Hallux Rigidus - тугорухливість першого плюснефалангового суглоба великого пальця стопи, hallux limitus, деформуючий остеоартроз

Hallux Rigidus - це прогресуючий дегенеративний стан, який неможливо повернути у зворотному напрямку. Повне відновлення у складних випадках неможливе.

Опублікований: 26.06.2023

Hallux Rigidus - (тугорухливість першого плюснефалангового суглоба великого пальця стопи, hallux limitus, деформуючий остеоартроз)

Причини, симптоми, діагностика, лікування та реабілітація, профілактика та прогноз

Огляд матеріалів із відкритих джерел

Hallux rigidus друге за частотою захворювання першого плюснефалангового суглоба після Халлюкс вальгус (hallux valgus) про яке ми писали раніше в наших блогах

Hallux Rigidus - (тугорухливість першого плюснефалангового суглоба великого пальця стопи, hallux limitus, деформуючий остеоартроз) Причини, симптоми, діагностика, лікування та реабілітація, профілактика та прогноз

Ви можете цього не помічати, але великий палець ноги так чи інакше бере участь у всіх рухах людини, ходьба, біг, стрибки, спуск або підйом сходами. І навіть коли ми стоїмо на місці або нахиляємося, присідаємо або піднімаємо вантаж, великий палець ноги бере участь у стабілізації вертикального положення тіла. Тому, навіть найменші болючі відчуття в суглобах великого пальця (особливо першого плюснефалангового суглоба) викликають дискомфорт і вибивають із повсякденних справ та ускладнюють заняття спортом.

У далекому 1887 Девіс-Коллі вперше використовував термін Hallux limitus. З того часу були різні теорії про виникнення деформуючого остеоартрозу першого плюснефалангового суглоба. Nilsonne, в 1930 році вважав, що це захворювання є наслідком наявності занадто довгої першої плюсневої кістки, яка чинить тиск на суглобову поверхню основної фаланги. Викликано це нездатністю основи проксимальної фаланги проводити адекватне тильне згинання щодо першої плюсневої кістки. При рентгенологічному обстеженні пацієнтів було виявлено тильне зміщення головки 1 плюсневой кістки, наслідком чого є порушення біомеханіки руху в суглобі. Така особливість першої плюсневої кістки була названа metatarsus primus elevatus (піднята перша плюснева кістка). Kessel і Bonney також виявили, що у невеликому відсотку випадків розсікаючий остеохондрит головки першої плюсневої кістки веде до формування дегенеративних змін у суглобі з подальшим обмеженням тильного згинання.

Root із співавт. описав hallux rigidus як поліетиологічне захворювання, що включає гіпермобільність, відносно довгу першу плюсневу кістку, metatarsus primus elevatus, остеоартрит, травму, розсікаючий остеохондрит, подагру та ревматоїдний артрит. Нервово-м'язові розлади викликають гіпермобільність або гіперактивність переднього великогомілкового м'яза або слабкість малогомілкового м'яза, що може призводити до hallux rigidus, викликаючи нестабільність першого променя.

Нерідко для позначення цього патологічного стану використовується термін "ригідний" або "тугорухливий" плюснефаланговий суглоб (hallux rigidus або hallux limitus - в англомовній літературі).

Позначення Hallux відноситься до великого пальця, а Rigidus вказує на те, що палець напружений або тугорухомий, що призводить до зменшення об'єму рухів у суглобі великого пальця. Легша стадія цього стану іноді згадується як обмеження великого пальця стопи, оскільки рухливість суглоба обмежена.

Кілька слів про анатомію та патофізіологію Hallux Rigidus.

Докладно анатомію стопи ми неодноразово розбирали в блогах раніше, наприклад, в огляді Халлюкс вальгус (hallux valgus), тому відразу перейдемо до самої проблеми Hallux Rigidus

У першому плюсне-фаланговому суглобі, також як і в більшості інших рухомих суглобів, кінці кісток, що утворюють його, покриті гладким гіаліновим хрящем. При значному зношуванні, травмі, метаболічному ураженні на хрящі виникають дефекти різного ступеня вираженості. Через порушення ковзання в суглобі, зменшення ступеня його конгруентності, надлишок навантаження переходить на навколишні м'які тканини, їх запалення та подальше відкладення в них кальцію призводить до формування кісткових шипів, що перешкоджають рухам у суглобі та роблять нормальну ходьбу неможливою. У самому гіаліновому хрящі немає нервових закінчень, з цього погляду хрящ «не болить», тому больовий синдром свідчить про крайню вираженість дегенеративного процесу, оскільки означає, що в патологічний процес залучена кістка.

