Хвороба Кінбека – остеонекроз півмісяцевої кістки, асептичний некроз півмісяцевої кістки зап'ястя, аваскулярний некроз, остеохондропатія півмісяцевої кістки

Основний симптом захворювання - сильний біль в області зап'ястя. Незначні навантаження (особливо осьові), згинання та розгинання викликають підвищення інтенсивності болю. З плином патології формується стійка набряклість, обмежується рухливість променево-зап'ясткового суглоба - контрактура...

Опублікований: 13.06.2023

Хвороба Кінбека – остеонекроз півмісяцевої кістки, асептичний некроз півмісяцевої кістки зап'ястя, аваскулярний некроз, остеохондропатія півмісяцевої кістки

Причини, симптоми та діагностика, консервативне та оперативне лікування, реабілітація, профілактика та прогноз.

Огляд матеріалів з відкритих джерел

Хвороба Кінбека (m. Kienbock) - остеонекроз півмісяцевої кістки, асептичний некроз півмісяцевої кістки зап'ястя, аваскулярний некроз, остеохондропатія півмісяцевої кістки. Перші згадки про захворювання датовані 1843, коли J. L. Peste описав аваскулярний асептичний некроз півмісяцевої кістки зап'ястя. Проте докладну рентгенологічну картину було дано лише у 1910 році Kienböck R. (з того часу захворювання називається на честь відомого радіолога).

Хвороба Кінбека – остеонекроз півмісяцевої кістки, асептичний некроз півмісяцевої кістки зап'ястя, аваскулярний некроз, остеохондропатія півмісяцевої кістки

Півмісяцева кістка - одна з восьми кісток зап'ястя. Зап'ястя, carpus, представляє сукупність 8 коротких губчастих кісток - ossa carpi, розташованих у два ряди, кожен із 4 кісточок. Проксимальний, або перший, ряд зап'ястя, найближчий до передпліччя, утворений, якщо рахувати від великого пальця, наступними кістками: човноподібною (os scaphoideum), півмісяцевою (os lunatum), тригранною (os triquetrum), горохоподібною (os pisiforme). Перші три кісточки, з'єднуючись, утворюють еліптичну, опуклу у бік передпліччя суглобову поверхню, що служить для зчленування з дистальним кінцем променевої кістки.

Докладно анатомію кисті ми розбирали в попередніх блогах:

Тому зупинятися на анатомії ми не будемо і одразу почнемо розбір проблеми.

Причини виникнення остеонекрозу півмісяцевої кістки

До кінця причини виникнення патології не вивчені. Причиною розвитку захворювання може бути як одноразова травма, і постійна травматизація (так звана мікротравматизація), що супроводжується порушенням кровопостачання кісток зап'ястя. Так само, причиною розвитку може стати переохолодження та перевантаження кисті та зап'ястя. Але в деяких випадках встановити причину виникнення даної патології не вдається. Ще однією причиною виникнення патології вважають системне застосування у лікуванні інших захворювань гормональних препаратів.

За статистикою хвороба Кінбека частіше зустрічається у людей, чия фізична активність пов'язана з навантаженням на область променево-зап'ясткового суглоба.

Півмісяцева кістка займає центральне місце в зап'ясті, розташовуючись між головчастою кісткою зап'ястя та променевою кісткою, і тому більше інших кісток травмується при фізичному навантаженні та травмах. Захворювання розвивається поступово і зустрічається найчастіше у рубальників, столярів, слюсарів, кранівників, осіб, які працюють з вібруючими пристроями (відбійні молотки, перфоратори тощо), може виникати і у працівників інших спеціальностей.

Найчастіше уражається провідна рука (у правшів - права, у шульги - ліва). Ще одна причина розвитку хвороби Кінбека - вроджена коротка ліктьова кістка. У такому разі тиск на півмісяцеву кістку зростає і може розвинутись остеонекроз - хвороба Кінбека.

Ліворуч - нормальна довжина променевої (1) і ліктьової (2) кісток, праворуч - вроджена коротка ліктьова кістка

Хвороба Кінбека проходить у своєму розвитку 4 стадії, характерні для асептичного некрозу кістки. Ці стадії є умовними, тому що дегенеративне переродження та руйнування кістки – це динамічний, безперервний процес. В основі поділу лежить рентгенологічна картина.

