Hallux Rigidus - тугоподвижность первого плюснефалангового сустава большого пальца стопы, hallux limitus, деформирующий остеоартроз

Hallux Rigidus - это прогрессирующее дегенеративное состояние, которое невозможно обратить вспять. Полное восстановление в сложных случаях невозможно.

Hallux Rigidus (тугоподвижность первого плюснефалангового сустава большого пальца стопы, hallux limitus, деформирующий остеоартроз)

Причины, симптомы, диагностика, лечение и реабилитация, профилактика и прогноз

Обзор материалов из открытых источников

Hallux rigidus второе по частоте заболевание первого плюснефалангового сустава после Халлюкс вальгус (hallux valgus) о котором мы писали ранее в наших обзорах.

Вы можете этого не замечать, но большой палец ноги так или иначе участвует во всех движениях человека, будь то ходьба, бег, прыжки, спуск или подъем по лестнице. И даже, когда мы стоим на месте или наклоняемся, приседаем или поднимаем груз, большой палец ноги участвует в стабилизации вертикального положения тела. Поэтому, даже малейшие болевые ощущения в суставах большого пальца (особенно первого плюснефалангового сустава) вызывают дискомфорт и выбивают из повседневных дел и затрудняют занятия спортом.

В далёком 1887 году Дэвис-Колли впервые использовал термин Hallux limitus. С тех пор возникали различные теории о возникновении деформирующего остеоартроза первого плюснефалангового сустава. Nilsonne, в 1930 году посчитал, что это заболевания является следствием наличия слишком длинной первой плюсневой кости, которая оказывает давление на основание основной фаланги. Вызвано оно неспособностью основания проксимальной фаланги производить адекватное тыльное сгибание относительно первой плюсневой кости. При рентгенологическом обследовании пациентов было выявлено так же тыльное смещение головки 1 плюсневой кости, следствием чего является нарушение биомеханики движения в суставе. Такая особенность первой плюсневой кости была названа metatarsus primus elevatus (приподнятая первая плюсневая кость). Kessel и Bonney также обнаружили, что в небольшом проценте случаев рассекающий остеохондрит головки первой плюсневой кости ведет к формированию дегенеративных изменений в суставе с последующим ограничением тыльного сгибания.

Root с соавт. описал hallux rigidus как полиэтиологическое заболевание, включающее гипермобильность, относительно длинную первую плюсневую кость, metatarsus primus elevatus, остеоартрит, травму, рассекающий остеохондрит, подагру и ревматоидный артрит. Нервно-мышечные расстройства вызывают гипермобильность или гиперактивность передней большеберцовой мышцы или слабость малоберцовой мышцы, что может приводить к hallux rigidus, вызывая нестабильность первого луча.

Нередко для обозначения данного патологического состояния используется термин «ригидный» или «тугоподвижный» плюснефаланговый сустав (hallux rigidus или hallux limitus – в англоязычной литературе).

Обозначение Hallux относится к большому пальцу, а Rigidus указывает на то, что палец напряжен или тугоподвижен, что приводит к уменьшению объема движений в суставе большого пальца. Более легкая стадия этого состояния иногда упоминается как ограничение большого пальца стопы, поскольку подвижность сустава ограничена.

Несколько слов об анатомии и патофизиологии Hallux Rigidus.

Подробно анатомию стопы мы неоднократно разбирали в блогах ранее, например в обзоре Халлюкс вальгус (hallux valgus), поэтому сразу перейдем к самой проблеме Hallux Rigidus

В первом плюсне-фаланговом суставе, также как и в большинстве других подвижных суставов, концы образующих его костей покрыты гладким гиалиновым хрящом. При значительном износе, травме, метаболическом поражении на хряще возникают дефекты различной степени выраженности. Из-за нарушения скольжения в суставе, уменьшения степени его конгруэнтности, избыток нагрузки переходит на окружающие сустав мягкие ткани, их воспаление и последующее отложение в них кальция приводит к формированию костных шипов, препятствующих движениям в суставе и делающих нормальную ходьбу невозможной. В самом гиалиновом хряще нет нервных окончаний, с этой точки зрения хрящ «не болит», поэтому болевой синдром свидетельствует о крайней выраженности дегенеративного процесса, так как означает, что в патологический процесс вовлечена подлежащая кость.

Симптомы и диагностика Hallux rigidus

Клиническая картина складывается из болевого синдрома, значительно усиливающегося при ходьбе, уменьшения амплитуды движений в суставе, особенно тыльного сгибания (разгибания) - тугоподвижность. Часто, помимо перечисленных симптомов, у пациентов имеются выраженные остеофиты по тыльной поверхности головки плюсневой кости, которые не только ограничивают движения в суставе и вызывают импиджмент капсулы, но и являются самостоятельным источником болевой симптоматики в результате повреждения мягких тканей в месте патологии.

