Гонартроз - деформирующий артроз коленного сустава

Гонартроз возникает из-за дегенеративно-дистрофических процессов в суставном хряще. Хрящ истончается, расслаивается и трескается. Через какое-то время он может вообще исчезнуть, тогда обнажается кость.

Автор: Тимочук Виктор Васильевич, кандидат медицинских наук, ортопед-травматолог высшей категории, заведующий приемным отделением ГУ ИТО НАМН Украины

Данным обзором наш проект начинает серию материалов об одной из самых распространенных патологий в практике ортопеда-травматолога - артроз коленного сустава или гонартроз, причины, диагностика, консервативное и хирургическое лечение, реабилитация и профилактика.

Гонартроз или артроз коленного сустава – это дегенеративно-дистрофическое заболевание коленного хряща, которое заключается в прогрессирующем износе суставного хряща, что приводит к снижению его высоты и сопровождается нарушением стойкости/стабильности коленного сустава и выраженным болевым синдромом.

Термин «гонартроз» происходит от двух греческих слов – «гони» - колено и «артроз» - сустав. Гонартроз (М.17 согласно международной классификации болезней МКХ 10) является одним из десяти наиболее распространенных ортопедических заболеваний в мире. Согласно последним исследованиям, 15-16% человек в возрасте 50+ лет имеют признаки гонартроза. А среди популяции в возрасте 70+ эта доля возрастает до 36-40% (Stöve 2018).

Артроз в обычной жизни часто путают с артритом. Артрит – общий термин для заболеваний суставов, связанных с воспалением. Артрит – общий термин для заболеваний, связанных с инфекцией, либо ревматоидный артрит. Иногда гонартроз также может сопровождаться воспалением.

Коленный сустав является вращательно-блоковидным суставом. Условно, в нём можно выделить две составляющие – это сустав между дистальным (нижним) суставным концом бедренной кости и проксимальным (верхним) концом большеберцовой кости, а также так называемый пателлофеморальный сустав – сустав между передней поверхностью дистального конца бедренной кости и надколенником.

Внутренняя часть мыщелков бедра и большеберцовой кости (выступающие части кости, на которой находится суставная поверхность для сочленения с другой костью) покрыты гиалиновым хрящом. Кроме того, в суставе есть еще два внутрисуставных хрящевых образования – медиальный (внутренний) и латеральный (наружный) мениски. Сустав окружен суставной капсулой, в которой постоянно циркулирует синовиальная (суставная) жидкость, служащая и «смазкой» для трущихся поверхностей, и питательной жидкостью для суставного хряща. Вся эта структура стабилизируется внутренними и наружными связками коленного сустава (подробнее об анатомии коленного сустава можно прочитать в материале «Гемартроз»).

Гонартроз возникает из-за дегенеративно-дистрофических процессов в суставном хряще. Хрящ истончается, расслаивается и трескается. Через какое-то время он может вообще исчезнуть,  тогда обнажается кость. В этом случае, из-за постоянного травмирования кость уплотняется и разрастается, образуя остеофиты или «шипы», деформируется. Постепенно в патологический процесс вовлекаются связки и суставная капсула.

Условно можно разделить гонартроз на первичный и вторичный. Первичный артроз коленного сустава – заболевание с не совсем понятными причинами. Однако большая часть медицинского сообщества склоняется к мысли, что важны образ жизни и наследственность. Не у всех носителей гена проявляются симптомы гонартроза. Бытовые и пищевые привычки, включая отсутствие физических упражнений и ожирение, являются главными подозреваемыми в качестве триггера гонартроза.

Вторичный артроз колена легче диагностировать, так как происхождение его известно. Факторы риска развития вторичного гонартроза включают:

• Травмы колена: внутрисуставные переломы, разривы менисков, или связок, гемартрозы.
• Дисплазии (нарушения развития формирования коленного сустава) с изменениями анатомической оси нижней конечности – варусное или вальгусное колено.
• Системные воспалительные заболевания соединительной ткани – ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит и прочие.
• Физический труд высокой интенсивности, как у грузчиков, или специфические условия работы, как у плиточников.
• Чрезмерные физические нагрузки, связанные с профессиональным спортом – пауерлифтинг, тяжелая атлетика.
• Длительные периоды бездеятельности, как, например, часы сидячей работы.

