008).

Артродезування дозволяє усунути больовий синдром і домогтися відновлення опороздатності кінцівки, але, як правило, при цьому виникає її вкорочення.

Що буде, якщо не лікувати гонартроз?

На жаль, відсутність адекватного і своєчасного лікування призводить до руйнування та деформації колінного суглоба, повного обмеження рухів та інвалідності.

З плином часу, окрім колінного суглоба, до патологічного процесу залучаються інші органи.

Так, лікування гонартрозу необхідне для адекватності навантаження та хребет, оскільки порушення біомеханіки рухів колінного суглоба збільшує навантаження на хребет до 75%. Тому серед наслідків патології можна виділити наступне:

• викривлення хребта;
• радикуліти;
• стеноз міжхребцевих каналів;
• міжхребцеві кили;
• остеохондроз;
• нестабільність хребців.

Як наслідок – головні болі, втома, порушення звичного способу життя, втрата працездатності та інвалідність. Патологічні процеси будуть наростати, залучаючи все нові системи та органи, і зупинити цей процес буде дуже складно.

Ще одним видом ускладнень хвороби вважається наявність хронічного запального процесу, який може спричинити ураження внутрішніх органів – серця, нирок, печінки, інших суглобів.

Коли слід звертатись до лікаря?

За наявності найменшого дискомфорту під час рухів та болю в колінному суглобі слід якомога скоріше звертатись до лікаря ортопеда-травматолога або хірурга.

Профілактика гонартрозу

Профілактичні заходи при гонартрозі мають велике значення в межах попередження розвитку захворювання. До таких заходів належать:

• підтримання маси тіла на адекватному рівні з урахуванням віку та способу життя;
• тренування м’язів нижніх кінцівок;
• виключення травмування суглобів;
• своєчасне виявлення та лікування запалень у суглобах;
• помірність фізичних навантажень;
• дотримання правил здорового способу життя – правильне харчування, активність згідно віку, дотримання режиму сну та відпочинку;
• зміцнення імунітету.

Тимочук Віктор Васильович, кандидат медичних наук, ортопед-травматолог вищої категорії, завідуючий приймальним відділенням ДУ «ІТО НАМН України»

Адреса:

вул. Бульварно – Кудрявська, 27, м. Київ - 1 поверх клінічного корпусу (праве крило) Приймальне відділення, 5 поверх (ліве крило)

E-mail:

tymoch78@gmail.com

+380952846031 моб.

Графік роботи:

Понеділок – П'ятниця з 9:00-17:30

Консультаційні дні:

Понеділок, Середа, П'ятниця з 9:00-15.30, в інші дні за попередньою домовленістю

Інші матеріали