Симптоми та діагностика Hallux rigidus

Клінічна картина складається з больового синдрому, що значно посилюється при ходьбі, зменшення амплітуди рухів у суглобі, особливо тильного згинання (розгинання) – тугорухливість. Часто, крім перерахованих симптомів, у пацієнтів є виражені остеофіти по тильній поверхні головки плюсневої кістки, які не тільки обмежують рухи в суглобі та викликають імпіджмент капсули, але й є самостійним джерелом больової симптоматики внаслідок пошкодження м'яких тканин у місці патології.

Перший плюснефаланговий суглоб найчастіше зі всіх суглобів стопи уражається остеоартрозом. Він є вкрай важливим для ходьби, так як його поверхня, звернена в підошовний бік, є однією з областей стопи, що найбільш навантажуються, а сам великий палець - основною силою що формує підошовний поштовх. З цієї причини тугорухливість першого плюсне-фалангового суглоба призводить до вираженого болю під час ходьби та порушення біомеханіки ходи.

Найчастіше Hallux Rigidus осіб віком 30-60 років, але зустрічаються випадки Hallux Rigidus у молодих людей віком до 30 років і навіть у підлітків. Причини виникнення цієї патології не до кінця зрозумілі, здебільшого не вдається встановити якусь конкретну причину. У тих випадках, коли причина ясна, найчастіше формування тугорухливості пов'язане з одноразовою травмою або частими мікротравмами (наприклад у спортсменів), або ненормальної анатомії стопи, що призводить до надмірного навантаження передніх відділів стопи. У багатьох випадках прояв Hallux Rigidus пов'язують з іншими патологіями стопи та гомілковостопного суглоба, коли порушується біомеханіка руху, що у свою чергу може призводити до перевантаження переднього відділу стопи. Також це захворювання може проявитися при різних видах плоскостопості.

Симптоми Hallux Rigidus:

Біль в області першого плюснефалангового суглоба, особливо під час поштовху миском під час ходьби.
Набряк в області першого плюснефалангового суглоба.
«Шишка» по тильній поверхні першого плюснефалангового суглоба.
Обмеження амплітуди рухів великого пальця стопи.

Діагностика Hallux Rigidus

Збір анамнезу - фактори, які могли спровокувати розвиток хвороби, коли і за яких обставин вперше з'явився біль, характер та тривалість больового синдрому, його зв'язок із зовнішніми умовами.

Візуальний огляд - під час огляду на ранніх стадіях суглоб зовні не змінено або зміни незначні. Пізніше визначається видима деформація, кісткові розростання на тилі та зовнішній поверхні, потовщення шкіри, ознаки запалення. Рухи обмежені. На пізніх стадіях навіть за незначних пасивних рухах виникає різкий біль.

У більшості випадків цього достатньо, щоб поставити попередній діагноз Hallux Rigidus

Для інструментальної діагностики та підтвердження діагнозу зазвичай буває достатньо рентгенографії у прямій, бічній та косій проекціях, яка дозволяє виявити остеофіти (особливо по тильній поверхні суглоба), звуження суглобової щілини, субхондральний склероз та кісти. У деяких випадках при залученні м'яких тканин (сухожилля) та сумніву у постановці діагнозу може знадобитися КТ або МРТ.

Диференціальний діагноз слід проводити з деформацією та больовим синдромом при підозрі на вальгусну деформацію 1 пальця, подагру, псевдоподагру.

Класифікація Hallux Rigidus.

Як і будь-якої іншої патології суглобів існують класифікації. Одна з них створена на підставі ступеня виразності симптомів та рентгенологічної картини. Coughlin MJ. та Shurnas розробили класифікацію Hallux Rigidus, що включає п'ять стадій.