I стадія. На рентгенограмі немає відхилень. Ознаки, які свідчать про розвиток патологічного процесу, виявляються лише на МРТ.
II стадія. На знімку видно затемнені осередки з порушеннями структурного малюнка. Кістка помірно деформована. На знімку визначається склерозування кісткових тканин із збереженням допустимої норми висоти півмісяцевої кістки. Формуються імпресійні переломи (кісткові уламки вдавлюються в губчасту тканину кістки).
Стадія IIIA. Деформація півмісяцевої кістки, спровокована значним її стисканням, прогресує, що призводить до розширення суглобової щілини. У патологічний процес залучається субхондральна платівка, хрящ. При цьому решта зони зап'ястя зберігається в нормальному стані.
Стадія IIIB. Прогресування захворювання призводить до залучення в патологічні процеси оточуючих зап'ясткових кісток, через що вони набувають аномального положення. Півмісяцева кістка розділяється на кілька вертикальних фрагментів.
Стадія IV. На знімках явно помітні ознаки деформуючого артрозу та дегенерації променево-зап'ясткового суглоба..

Тривалість кожної стадії хвороби Кінбека є індивідуальною для всіх пацієнтів. На це впливають як внутрішні, так і зовнішні чинники. Стадія патології одна із головних критеріїв вибору тактики лікування.

Рентгенограма при хворобі Кінбека

Симптоми та діагностика хвороби Кінбека

Основний симптом захворювання - сильні болючі відчуття в області зап'ястя. Незначні навантаження (особливо осьові), згинання та розгинання викликають підвищення інтенсивності болю. З плином патології формується стійка набряклість, обмежується рухливість променево-зап'ясткового суглоба - контрактура. М'язові тканини передпліччя атрофуються через зниження навантажень на них.

Діагностика

Діагностика хвороби Кінбека починається зі збирання анамнезу. Фахівець має з'ясувати:

чи були в недавньому часі травми кисті та суглоба
особливості роботи пацієнта, чи пов'язана робота з ударними навантаженнями на кисть та суглоб
супутні захворювання, чим хворів останній рік, чи застосовувалися і чи застосовуються гормональні препарати в лікуванні
системні захворювання: ревматоїдний артрит, цукровий діабет та ін.

Наступний етап – огляд та функціональні проби. На жаль, на ранніх стадіях побачити зовнішні прояви патології, які можуть зі 100% упевненістю вказувати на хворобу Кінбека практично неможливо. На ранніх стадіях хвороба Кінбека не має специфічних проявів та виражених змін на рентгенограмах. Можливі дискомфорт, болючість при різких рухах та перевантаженнях кисті. Проби, які пов'язані з сильним згинанням та розгинанням, а також з осьовими навантаженнями можуть допомогти виявити локалізацію хворобливих відчуттів та запідозрити хворобу Кінбека.

Надалі, починаючи з другої стадії, рентгенологічно визначаються її деформація, сплющування вздовж поздовжньої осі та укорочення в поперечнику. Контури кістки стають нерівними: у центрі визначаються ділянки просвітлення, що відповідають зонам розсмоктування кістки. Нерідко відзначаються звуження суглобової щілини як прояв деформуючого остеоартрозу. Можуть визначатися рентгенологічні ознаки хибного суглоба півмісяцевої кістки, патологічні переломи, кістка може бути фрагментованою, тобто, розпастися на частини.

На ранніх стадіях та у сумнівних випадках для диференціальної діагностики, коли рентгенографія не дозволяє з упевненістю говорити про діагноз, призначають МРТ (магнітно-резонансну томографію).

МРТ при хворобі Кінбека

Рентгенограми та КТ лівого променево-зап'ясткового суглоба: а - рентгенограми лівої кисті (пряма та бічна проекції): ознаки асептичного некрозу, фрагментація півмісяцевої кістки, “ulna-”; b - КТ лівого променево-зап'ясткового суглоба: ознаки асептичного некрозу півмісяцевої кістки IIIb стадії

Лікування хвороби Кінбека визначається стадією захворювання

При початкових стадіях захворювання, до утворення імпресійних переломів та некрозу, використовується іммобілізація (консервативне лікування): променево-зап'ястковий суглоб знерухомлюють спеціальним ортезом на 3-3,5 тижні. Лікар травматолог – ортопед підбирає оптимальний варіант ортезування (лангет, тутор, ортез, пов'язка з полімерного бинту) з метою створення максимального спокою для півмісяцевої кістки.

