Халлюкс вальгус (hallux valgus)

Заболевание стопы халлюкс вальгус (hallux valgus) или вальгусная деформация, в народе «косточка, шишка» большого пальца стопы

В продолжение запланированной серии материалов по самым распространенным травмам и заболеваниям стопы Вашему вниманию представлена статья, посвященная проблеме халлюкс вальгус (hallux valgus)

Автор: д.м.н., ортопед травматолог высшей категории Долгополов А.В. ГУ "Институт травматологии и ортопедии"

Отклонение большого пальца стопы кнаружи (вальгусная деформация, hallux valgus) – довольно частая ортопедическая проблема. Оно встречается у 20-25% взрослых, и даже у детей (врожденная патология). Занимает первое место среди заболеваний стопы по частоте обращений в лечебные учреждения женщин, достигает 82 % встречаемости.

Данное заболевание (как и плоскостопие, о котором мы писали ранее) – это не просто косметический и эстетический дефект. Вальгусная деформация первого пальца стопы сопровождается болями, мешает нормальному ношению обуви, а в запущенных случаях приводит к появлению натоптышей, артрозу и бурситу плюснефалангового сустава первого пальца, развитию молоткообразной деформации 2-5 пальцев, частичной потере трудоспособности и невозможности вести активный образ жизни. В запущенных случаях и при сопутствующих заболеваниях (сахарный диабет, атеросклероз) может даже привести к потере стопы.

"Не существует волшебных мазей, таблеток или приспособлений для домашнего использования (вроде специальной фиксирующей шины на «косточку»), способных вылечить их одним махом. Все известные на сегодняшний день способы их лечения, доказанные практической медициной, достаточно сложные, затратные по времени и финансам, порой даже болезненные, они требуют обязательного наблюдения у ортопеда-травматолога" (с)

Причины. Диагностика. Консервативное и хирургическое лечение, профилактика и реабилитация.

Причины

Основной причиной развития hallux valgus считается системная, генетически обусловленная недостаточность соединительной ткани. Важную роль играют длина и форма костей стопы. В ряде случаев стопа деформируется даже при правильно сформированном связочном аппарате, например, из-за несоответствия анатомии переднего отдела стопы нормальным биомеханическим параметрам. В появлении деформации могут быть виноваты сбои эндокринной системы, вызывающие структурные изменения в соединительной ткани. Прочие факторы - беременность, избыточный вес, продольное (комбинированное) плоскостопие, травмы стопы и голени, ношение узкой неудобной обуви и обуви на высоких каблуках - лишь способствуют началу или усилению деформации. В большинстве случаев, диагноз можно легко поставить при первичном осмотре стопы врачом специалистом — ортопедом-травматологом или хирургом.

Диагностика и лечение

Характерные симптомы hallux valgus – это наличие костно-хрящевых экзофитов («шишек» или «подкожных косточек») в области первого плюснефалангового сустава, увеличение поперечного размера стопы, отклонение большого пальца наружу (проявляются и постепенно усиливаются со временем, в процессе прогрессирования заболевания).

Первым проявлением обычно становится ощущение дискомфорта в привычной обуви. Вдруг неудобными становятся определенные модели туфель и тесной обувь, казалось бы, подходящего размера.

Появляются боль, скованность и онемение в области носка при ходьбе, однако поначалу они проходят сами, стоит снять обувь и отдохнуть.

Также могут отекать стопы, беспокоить судороги в икроножных мышцах по ночам, кроме того, начинает оформляться характерная выпуклость у основания большого пальца на одной или обеих ногах.

Кончик большого пальца постепенно отклоняется в сторону мизинца. Когда угол смещения превышает 20 градусов, выпирание косточки становится ощутимым, и на этом месте регулярно возникают мозоли. Боль при ходьбе становится интенсивной.

Дальнейшее смещение костей стопы затрудняет передвижение, провоцирует мучительные боли и сводит на «нет» любые попытки приобрести красивую обувь.

В особенно тяжелых случаях плюснефаланговый сустав выворачивается более чем на 50 градусов. В этом случае боли беспокоят даже при полном покое. Страдают также другие суставы ног и позвоночник.