Стадія	Тильне згинання (дорсофлексія)	Рентгенологічна картина	Клінічна картина
0	40-60⁰ та/або на 10-20% менше в порівнянні зі здоровою кінцівкою	Норма	Відсутня або незначний больовий синдром, Незначна тугорухливість
1	30-40⁰ та/або на 20-50% менше в порівнянні зі здоровою кінцівкою	Тильні остеофіти, мінімальне звуження суглобової щілини, періартикулярний склероз, сплощення головки плюсневої кістки.	Незначний або періодичний больовий синдром, обмеження рухів у суглобі, посилення больового синдрому при крайньому тильному чи підошовному згинанні
2	10-30⁰ та/або на 50-75% менше в порівнянні зі здоровою кінцівкою	Тильні, латеральні та можливо медіальні остеофіти (сплощення головки плюсневої кістки) розмірами < 1/4 суглобової щілини плюснефалангового суглоба з ураженої сторони (у боковій проекції), помірне звуження суглобової щілини, склероз, сесамоподібні кістки не залучені	Помірний больовий синдром, ригідність при крайньому тильному чи підошовному згинанні
3	< 10⁰ та/або на 75-100% менше порівняно зі здоровою кінцівкою. Помітне зменшення підошовного згинання (зазвичай <10⁰)	Те ж, що й при другій стадії, але суттєве звуження суглобової щілини, з можливими періартикулярними кістами, розмірами > 1/4 суглобової щілини плюснефалангового суглоба з ураженої сторони (у бічній проекції), сесамоподібні кістки залучені	Виражений постійний больовий синдром, значна ригідність. Пасивні рухи в серединному діапазоні рухів незначно болючі
4	Те саме, що і за третьої стадії	Те саме, що і за третьої стадії	Те саме, що і при третій стадії, але різко виражений больовий синдром при пасивних рухах із серединним діапазоном рухів

1. Перша стадія 2. Друга стадія 3. Третя стадія

Консервативне та оперативне лікування Hallux Rigidus

Лікування Hallux Rigidus зводиться до корекції патологічних змін методами, вибір яких залежить від стадії процесу.

Консервативне лікування показано при 0 та 1 стадіях захворювання та зводиться до використання спеціального взуття та/або індивідуальних ортопедичних устілок, зниження навантаження та ваги тіла, нестероїдних протизапальних засобів, судинних препаратів. Найбільш поширеним видом устілок є жорстка устілка з підтримкою і фіксацією великого пальця, такі як устілка Мортона.

Консервативне лікування ригідного першого пальця спрямоване на зменшення патології. З його допомогою пацієнт, за потреби хірургічного втручання, готується до операції.

Крім устілок, зменшення навантаження та усунення болю застосовують:

тракція (розтягнення) капсули суглоба - мануальне усунення конфлікту між суглобовими поверхнями: вибір правильної осі руху в суглобі;
ЛФК та суглобовий масаж – спрямовані на відновлення тонусу м'язів стопи;
PRP-терапія - введення плазми, збагаченої тромбоцитами;
внутрішньосуглобове введення препаратів гіалуронової кислоти;
фізіотерапевтичне лікування. ТЕКАР терапія, ударно-хвильова терапія;
індивідуальні ортопедичні устілки та взуття;
індивідуальні ортези;
кінезіологічне та біомеханічне тейпування

Подібний комплексний підхід навіть при вираженій симптоматиці дає хороший результат і допоможе досягти позитивних результатів у тому числі у післяопераційний період реабілітації.

Майстерня з виготовлення індивідуальних ортопедичних устілок м. Київ

Майстерня по виготовленню індивідуальних ортопедичних устілок

Адреса:: м. Київ, вул. Бульварно-Кудрявська, 27, 3-й поверх головного корпусу ДУ "Інститут травматології та ортопедії НАМН України" (праве крило)
Контакти:: +38 (067) 587-45-74; Viber

Графік роботи:: Понеділок - П'ятниця з 8:30 до 16:00; Субота, Неділя - вихідний
Майстер з виготовлення індивідуальних ортопедичних устілок: Юрій Олександрович Литвиненко

Оперативне лікування Hallux Rigidus.