Классификация гонартроза

Наиболее распространённой в наше время классификацией гонартроза является рентгенологическая классификация по Келлгрен-Лоуренсу (J.Kellgren, J. Lawrence, 1957), предложенная в 1957 году. В ней выделяют 4 стадии гонартроза.

• 0 стадия – отсутствие рентгенологических признаков;
• І стадия – сомнительная – незначительные остеофиты;
• ІІ стадия – минимальная – остеофиты выражены больше, появление краевых костных разрастаний суставных поверхностей;
• ІІІ стадия – средняя – снижение высоты суставной щели;
• ІV стадия – выраженная – значительное снижение высоты суставной щели до полного отсутствия.

Клиническая картина

Симптомы гонартроза

Артроз коленного сустава вызывается дефектом хрящевого покрова суставных концов костей. Хрящ действует как амортизатор и позволяет человеку плавно сгибать и разгибать колено. Итак, симптомами данного нарушения на начальных этапах являются:

• Боль в колене при подъеме по ступенькам и ходьбе по неровной местности.
• Повышенный дискомфорт при переносе тяжелых предметов.
• Эпизодическая боль, которая стихает.
• Боль за надколенником после длительных периодов сидения.
• Повышенная чувствительность при влажной и холодной погоде.
• Хруст, наличие посторонних шумов при движениях пораженного колена.

При дальнейшем развитии процесса появляются:

• Хромота.
• Ограниченность движений.
• Симптомы нестабильности коленного сустава.
• Изменения оси нижней конечности с отклонением её внутрь или наружу коленного сустава.
• Деформации самого сустава.

Следует отметить, что при клиническом осмотре гонартроз можно заподозрить только начиная со 2 стадии

Стандартом диагностики гонартроза является применение рентгеновских исследований коленных суставов, сонографии (УЗИ коленного сустава) и МРТ. В редких случаях, когда присутствуют локальные очаговые поражения хряща, причиняющие боль, можно использовать диагностически-лечебную артроскопию коленного сустава.

Рентгеновский снимок коленного сустава на сегодняшний день является одним из простых и легкодоступных методов исследования, с помощью которого можно с достаточной вероятностью поставить диагноз пациенту, наблюдать за развитием процесса в динамике и определять дальнейшую тактику лечения. Важно отметить, что правильным будет выполнение рентгеновских снимков в прямой проекции с нагрузкой (в положении пациента стоя) одновременно обоих коленных суставов на одной пленке, а «золотым стандартом» считается телерентгенография всей нижней конечности, которая даёт возможность провести количественную оценку степени деформации.

Правильная и качественная рентгенография позволяет провести дифференцированную диагностику гонартроза с опухолями и опухолеобразными заболеваниями.

МРТ коленного сустава позволяет выявить начальные дегенеративно-дистрофические изменения еще до появления рентгенологических признаков заболевания: это все изменения хряща, от отёка до уменьшения высоты, хондральные переломы, изменения подлежащей субхондральной костной ткани, свободные хондральные тела, изменения синовиальной оболочки и прочее.  Кроме того, с помощью МРТ можно оценить состояние скрещенных связок и менисков. При наличии специального программного обеспечения возможен точный расчет общей площади пораженного хряща и измененных участков субхондральной кости.

УЗ-исследования сустава при гонартрозе в настоящее время является дополнительным методом исследования, поскольку его диагностическая ценность ограничена за счет технических особенностей метода

В некоторых случаях, когда причину боли выяснить с помощью инструментальных методов исследования нельзя, ортопеды-травматологи прибегают к диагностически-лечебной артроскопии коленного сустава, что позволяет оценить состояние суставных структур колена непосредственно и оценить хрящ с помощью камеры

Дифференцированная диагностика гонартроза

Дифференцированная диагностика гонартроза – это, как правило, начальные стадии, когда клинико-рентгенологическое проявления заболевания выражены минимально. Её проводят с артритами различной этиологии, такими как ревматоидный артрит, кристаллические артриты и спондилоартропатии, реактивные артриты.

