Халлюкс вальгус (hallux valgus) вальгусна деформація

Захворювання стопи халлюкс вальгус (hallux valgus) або вальгусна деформація, в народі «кісточка, шишка» першого пальця стопи

На продовження запланованої серії матеріалів про найрозповсюдженіші травми та захворювання стопи, до Вашої уваги пропонується стаття, присвячена проблемі халлюкс вальгус (hallux valgus)

Автор: д.м.н., ортопед травматолог вищої категорії Долгополов О.В. ДУ "Інститут травматології та ортопедії НАМН України"

Відхилення великого пальця стопи назовні (вальгусна деформація, hallux valgus) – це досить часта ортопедична проблема. Воно зустрічається у 20-25% дорослих, та навіть у дітей (вроджена патологія). Посідає перше місце серед захворювань стопи по частості звернень до лікувальних установ жінок, досягає 82%.  

Це захворювання (як і плоскостопість, про яку ми писали раніше) – це не просто косметичний та естетичний недолік. Вальгусна деформація першого пальця стопи супроводжується болями, заважає нормально носити взуття, а в запущених випадках призводить до появи «натоптишів», артрозу та бурситу плесно-фалангового суглоба першого пальця, розвитку молоткоподібної деформації 2-5 пальців, часткової втрати працездатності та неможливості вести активне життя. У запущених випадках і при супутніх захворюваннях (цукровий діабет, атеросклероз) може навіть призвести до втрати стопи.

"Не існує чарівних мазей, пігулок чи пристосувань для домашнього вжитку (на зразок спеціальної фіксуючої шини на «кісточку»), здатних вилікувати їх одним махом. Усі відомі на сьогодні способи їх лікування, доведені практичною медициною, достатньо складні, вимагають витрат грошей та часу, іноді навіть болючі, вони вимагають обов'язкового спостереження ортопеда-травматолога." (с)

Причини. Діагностика. Консервативне та хірургічне лікування, профілактика та реабілітація.

Причини

Основною причиною розвитку hallux valgus вважається системна, генетично обумовлена недостатність з’єднувальної тканини. Важливу роль відіграють довжина та форма кісток стопи. У ряді випадків стопа деформується навіть при правильно сформованому зв’язковому апараті, наприклад через невідповідність анатомії переднього відділу стопи нормальним біомеханічним параметрам. До появи деформації можуть призвести збої ендокринної системи, що спричиняють структурні зміни з’єднувальної тканини. Решта факторів – вагітність, надлишкова вага, поздовжня (комбінована) плоскостопість, травми стопи та гомілки, носіння вузького незручного взуття та взуття на високих підборах – лише сприяють початку або посиленню деформації. У більшості випадків діагноз можна легко встановити при первинному огляді стопи лікарем спеціалістом – ортопедом-травматологом або хірургом.

Діагностика та лікування

Характерні симптоми hallux valgus – це наявність кістково-хрящових екзофітів («шишок» або «підшкірних кісточок») в області першого плесно-фалангового суглоба, збільшення поперечного розміру стопи, відхилення великого пальця назовні (проявляються та поступово посилюються з часом, в процесі розвитку захворювання).

Першим проявом зазвичай стає відчуття дискомфорту у звичному взутті. Неочікувано незручними стають певні моделі туфель, тісним взуття, здавалося б, потрібного розміру.

З’являються біль, скутість та оніміння в області носка при ходінні, проте спочатку вони минають самі, варто лише зняти взуття та відпочити.

Також можуть набрякати ступні, непокоїти судоми в литкових м’язах ночами, крім того, починає оформлюватись характерна опуклість в основі великого пальця на одній або обох ногах.

Кінчик великого пальця поступово відхиляється в сторону мізинця. Коли кут зміщення перевищує 20 градусів, випинання кісточки стає відчутним, і на цьому місці регулярно виникають мозолі. Біль при ходінні стає інтенсивним.

Подальше зміщення кісток стопи ускладнює пересування, провокує виснажливий біль, зводить нанівець будь-які спроби придбати красиве взуття.

В особливо складних випадках плесно-фаланговий суглоб відхиляється більш ніж на 50 градусів. У цьому випадку болі непокоять навіть при повному покої. Страждають також інші суглоби ніг та хребет.