Первый плюснефаланговый сустав наиболее часто из всех суставов стопы поражается остеоартрозом. Он является крайне важным для ходьбы, так как его поверхность, обращённая в подошвенную сторону, является одной из самых нагружаемых областей стопы, а сам большой палец - основной силой формирующей подошвенный толчок. По этой причине тугоподвижность первого плюсне-фалангового сустава приводит к выраженной боли при ходьбе и нарушению походки.

Наиболее часто Hallux Rigidus поражает лиц в возрасте 30-60 лет, но встречаются случаи Hallux Rigidus у молодых людей и даже подростков. Причины возникновения данной патологии не до конца ясны, в большинстве случаев не удаётся установить какую-то конкретную причину. В тех случаях, когда причина ясна, наиболее часто формирование тугоподвижности связано с одноразовой травмой или частыми микротравмами (например у спортсменов), или ненормальной анатомии стопы, которая приводит к избыточной перегрузке передних отделов стопы. Во многих случаях проявление Hallux Rigidus связывают с другими патологиями стопы и голеностопного сустава, когда нарушается биомеханика движения, что в свою очередь может приводить к перегрузке переднего отдела стопы. Также данное заболевание может проявиться при различных видах плоскостопия.

Симптомы Hallux Rigidus:

• Боль в области первого плюснефалангового сустава, особенно во время толчка мыском при ходьбе.
• Отёк в области первого плюснефалангового сустава.
• «Шишка» по тыльной поверхности первого плюснефалангового сустава.
• Ограничение амплитуды движений большого пальца стопы.

Диагностика Hallux Rigidus

Сбор анамнеза - факторы, которые могли спровоцировать развитие болезни, когда и при каких обстоятельствах впервые появились боли, характер и продолжительность болевого синдрома, его связь с внешними условиями.

Визуальный осмотр - при осмотре на ранних стадиях сустав внешне не изменен или изменен незначительно. Позже определяется видимая деформация, костные разрастания на тыле и наружной поверхности, утолщение кожи, признаки воспаления. Движения ограничены. На поздних стадиях даже при незначительных пассивных движениях возникает болезненность.

В большинстве случаев этого достаточно, чтобы поставить предварительный диагноз Hallux Rigidus

Для инструментальной диагностики и подтверждения диагноза обычно бывает достаточно рентгенографии в прямой, боковой и косой проекциях, которая позволяет выявить остеофиты (особенно по тыльной поверхности сустава), сужение суставной щели, субхондральный склероз и кисты. В некоторых случаях при вовлечении мягких тканей (сухожилий) и сомнении в постановке диагноза может понадобиться КТ или МРТ.

Дифференциальный диагноз следует проводить с деформацией и болевым синдромом при вальгусной деформации 1 пальца, подагрой, псевдоподагрой.

Классификация Hallux Rigidus.

Как и в любой другой патологии суставов существуют классификации. Одна из них создана на основании степени выраженности симптомов и рентгенологической картины. Coughlin M.J. и Shurnas разработали классификацию Hallux Rigidus включающую пять стадий.

1. Первая стадия 2. Вторая стадия 3. Третья стадия

Консервативное и оперативное лечение Hallux Rigidus

Лечение Hallux Rigidus сводится к коррекции патологических изменений методами, выбор которых зависит от запущенности процесса.

Консервативное лечение показано при 0 и 1 стадиях заболевания и сводится к использованию специальной обуви и/или индивидуальных ортопедических стелек, снижению нагрузки и веса тела, нестероидным противовоспалительным средствам, сосудистым препаратам. Наиболее распространённым видом используемых стелек являются жёсткая стелька с поддержкой и фиксацией большого пальца такие как стелька Мортона.

Консервативное лечение ригидного первого пальца направлено на уменьшение выраженности патологии. С его помощью пациент, при необходимости хирургического вмешательства, подготавливается к операции.

Кроме стелек, уменьшения нагрузки и купирования боли применяют:

• тракция (растяжение) капсулы сустава - мануальное устранение конфликта между суставными поверхностями: выбор правильной оси движения в суставе;
• ЛФК и суставной массаж – направлены на восстановление тонуса мышц стопы;
• PRP-терапия - введение плазмы, обогащенной тромбоцитами;
• внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты;
• физиотерапевтическое лечение. ТЭКАР терапия, ударно-волновая терапия;
• индивидуальные ортопедические стельки и обувь;
• индивидуальные ортезы;
• кинезиологическое и биомеханическое тейпирование

Подобный комплексный подход даже при выраженной симптоматике дает хороший результат и поможет добиться положительных результатов в том числе и в послеоперационный период реабилитации.