• 1-я степень - смещение пальца ноги менее 20 градусов от оси метатарзальной кости. Признаков дискомфорта нет.
• 2-я степень - смещение сустава от 20 до 30 градусов. Боль незначительная и  непостоянная.
• 3-я степень - смещение более 30 градусов. Регулярные боли в большом пальце ноги, которые мешают выполнять привычные движения в полном объеме. Невозможны ни длительные прогулки, ни высокие каблуки.

Как правило, на начальных стадиях заболевания больных беспокоит только косметический дефект и невозможность подобрать красивую и удобную обувь. На этом этапе именно эстетические страдания заставляют многих женщин обращаться за помощью к врачу травматологу-ортопеду. Однако если ничего не предпринимать, к деформации позже присоединятся боль при ношении обуви, трудности с ее подбором. На стопах появятся зоны омозолелости и болезненные натоптыши, которые нарушат биомеханику походки, и в патологические изменения будут вовлечены другие части тела (коленный и тазобедренный суставы, поясничный отдел позвоночника). Изменения затронут также связки и мышцы стопы и голени.

Вальгусное отклонение большого пальца стопы выявляется при визуальном осмотре и не требует специальных методов исследования. Дополнительная диагностика может понадобиться для уточнения положения и размеров костей, состояния костной ткани и суставов, степени деформации. Рентгенологическое исследование стоп под нагрузкой помогает выбрать оптимальный для каждого случая способ коррекции.

При начальных признаках заболевания нередко назначают специальные ортопедические приспособления (межпальцевые прокладки, стельки, супинаторы, отводящие шины и др.), массаж, физиотерапия. Они дают положительный эффект, но только в самом начале заболевания. При сильной деформации эти методики способны лишь кратковременно и незначительно уменьшить боли и утомляемость ног. Основную проблему, смещение костей относительно друг друга и нарушение биомеханики связок, можно устранить лишь путем хирургического лечения.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство проводится в случае выраженного вальгусного смещения большого пальца стопы, нарушения походки, сильных болей при ходьбе, формировании хронического бурсита (воспаления суставной сумки) в области сустава.

За последние сто лет предложено более 400 видов операционных методик и их модификаций, а также более 100 видов остеотомий. Чаще всего современные хирургические вмешательства подразумевают различные виды остеотомий первой плюсневой кости и проксимальной фаланги первого пальца с применением теномиопластики.

Узнать подробнее о самых распространенных методах хирургического лечения.

Показания:

• боль;
• воспаление;
• поражение костной ткани;
• невозможность носить обувь

Противопоказания:

• диабетическая стопа;
• облитерирующий атеросклероз;
• инфекции, сопровождаемые нагноением;
• заболевания системы кроветворения.

Современные методики коррекции предполагают скрепление фрагментов костей специально сконструированными титановыми винтами, реже – пластинами. Эти конструкции обычно не требуют удаления в дальнейшем. Именно применение подобных материалов позволяет обойтись без гипса и костылей в послеоперационном периоде. В подавляющем числе случаев пациенты, используя специальную послеоперационную обувь, могут ходить самостоятельно на протяжении всего периода реабилитации.

1. При первой степени деформации в большинстве случаев бывает достаточно восстановление капсульно-связочного баланса (операция Мак-Брайда). Суть операции заключается в транспозиции (перенесении места прикрепления) сухожилия мышцы отводящей первый палец стопы. Это позволяет устранить отклонение первого пальца и сформировать поперечный свод стопы.

Метод хирургического удаления «шишки» с головки первой плюсневой кости (операция Шеде-Брандеса).

2. Вторая степень деформации требует вмешательства на костях. Как правило бывает достаточно шевронной остеотомии первой плюсневой кости в сочетании с операцией Мак-Брайта. В основе шевронной остеотомии лежит V-образное рассечение головки первой плюсневой кости, устранение ее приведения и фиксация самокомпрессирующим винтом.

3. При третьей степени деформации требуются более сложные остеотомии первой плюсневой кости (SCARF, проксимальная остеотомия). На первых этапах она аналогична шевронной, но предполагает Z-образное рассечение первой плюсневой кости, устранение ее приведения и фиксацию двумя самокомпрессирующими винтами.