• 1-й ступінь – зміщення пальця ноги менш ніж на 20 градусів від вісі метатарзальної кістки. Ознаки дискомфорту відсутні.
• 2-й ступінь – зміщення суглоба від 20 до 30 градусів. Біль незначний та непостійний.
• 3-й ступінь – зміщення більш ніж на 30 градусів. Регулярні болі у великому пальці ноги, які заважають виконувати звичні рухи у повному обсязі. Неможливі ні довгі прогулянки, ні високі підбори.

Як правило, на початкових стадіях захворювання непокоїть лише косметичний недолік та неможливість підібрати красиве та зручне взуття. На цьому етапі саме естетичні страждання змушують багатьох жінок звертатись по допомогу до лікаря ортопеда-травматолога. Однак, якщо нічого не робити, до деформації пізніше приєднаються біль при носінні взуття, складності її підбору. На стопах з’являться ділянки омозолілості та болючі натоптиші, які порушать біомеханіку ходи, і в патологічні зміни будуть втягнуті інші частини тіла (колінний та кульшовий суглоби, поперековий відділ хребта). Зміни захоплять також зв’язки та м’язи стопи та гомілки.

Вальгусне відхилення великого пальця стопи виявляється при візуальному огляді та не потребує спеціальних методів дослідження. Додаткова діагностика може знадобитись для уточнення положення та розмірів кісток, стану кісткової тканини та суглобів, ступеня деформації. Рентгенівське дослідження стоп під навантаженням  допомагає обрати оптимальний варіант для кожного випадку спосіб корекції.

При перших ознаках захворювання нерідко призначають спеціальні ортопедичні пристосування (міжпальцеві прокладки, устілки, супінатори, відвідні шини тощо), масаж, фізіотерапію. Вони дають позитивний ефект, але тільки на самому початку захворювання. При значній деформації ці методики здатні лише на короткий час та в незначній мірі зменшити біль та втомлюваність ніг. Основну проблему, зміщення кісток відносно одна одної, можна усунути лише шляхом хірургічного лікування.

Хірургічне лікування

Хірургічне втручання проводиться у разі вираженого вальгусного зміщення великого пальця стопи, порушення ходи, сильного болю при ходінні, формування хронічного бурситу (запалення суглобової сумки) в області суглоба.

За останні сто років запропоновано більш ніж 400 видів операційних методик та їх модифікації, а також більш ніж 100 видів остеотомій. Найчастіше сучасні хірургічні втручання передбачають різні види остеотомій першої плеснової кітки та проксимальної фаланги великого пальця з застосуванням теноміопластики.

Дізнатись детальніше про найрозповсюдженіші методи хірургічного лікування.

Показання:

• біль;
• запалення;
• враження кісткової тканини;
• неможливість носити взуття.

Протипоказання:

• діабетична стопа;
• облітеруючий атеросклероз;
• інфекції, що супроводжуються нагноєнням;
• захворювання системи кровотворення.

Сучасні методики корекції передбачають скріплення фрагментів кісток спеціально сконструйованими титановими гвинтами, рідше – пластинами. Ці конструкції зазвичай не потребують подальшого видалення. Саме використання подібних матеріалів дозволяє обійтись без гіпсу та милиць у післяопераційний період. У переважній більшості випадків, пацієнти, користуючись спеціальним післяопераційним взуттям, можуть ходити самостійно протягом усього періоду реабілітації.

1. При першому ступені деформації, у більшості випадків достатньо буває відновлення капсульно-зв’язкового балансу (операція Мак-Брайда). Суть операції полягає у транспозиції (перенесенні місця прикріплення) сухожилка м’яза, який відводить перший палець стопи. Це дозволяє усунути відхилення першого пальця та сформувати поперечне склепіння стопи.

Метод хірургічного видалення «шишки» з голівки першої плеснової кістки (операція Шеде-Брандеса).

2. Другий ступінь деформації вимагає втручання на кістках. Як правило, буває достатньо шевронної остеотомії першої плеснової кістки у поєднанні з операцією Мак-Брайта. В основі шевронної остеотомії лежить V-подібне розсічення голівки першої плеснової кістки, усунення її приведення та фіксація самокомпресуючим гвинтом.

3. При третьому ступені деформації потрібні складніші остеотомії першої плеснової кістки (SCARF, проксимальна остеотомія). На перших етапах вона подібна до шевронної, проте передбачає Z-подібне розсікання кістки, усунення її приведення та фіксацію самокомпресуючими гвинтами.