Мастерская по изготовлению индивидуальных ортопедических стелек г. Киев

Адрес:

г. Киев, ул. Бульварно-Кудрявская, 27, 3-й этаж главного корпуса ГУ "Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины" (правое крыло)

Контакты:

+38 (067) 587-45-74

Viber

График работы:

Понедельник - Пятница з 8:30 до 16:00

Суббота, Воскресенье - выходной

Мастер по изготовлению индивидуальных ортопедических стелек

Юрий Александрович Литвиненко

---

Оперативное лечение Hallux Rigidus.

Все оперативные методы, применяемые при ригидном большом пальце, можно разделить на две группы – предусматривающие сохранение сустава с восстановлением его функции и предполагающие удаление суставных поверхностей с созданием неподвижного сочленения или заменой эндопротезом. Чаще всего производятся следующие вмешательства:

• Удаление остеофитов (хейлэктомия). Суставосохраняющий способ коррекции, суть которого заключается в иссечении костных разрастаний для восстановления подвижности сочленения. Рекомендован на 1 и 2 стадиях.
• Остеотомия. Операции Кесселя-Бонни и Уотермана – варианты клиновидной остеотомии I плюсневой кости, которые позволяют увеличить объем движений путем изменения конфигурации сустава. Дополняются удалением костных разрастаний. Метод эффективен на 1-2 стадиях.
• Артропластика. Суть операции заключается в частичном удалении основной фаланги большого пальца. Методику применяют на 3-4 стадиях у пожилых больных. В послеоперационном периоде осуществляют вытяжение для создания рубцового соединения при сохранении функционально выгодного положения пальца.
• Артродез. «Золотой стандарт» лечения ригидного большого пальца у пациентов старшей возрастной группы на 3 и 4 стадиях заболевания. Суставные поверхности костей иссекают, кости соединяют между собой. После сращения сустав исчезает, образуется неподвижное соединение. Способ обеспечивает устранение болевого синдрома и облегчение ходьбы.
• Эндопротезирование. Суставные поверхности замещают металлическими, металлокерамическими или пластиковыми имплантатами. Отдаленные результаты вмешательства пока изучены недостаточно, поэтому метод используют ограниченно у лиц среднего и пожилого возраста с умеренным или незначительным уровнем физической активности.

При 1-2 стадиях возможно использование хейлэктомии. Оптимальным кандидатом является пациент которого беспокоит только боль по тыльной поверхности сустава, в особенности при ношении не очень свободной обуви. Операция не показана если боли есть при низкоамплитудных движениях в суставе.

При этой операции удаляется до 25-30% тыльной поверхности первой плюсневой кости вместе с остеофитом, также удаляется остеофит на основании основной фаланги при его выраженности.

Целью операции является достижение 60-70° тыльного сгибания интраоперационно.

Хейлэктомия при лечении ригидного первого пальца стопы

 

В случае если пациент планирует и дальше заниматься спортом, связанным с необходимостью толчка мыском (любые виды спорта, связанные с бегом или прыжками) может использоваться тыльная клиновидная остеотомия основной фаланги первого пальца, или операция Моберга (Moberg procedure).

Тыльная клиновидная остеотомия основной фаланги первого пальца, или операция Моберга при Hallux Rigidus (слева). Корригирующая укорачивающая остеотомия, выполненная чрезкожным методом (справа)

 

У пожилых пациентов с выраженной патологией (3-4 стадия) с низкими функциональными запросами может быть использована резекционная артропластика или операция Келлера. Операция противопоказана в случае ригидной гиперэкстензии первого пальца стопы, так как сама по себе приводит к повышенному риску данной патологии. Помимо этого, приводит к значительному ослаблению толчка стопы и может приводить к метатарзалгии за счёт перегрузки головок остальных плюсневых костей.

Резекционная артропластика или операция Келлера при лечении ригидного первого пальца стопы

 

Всё ещё считающаяся экспериментальной, артропластика первого плюсне-фалангового сустава постепенно набирает большую популярность. В настоящее время хирурги отходят от силиконовых имплантатов, так как это в высоком проценте случаев приводит к неблагоприятным долгосрочным результатам. На данный момент более перспективными видятся керамические и металлические имплантаты, однако и их применение связано с высоким риском асептического расшатывания протеза – асептическая нестабильность – из-за постоянной и большой нагрузки на протез. Однако прогресс не стоит на месте и в скором времени следует ожидать появления новых протезов с более совершенным дизайном и биомеханикой, которые позволят избежать этого осложнения и, главное, позволят сохранить объём движений при запущенных стадиях Hallux Rigidus.