Лечение гонартроза

Как и в большинстве случаев дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов, лечение зависит от степени поражения (стадии заболевания) и может быть как консервативным, так и оперативным.

Консервативные методы применяются на начальных стадиях болезни. Успешность методов зависит от своевременности начала лечения – чем раньше, тем успешнее.

Консервативная терапия при 1-2 стадиях включает медикаментозное лечение, а также ЛФК,  физиотерапию и модификацию двигательного режима, нормализацию веса.

• модификация двигательного режима - избегание воздействия динамических и статических факторов, повышающих осевую нагрузку на коленный сустав (бег, длительная ходьба, прыжки, подъём тяжестей, пребывание в однообразной рабочей позе и т.п.);
• ношение обуви с хорошо амортизирующей подошвой;
• массаж, гимнастика и лечебная физкультура, направленные на укрепление мышц бедра и голени, которые участвуют в стабилизации и функционировании коленного сустава, улучшении кровообращения в тканях сустава;
• грязелечение, водолечение и другие виды санаторно-курортного лечения;
• физпроцедуры – электрофорез, магнитные и лазерные токи, диадинамические токи, УВЧ.

Важно соблюдать некоторые правила – разгрузить коленный сустав за счет трости, ортезов, биомеханического или кинезиологического тейпирования, провести подбор удобной обуви и ортопедических стелек, контроль веса, правильный режим дня, лечение системных заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ.

Если болезнь обнаружить на начальных стадиях и грамотно подобрать комплексное лечение, а главное выполнять все назначения врача и не заниматься самолечением – прогноз весьма благоприятный.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение при гонартрозе разделяют на общее – препараты, принимаемые перорально и местно, и внутрисуставную терапию

Препараты, принимаемые перорально и местно:

• Препараты симптоматического действия (SMOADs):
• Быстрые (НПВП, парацетамол, опиоидные анальгетики, глюкокортикостероидные препараты, местные противовоспалительные мази и гели).
• Медленные SYSADOA (хондритина сульфат, глюкозамин, неомыливающие соединения авокадо/сои, куркума, диацереин).
• Препараты патогенетического воздействия, либо структурно моделирующие хрящ (DMOADs).
• В последние годы новые регенеративные методы лечения остеоартроза привлекают большое внимание, поскольку они продемонстрировали возможность выйти за рамки временного снятия симптомов и потенциально могут способствовать восстановлению и регенерации хряща в суставе. Эти потенциальные DMOAD, которые исследуются в клинических испытаниях, нацелены на уникальные механизмы заболевания, чтобы попробовать достичь той же терапевтической цели: сохранения ил восстановления суставного хряща. Исследования проходят такие препараты как INVOSSA™, MIV-711-Medivir, SM04690-Samumed, Sprifermin-Merck KgA. Указанные препараты и биопрепараты находятся на различных стадиях клинических испытаний и еще не допущены к широкому клиническому применению.
• Антиоксидантная терапия.
• Препараты, улучшающие микроциркуляцию.
• Ингибиторы протеолитических ферментов.
• Метаболическая терапия.

Если же пациенту поставили диагноз гонартроз 3-4 стадии, при отсутствии противопоказаний применяют оперативное лечение. Медикаментозное, санаторно-курортное, физпроцедуры при 3-4 стадии заболевания применяются ситуационно.

Следует помнить! Сам по себе гонартроз не проходит. Скорость течения заболевания зависит от многих факторов: наследственная предрасположенность, нагрузка на суставы, травмы, системные заболевания, лишний вес, образ жизни – иногда от первых симптомов до 3-4 стадии проходит 10-20-30 лет или она никогда не наступает, а бывает быстрое течение – от первых симптомов до полного разрушения сустава проходит менее 10 лет.