Всі оперативні методи, які застосовуються при ригідному великому пальці, можна розділити на дві групи – що передбачають збереження суглоба з відновленням його функції та передбачають видалення суглобових поверхонь зі створенням нерухомого зчленування або заміною ендопротезом. Найчастіше виробляються такі втручання:

Видалення остеофітів (хейлектомія). Суглобозберігаючий спосіб корекції, суть якого полягає у висіченні кісткових розростань для відновлення рухливості зчленування. Рекомендований на 1 та 2 стадіях.
Остеотомія. Операції Кесселя-Бонні та Уотермана – варіанти клиноподібної остеотомії I плюсневої кістки, які дозволяють збільшити обсяг рухів шляхом зміни конфігурації суглоба. Доповнюються видаленням кісткових розростань. Метод ефективний на 1-2 стадії.
Артропластика. Суть операції полягає у частковому видаленні основної фаланги великого пальця. Методику застосовують на 3-4 стадіях у хворих похилого віку. У післяопераційному періоді здійснюють витяг для створення рубцевого з'єднання та збереження функціонально вигідного положення пальця.
Артродез. «Золотий стандарт» лікування ригідного великого пальця у пацієнтів старшої вікової групи на 3 та 4 стадіях захворювання. Суглобові поверхні кісток видаляють, кістки з'єднують між собою. Після зрощення суглоб зникає, утворюється нерухоме з'єднання. Спосіб забезпечує усунення больового синдрому та полегшення ходьби.
Ендопротезування. Суглобові поверхні замінюють металевими, металокерамічними або пластиковими імплантатами. Віддалені результати втручання поки що вивчені недостатньо, тому метод використовують обмежено у осіб середнього та похилого віку з помірним чи незначним рівнем фізичної активності.

При 1-2 стадіях можливе використання хейлектомії. Оптимальним кандидатом є пацієнт якого турбує лише біль по тильній поверхні суглоба, особливо при носінні не дуже вільного взуття. Операція не показана, якщо болі є при низькоамплітудних рухах у суглобі.

При цій операції видаляється до 25-30% тильної поверхні першої плеснової кістки разом з остеофітом, також видаляється остеофіт на підставі основної фаланги при його вираженості.

Метою операції є досягнення 60-70° тильного згинання інтраопераційно.

Хейлектомія при лікуванні ригідного першого пальця стопи

Якщо пацієнт планує і далі займатися спортом, пов'язаним з необхідністю поштовху миском (будь-які види спорту, пов'язані з бігом або стрибками) може використовуватися тильна клиноподібна остеотомія основної фаланги першого пальця, або операція Моберга (Moberg procedure).

Тильна клиноподібна остеотомія основної фаланги першого пальця або операція Моберга при Hallux Rigidus (ліворуч). Коригувальна вкорочуюча остеотомія, виконана черезшкірним методом (праворуч)

У пацієнтів похилого віку з вираженою патологією (3-4 стадія) з низькими функціональними запитами може бути використана резекційна артропластика або операція Келлера. Операція протипоказана у разі ригідної гіперекстензії першого пальця стопи, оскільки сама собою призводить до підвищеного ризику даної патології. Крім цього, призводить до значного ослаблення поштовху стопи і може призводити до метатарзалгії за рахунок навантаження головок інших плюсневих кісток.

Резекційна артропластика або операція Келлера при лікуванні ригідного першого пальця стопи

Арстропластика першого плюсне-фалангового суглоба, що все ще вважається експериментальною, поступово набирає великої популярності. В даний час хірурги відходять від силіконових імплантатів, оскільки це у високому відсотку випадків призводить до несприятливих довгострокових результатів. На даний момент перспективнішими бачаться керамічні та металеві імплантати, однак і їх застосування пов'язане з високим ризиком асептичного розхитування протезу – асептична нестабільність – через постійне та велике навантаження на протез. Однак прогрес не стоїть на місці і незабаром слід очікувати появи нових протезів з більш досконалим дизайном та біомеханікою, які дозволять уникнути цього ускладнення та, головне, дозволять зберегти обсяг рухів при запущених стадіях Hallux Rigidus.

Деякі представники сучасних імплантатів, що використовуються для артропластики (ендопротезування) першого плюснефалангового суглоба при Hallux Rigidus

На сьогодні ширше застосовується резекційна артропластика з інтерпозицією суглобової капсули або короткого розгинача великого пальця в порожнину суглоба.