Некоторые представители современных имплантатов, используемых для артропластики (эндопротезирования) первого плюсне-фалангового сустава при Hallux Rigidus

 

В настоящее время более широко применяется резекционная артропластика с интерпозицией суставной капсулы или короткого разгибателя большого пальца в полость сустава.

Артродез первого плюсне-фалангового сустава является одновременно и самой крайней мерой и самой распространённой операцией при Hallux Rigidus. Это объясняется тем, что, во-первых, большинство пациентов обращается за специализированной помощью с крайне запущенными случаями, во вторых, артродез эффективно убирает болевую симптоматику в 70-100% случаев. Крайней мерой артродез является по той причине, что после него возвращение к активным занятиям спортом невозможно, по причине изменения биомеханики ходьбы\бега.

Результаты использования наиболее распространённых техник артродеза первого плюсне-фалангового сустава при лечении ригидного первого пальца стопы

 

Для операции чаще всего используется тыльная компрессирующая пластина, после удаления суставных поверхностей основная фаланга первого пальца должна фиксироваться в наиболее биомеханически выгодном положении: 10-15° вальгуса и 15° тыльного сгибания. При избыточном сгибании у пациента будут возникать боли в области кончика пальца, в области межфаланговых суставов. При недостаточном тыльном сгибании на большой палец будет приходится избыточное давление. При избыточной вальгусной девиации быстро будет прогрессировать артроз межфаланговых суставов. Однако невзирая на ограничение физической активности, из всех вышеприведённых методов хирургического лечения Hallux Rigidus, артродез является наиболее надёжным способом избавиться от боли и избежать осложнений.

При данном заболевании нельзя надеяться исключительно на операцию и ждать от неё быстрого результата. Смысл проблемы заключается в заболевании именно сустава, а при органосохраняющей операции он остаётся вне зоны интереса врача, так как оперативная работа проводится на околосуставных тканях.

Реабилитация после оперативного лечения Hallux Rigidus

В течение 14-20 дней пациент носит послеоперационный ботинок VALGO, специально разработанный в Италии для операций на переднем отделе стопы.

На 14-20-й день пациенту снимается послеоперационная повязка и швы, после чего начинается самый важный этап лечения – реабилитация. С этой целью:

• назначается курс физиотерапии и лечебной физкультуры;
• продолжается введение плазмы (PRP-терапия) и препаратов гиалуроновой кислоты для облегчения скольжения внутри сустава
• кинезиологическое или биомеханическое тейпирование поможет стабилизировать сустав и уменьшить нагрузку на ткани
• обязательное ношение индивидуальных ортопедических стелек или обуви для правильного распределения нагрузки на поврежденные части стопы

Все мероприятия реабилитации направлены на восстановление опороспособности конечности, амплитуды движений в пораженном суставе и во всей стопе, восстановление правильной биомеханики движений во всей нижней конечности. В зависимости от метода оперативного лечения продолжительность реабилитации может быть от нескольких месяцев до полугода и более. Возвращение к тренировкам и активным занятиям спортом должно осуществляться только с разрешения ортопеда-травматолога и под контролем опытного тренера.

Профилактика Hallux Rigidus

Профилактические меры включают предупреждение травм и раннее начало лечения заболевания сустава, которое может стать причиной раннего артроза. Рекомендуется нормализовать массу тела, использовать удобную обувь, избегать перегрузок стопы, при наличии семейной предрасположенности – обязательно применять индивидуальные ортопедические стельки как при занятии спортом, так и в быту.

Прогноз Hallux Rigidus

Можно ли обратить Hallux Rigidus вспять?

Hallux Rigidus - это прогрессирующее дегенеративное состояние, которое невозможно обратить вспять. Полное восстановление в сложных случаях невозможно. Можно использовать консервативные методы на ранних стадиях, чтобы замедлить прогрессирование заболевания, а оперативные вмешательства обеспечивают исчезновение болей в стопе и сохранение трудоспособности. К сожалению, продолжить занятия активными видами спорта с большими нагрузками зачастую становится невозможной задачей.

В любом случае, как и при любой патологии сустава, не занимайтесь самолечением и при первых же симптомах немедленно обратитесь к ортопеду-травматологу за консультацией. Помните, что артроз очень коварное заболевание и на первых стадиях может практически никак себя не проявлять. Но, именно на ранних стадиях есть возможность замедлить или остановить его развитие консервативными методами и обойтись без сложной и, зачастую, непредсказуемой операции.

Специалисты и клиники, которые помогут в диагностике лечении Hallux Rigidus (тугоподвижность первого плюснефалангового сустава большого пальца стопы)

Омельченко Тарас Николаевич

Врач ортопед-травматолог, доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца

Другие материалы