Хирургическое лечение гонартроза

Артроскопия коленного сустава

Впервые на положительный клинический эффект лаважа, или промывания сустава, пораженного дегенеративно-дистрофическим процессом, указал Бирчер (1921) в работе, посвященной артроскопической диагностике деформирующего артроза коленного сустава. В 1934 г. Burman и проч. Описал лаваж-эффект. Он считал, что улучшение происходит вследствие промывания суставной полости и удаления дебриса (свободных фрагментов суставного хряща, фибрина, цитокинов и прочих медиаторов воспаления). Однако ряд крупных исследований показали, что простое промывание сустава не является эффективным при обширных гонартрозах (Bradley JD и проч.,2002; Vad VB и проч., 2003; Киркли А. и проч., 2008; Kalunian KC и проч., 2010). Еще одна гипотеза, основным постулатом которой является механическое препятствие, осложняющее движение суставных поверхностей, также не нашла подтверждения в ходе рандомизированных контролированных исследований (Moseley JB и проч., 2002; Herrlin S. и проч., 2007).

Туннелизация, или создание микропереломов, либо абразивная хондропластика при локальных полнослойных дефектах могут применяться только у пациентов с нормальной осью конечности и минимальными дегенеративными изменениями коленного сустава. Поэтому в настоящее время основной целью артроскопии коленного сустава с гонартрозом 2-3 ст.является диагностика состояния хряща и прочих внутрисуставных структур для планирования дальнейшего хирургического лечения

Корригирующая остеотомия бедра или голени при лечении гонартроза

Наиболее распространенными в настоящее время при гонартрозе 3 стадии являются так называемые клиновидные остеотомии (wedge osteotomy) бедра и голени для коррекции вальгусного или варусного колена.

При этом рассчитывается необходимый угол коррекции и на его значение создается клиновидное расщепление кости с дальнейшей фиксацией с помощью пластины

Корригирующая остеотомия голени

Схематическое изображение корригирующей остеотомии большеберцовой кости с фиксацией окончатой пластиной.

Корригирующая остеотомия бедра. Схематическое изображение корригирующей остеотомии бедренной кости с фиксацией окончатой пластиной.

Общими обязательными условиями применения корригирующих околосуставных остеотомий бедренной или большеберцовой костей являются фронтальная деформация не более 15-20 градусов, амплитуда движений в коленном суставе не менее 90 градусов, ограничение разгибания не более 10 градусов, удовлетворительное состояние гиалинового хряща и мениска в соседнем отделе сустава. Решающее значение здесь имеет артроскопия коленного сустава, которая предшествует  корригирующей остеотомии.

Противопоказаниями к проведению остеотомии является тотальное поражение суставного хряща, нестабильность коленного сустава, ожирение тяжелой степени, хроническая венозная или артериальная недостаточность, наличие костного дефекта медиального или латерального мыщелка бедренной или большеберцовой костей, возраст старше 65 лет.

Среди осложнений корригирующих остеотомий могут быть:  замедленная консолидация и формирование ложного сустава, низкое расположение надколенника, инфекция, нестабильность коленного сустава, гиперкоррекция оси конечности, компартмент-синдром, внутрисуставные переломы, повреждения подколенного сосудисто-нервного пучка, парез малоберцового нерва.

Эндопротезирование коленного сустава

В зависимости от степени распространения патологического процесса, во время эндопротезирования могут замещаться один, два или все отделы коленного сустава. Эндопротезирование коленного сустава – это операция высокого уровня сложности. Её рекомендуют пациентам в возрасте 50 лет и старше. Лицам более молодого возраста показания к замене коленного сустава на искусственный определяются строго индивидуально.

Показаниями к одномыщелкового (уникондилярного) эндопротезирования коленного сустава является гонартроз 2-3 степени с преимущественным поражением внутреннего отдела коленного сустава и варусной деформацией нижней конечности, либо с преимущественным поражением внешнего отдела коленного сустава и вальгусной деформацией нижней конечности.