4. Если устранить все дефекты невозможно, или при повторных рецидивах выполняют артродез плюсне-клиновидного сустава. Артродезирование – это полное обездвиживание сустава путем соединения формирующих его костей. Операцию делают лицам с поперечно-распластанной деформацией и hallux valgus с гипермобильностью первого плюсне-клиновидного сустава.

Артродез – это наиболее травматичная операция, подразумевающая полное удаление плюсне-клиновидного сустава. Её делают только в крайнем случае, когда другие методы оказываются неэффективными.

Важным фактором успеха комплексного лечения является наличие в команде клиники специалиста-подиатра, который изготавливает индивидуальные ортопедические стельки непосредственно по стопам пациента после контрольного осмотра хирургом (через 6 недель после операции).

Проблема хирургического лечения hallux valgus в настоящее время остается актуальной. Существуют некоторые нерешенные вопросы социальной и медицинской направленности, в частности: значительный процент пациентов, неудовлетворенных результатом вмешательства; несовершенство классификаций; несоответствие оценки результата лечения пациентом и врачом. Существует возможность использования Manchester Grading Scale для определения степени тяжести деформации, что позволяет корректно обойти методологическое несовершенство классификаций, основанных на расчете скиалогических показателей. Сделан вывод о необходимости проведения сравнительных исследований относительно эффективности методик хирургического лечения. (с) (Современное состояние проблемы хирургического лечения hallux valgus (Обзор) Лябах А.П., Руденко Р.И.)

…Несмотря на постоянное совершенствование и увеличение количества вариантов операций, доля неудовлетворительных результатов лечения hallux valgus остается неизменно высокой, до 15-20 % случаев, а по данным некоторых авторов и существенно выше. (с) (Ошибки и осложнения в хирургическом лечении Hallux Valgus. Прозоровский Д.В., Бузницкий Р.И., Романенко К.К.)

Реабилитация

После хирургической операции нужно оставаться в стационаре от 7 до 14 дней.

• С первого дня можно разрабатывать ногу, аккуратно шевеля пальцами.
• С третьего дня можно ходить (немного).
• Нужно носить ортезы.
• Прооперированную ногу нельзя мочить, запрещено снимать и мочить повязку.
• Ходить без ортеза можно через 1,5 месяца.
• Отечность в области голеностопа (нижних отделов) сохраняется до 3 месяцев.

Период восстановления занимает в среднем около 6 недель. За это время срастаются кости стопы, спадает послеоперационный отек мягких тканей. В течение 3-5 недель после хирургического вмешательства пациенты должны самостоятельно разрабатывать движения в оперированных суставах. После спадания отека необходимо начать постоянное ношение ортопедических стелек. Вернуться к работе и привычной бытовой активности можно через 6-8 недель, к занятиям спортом – через 3-6 месяцев после операции.

При грамотно проведенной операции, правильном ведении послеоперационного периода и строгом соблюдении пациентом назначений и рекомендаций врача осложнения крайне маловероятны, а вероятность рецидива стремится к нулю.

Профилактика

Ношение удобной обуви и ортопедических стелек, соблюдение режима труда и отдыха при наличии вредных профессиональных факторов, здоровое питание (в том числе достаточное употребление витаминов и микроэлементов), борьба с лишним весом и физическая активность позволяют минимизировать вероятность возникновения деформации стопы.

Также важно регулярно проходить медосмотр, чтобы не пропустить плоскостопие, а если оно выявлено – немедленно приступать к лечению, заниматься лечебной гимнастикой и выполнять другие рекомендации ортопеда.

Резюмируя сказанное выше, можно с уверенностью утверждать, что халлюкс вальгус (hallux valgus) – это комплексное заболевание стопы, нуждающееся в профессиональной консультации, правильном подходе и лечении у ортопеда-травматолога. Занимаясь самолечением, используя сомнительные рецепты и рекомендации «специалистов» из интернета, Вы не только не избавитесь от проблемы, но и рискуете на длительное время потерять способность работать и вести активный образ жизни.

Другие материалы