Артродез першого плюсне-фалангового суглоба є одночасно і крайнім заходом і найпоширенішою операцією при Hallux Rigidus. Це пояснюється тим, що, по-перше, більшість пацієнтів звертається за спеціалізованою допомогою з вкрай занедбаними випадками, по-друге, артродез ефективно прибирає больову симптоматику в 70-100% випадків. Крайнім заходом артродез є з тієї причини, що після нього повернення до активних занять спортом неможливе, через зміну біомеханіки ходьби/бігу.

Результати використання найбільш поширених технік артродезу першого плюсне-фалангового суглоба при лікуванні ригідного першого пальця стопи

Для операції найчастіше використовується тильна компресуюча пластина, після видалення суглобових поверхонь основна фаланга першого пальця повинна фіксуватися в найбільш біомеханічно вигідному положенні: 10-15 вальгусу і 15 тильного згинання. При надмірному згинанні у пацієнта виникатимуть болі в ділянці кінчика пальця, в ділянці міжфалангових суглобів. При недостатньому тильному згинанні на великий палець буде доводиться надмірний тиск. При надмірній вальгусній девіації швидко прогресуватиме артроз міжфалангових суглобів. Однак незважаючи на обмеження фізичної активності, з усіх вищенаведених методів хірургічного лікування Hallux Rigidus, артродез є найбільш надійним способом позбутися болю та уникнути ускладнень.

При цьому захворюванні не можна сподіватися виключно на операцію і чекати від неї швидкого результату. Сенс проблеми полягає у захворюванні саме суглоба, а при органозберігаючій операції він залишається поза зоною інтересу лікаря, оскільки оперативна робота проводиться на білясуглобових тканинах.

Реабілітація після оперативного лікування Hallux Rigidus

Протягом 14-20 днів пацієнт носить післяопераційний черевик VALGO, спеціально розроблений в Італії для операцій на передньому відділі стопи.

На 14-20-й день пацієнту знімається післяопераційна пов'язка та шви, після чого починається найважливіший етап лікування – реабілітація. З цією метою:

призначається курс фізіотерапії та лікувальної фізкультури
продовжується введення плазми (PRP-терапія) та препаратів гіалуронової кислоти для полегшення ковзання всередині суглоба
кінезіологічне або біомеханічне тейпування допоможе стабілізувати суглоб та зменшити навантаження на тканини
обов'язкове носіння індивідуальних ортопедичних устілок або взуття для правильного розподілу навантаження на пошкоджені частини стопи

Всі заходи реабілітації спрямовані на відновлення опороспроможності кінцівки, амплітуди рухів в ураженому суглобі та у всій стопі, відновлення правильної біомеханіки рухів у всій нижній кінцівці. Залежно від методу оперативного лікування тривалість реабілітації може бути від кількох місяців до півроку та більше. Повернення до тренувань та активних занять спортом має здійснюватися лише з дозволу ортопеда-травматолога та під контролем досвідченого тренера.

Профілактика Hallux Rigidus

Профілактичні заходи включають попередження травм та ранній початок лікування захворювання суглоба, що може стати причиною раннього артрозу. Рекомендується нормалізувати масу тіла, використовувати зручне взуття, уникати перевантажень стопи, за наявності сімейної схильності – обов'язково застосовувати індивідуальні ортопедичні устілки як при занятті спортом, так і в побуті.

Прогноз Hallux Rigidus

Чи можна Hallux Rigidus повернути у зворотному напрямку?

Hallux Rigidus - це прогресуючий дегенеративний стан, який неможливо повернути у зворотному напрямку. Повне відновлення у складних випадках неможливе. Можна використовувати консервативні методи на ранніх стадіях, щоб уповільнити прогрес захворювання, а оперативні втручання забезпечують зникнення болів у стопі та збереження працездатності. На жаль, продовжити заняття активними видами спорту з великими навантаженнями найчастіше стає неможливим завданням.

У будь-якому випадку, як і за будь-якої патології суглоба, не займайтеся самолікуванням і при перших же симптомах негайно зверніться до ортопеда-травматолога за консультацією. Пам'ятайте, що артроз дуже підступне захворювання і на перших стадіях може практично ніяк не проявляти себе. Але саме на ранніх стадіях є можливість уповільнити або зупинити його розвиток консервативними методами і обійтися без складної і часто непередбачуваної операції.