Противопоказания: тотальное поражение суставного хряща коленного сустава, нестабильность связочного аппарата, активный инфекционный процесс либо очаги скрытой инфекции; отсутствие активного разгибания в коленному суставе вследствие поражения разгибательного аппарата или выраженная дисфункция мышц.

Однополюсное эндопротезырование коленного сустава

Показаниям к тотальному эндопротезированию коленного сустава являются выраженные изменения во всех его отделах (гонартроз 4 ст.) с сопутствующим выраженным болевым синдромом, угловыми деформациями, сгибательными и/или разгибательными контрактурами, вызывающими стойкое нарушение статико-динамической функции и не поддающиеся комплексной консервативной терапии, преимущественно у пациентов старше 50 лет.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава

Артродез коленного сустава

Показанием к артродезу коленного сустава в настоящее время считают терминальную стадию гонартроза, сопровождающуюся нестабильностью связочного аппарата, выраженной варусной или вальгусной деформацией нижней конечности, при высоком риске инфекционных осложнений в случае имплантации эндопротеза. Другими показаниями к артродезу является состояние коленного сустава после удаления компонентов эндопротеза, как правило, с целью лечения глубокой хирургической инфекции, когда ревизионное эндопротезирование, в силу неудовлетворительного состояния мягких тканей, иммунодефицита или тяжелой сопутствующей патологии пациента, связаны с прогнозировано высоким риском рецидива инфекции (Barton T.M. и проч., 2008).

Артродез позволяет устранить болевой синдром и добиться восстановления опороспособности конечности, но, как правило, при этом она укорачивается.

Что будет, если не лечить гонартроз?

К сожалению, отсутствие адекватного и своевременного лечения гонартроза приводит к разрушению и деформации коленного сустава, полной ограниченности движения и инвалидности.

Со временем кроме коленного сустава в патологический процесс вовлекаются и другие органы.

Так, лечение гонартроза необходимо для адекватности нагрузки на позвоночный столб, ведь нарушение биомеханики движения коленного сустава увеличивает нагрузку на позвоночник до 75%. Поэтому среди последствий этой патологии можно выделить следующие:

• искривления позвоночника;
• радикулиты;
• стеноз межпозвоночных каналов;
• межпозвоночные грыжи;
• остеохондроз;
• нестабильность позвонков.

Как следствие – головные боли, усталость, нарушение привычного образа жизни, потеря трудоспособности и инвалидность. Патологические процессы будут нарастать, охватывая всё новые системы и органы, и остановить этот процесс будет очень сложно.

Еще одним видом осложнения болезни считается наличие хронического воспалительного процесса, который может вызвать поражение внутренних органов – сердца, почек, печени, а также других суставов.

Когда следует обратиться к врачу?

При наличии малейшего дискомфорта при движении или болевых ощущениях в коленном суставе необходимо как можно быстрее обращаться к врачу ортопеду-травматологу или хирургу.

Профилактика гонартроза

Профилактические меры при гонартрозе имеют огромное значение в рамках предупреждения прогрессирования заболевания. К таким мероприятиям относятся:

• поддержание массы тела на адекватном уровне с учетом возраста и образа жизни;
• тренировка мышц нижних конечностей;
• исключение травмирования суставов;
• своевременность выявление и лечения воспалений в суставах;
• умеренность физических нагрузок;
• соблюдение правил здорового образа жизни – правильное питание, активность в соответствии с возрастом, соблюдение режима сна и отдыха;
• укрепление иммунитета.

Тимочук Виктор Васильевич, кандидат медицинских наук, ортопед-травматолог высшей категории, заведующий приемным отделением ГУ ИТО НАМН Украины

Адрес:

ул. Бульварно – Кудрявсакя, 27, г. Киев - 1 этаж клинического корпуса (правое крыло), 5 этаж (левое крыло)

E-mail:

tymoch78@gmail.com

+380952846031 моб.

График работы:

Понедельник – Пятница с 9:00-17:30

Дни консультаций:

Понедельник, Среда, Пятница с 9:00-15.30, в остальные дни по предварительной договоренности

Другие материалы