4. Якщо усунути усі дефекти неможливо, або при повторних рецидивах виконують артродез плесно-клиноподібного суглоба. Артродезування – це повне знерухомлення суглоба шляхом з’єднання кісток, що його утворюють. Операцію роблять особам з поперечно-розпластаною деформацією та hallux valgus з гіпермобільністю першого плесно-клиноподібного суглоба.

Артродез – це найбільш травматична операції, яка передбачає повне видалення плесно-клиноподібного суглоба. Її виконують лише у крайніх випадках, коли решта методів виявились неефективними.

Важливим фактором успіху комплексного лікування є наявність у команді клініки спеціаліста-подіатра, який виготовляє індивідуальні ортопедичні устілки безпосередньо по стопах пацієнта після контрольного огляду хірургом (через 6 тижнів після операції). 

Проблема хірургічного лікування hallux valgus на даний час лишається актуальною. Існують деякі невирішені питання соціального та медичного спрямування, зокрема: значний відсоток пацієнтів, незадоволених результатом втручання; недосконалість класифікацій; невідповідність оцінки результату лікування пацієнтом та лікарем. Існує можливість скористатись Manchester Grading Scale для визначення ступеня тяжкості деформації, що дає змогу коректно обійти методологічну недосконалість класифікацій, заснованих на розрахунку скіалогічних показників. Зроблено висновок про необхідність проведення порівняльних досліджень щодо ефективності методик хірургічного лікування. (с) (Сучасний стан проблеми хірургічного лікування hallux valgus (Огляд) Лябах А.П., Руденко Р.И.)

…Незважаючи на постійне удосконалення та збільшення кількості варіантів операцій, доля незадовільних результатів лікування hallux valgus залишається незмінно високою, до  15-20 % випадків, а за даними деяких авторів і значно вище. (с) (Помилки та ускладнення в хірургічному лікуванні Hallux Valgus. Прозоровський Д.В., Бузницький Р.И., Романенко К.К.)

Реабілітація

Після хірургічної операції потрібно залишатись у стаціонарі від 7 до 14 днів.

• З першого дня можна розробляти ногу, обережно рухаючи пальцями.
• З третього дня можна ходити (потрошку).
• Потрібно носити ортези.
• Прооперовану ногу не можна мочити, заборонено знімати і мочити пов’язку.
• Ходити без ортезу можна через 1,5 місяці.
• Набряклість в обласні литки (нижніх відділів) зберігається до 3 місяців.

Період відновлення триває, в середньому, близько 6 тижнів. За цей час зростаються кістки стопи, спадає післяопераційний набряк м’яких тканин. Протягом 3-5 тижнів після хірургічного втручання пацієнти повинні самостійно розробляти рухи в оперованих суглобах. Після спадання набряку необхідно починати постійне носіння ортопедичних устілок. Повернутись до роботи та звичної побутової активності можна через 6-8 тижнів, до занять спортом – через 3-6 місяців після операції.

При грамотно проведеній операції, правильному веденні післяопераційного періоду та суворому дотриманні пацієнтом призначень та рекомендацій лікаря ускладнення дуже мало вірогідні, а імовірність рецидиву майже нульова.

Профілактика  

Носіння зручного взуття та ортопедичних устілок, дотримання режиму праці та відпочинку за наявності шкідливих професійних факторів, здорове харчування (в тому числі достатнє вживання вітамінів та мікроелементів), боротьба з зайвою вагою та фізична активність дозволять мінімізувати імовірність виникнення деформації стопи.

Також важливо регулярно проходити медогляд, щоб не пропустити плоскостопість, а якщо її виявлено – невідкладно приступати до лікування, займатись лікувальною гімнастикою та виконувати решту рекомендацій ортопеда.

Підсумовуючи сказане вище, можна впевнено стверджувати, що халлюкс вальгус (hallux valgus) – це комплексне захворювання стопи, яке потребує професійної консультації, правильного підходу та лікування у ортопеда-травматолога. Вдаючись до самолікування, користуючись сумнівними рецептами та рекомендаціями «спеціалістів» з інтернету, Ви не лише не позбавитесь від проблеми, а ризикуєте на довгий час втратити здатність працювати та вести активний спосіб життя.

Інші матеріали