Застосування ортезу (іммобілізації) у комплексі з медикаментозною та фізіотерапією може призвести до регресу захворювання на ранніх стадіях, відновлення кровопостачання півмісяцевої кістки за рахунок проростання нових судин або посилення-відновлення кровотоку по старих судинах. Питання відновлення кровотоку, іннервації, нормалізації периферичної нервової системи бере на себе лікар невролог і лікар фізіотерапевт. Складання поетапного плану реабілітації та відновлення звичних та професійних навичок руху вкисті та променево-зап'ястковому суглобі ураженої руки – це доля лікаря ЛФК та професійного інструктора з лікувальної фізкультури.

Якщо консервативне лікування призвело до успіху, то надалі обов'язкові контрольні рентгенограми кожні 4-6 тижнів протягом 1 року, спостереження травматолога, невролога.

Останнім часом у процесі консервативного лікування добре зарекомендувала себе клітинна (регенеративна) терапія із застосуванням стовбурових клітин. На жаль, цей метод лікування недостатньо поширений, лише кілька клінік займаються ним професійно, одна з них Клініка клітинної терапії ДУ ІТО НАМНУ

Також добре себе зарекомендувала ударно-хвильова терапія в комплексі із судинними препаратами та клітинною (регенеративною) терапією.

Кінезіотейпування променево-зап'ясткового суглоба в лікуванні хвороби Кінбека

На пізніх стадіях та при несприятливому перебігу хвороби консервативна терапія неефективна, вона лише тимчасово зменшує больовий синдром і дещо уповільнює руйнування півмісяцевої кістки. У таких випадках призначають оперативне лікування.

Оперативне лікування остеонекрозу півмісяцевої кістки кисті - хвороби Кінбека

З урахуванням стадії та виразності патологічного процесу можуть застосовуватися такі оперативні втручання:

Реваскуляризація. Здійснюється шляхом переміщення невеликого васкуляризованого кісткового трансплантату. Рекомендована за відсутності грубих порушень форми півмісяцевої кістки, збереження функціональності суглоба.
Кісткова пластика. Виконується при великому руйнуванні кістки з використанням аутотрансплантату та кісткової крихти.

Схема мікрохірургічної пересадки кровопостачального кісткового клаптя з дистальної частини променевої кістки при хворобі Кінбека. Спочатку вишкрібають уражену частину півмісяцевої кістки, а потім у неї пересаджують ділянку променевої кістки на судинній ніжці.

Ендопротезування. Іноді зруйновану півмісяцеву кістку заміщають ендопротезом, проте така операція можлива лише при подальшій відмові від важкої фізичної праці..

У разі варіанта захворювання, в якому присутня укорочена ліктьова кістка, з метою рівномірного розподілу навантаження проводять остеотомію (резекцію, укорочення) променевої кістки, що сприяє відновленню нормальних анатомічних співвідношень у кістовому суглобі та відновленню в ньому «балансу».

Остеотомія променевої кістки з фіксацією пластиною. Функціональний результат за рік після операції.

При більш тяжких стадіях хвороби Кінбека виникає колапс кістки та відновити її мікрохірургічними методиками практично неможливо: кістка безповоротно втратила життєздатність. У таких випадках кістку видаляють повністю.

Видалення півмісяцевої кістки цілком (ексцизія півмісяцевої кістки) — одна з найстаріших операцій, запропонованих для лікування хвороби Кінбека. Кістку просто видаляють, а замість неї залишається «порожнє місце». Це «порожнє місце» грубо порушує баланс кісток зап'ястя, і, пізніше, було запропоновано методики заміщення видаленої півмісяцевої кістки ділянкою сухожилля, яке підшивали до сусідніх кісток. Ще пізніше були запропоновані різні варіанти ендопротезів півмісяцевої кістки, наприклад силіконових.

З метою збереження балансу можна видаляти і сусідні кістки, що розташовуються на одному «поверху» з півмісяцевою кісткою: човноподібну та тригранну. Така операція називається проксимальна карпектомія. Звичайно ж, амплітуда рухів у кістовому суглобі після такої операції значно зменшується, але забирається осередок захворювання та зупиняється патологічний процес — вдається уникнути поширеного артрозу суглобів зап'ястя.

Схема проксимальної карпектомії S – човноподібна, L – півмісяцева, T – тригранна кістки

Крім того, пацієнтам із хворобою Кінбека проводять часткові артродези (замикання суглоба). Повний артродез променево-зап'ясткового суглоба використовується рідко, показаний тільки при важкому деформуючому артрозі. У післяопераційному періоді здійснюють іммобілізацію протягом 1,5-3 місяців, проводять реабілітаційні заходи.

Рентгенограма після артродезу суглоба з приводу 4 стадії хвороби Кінбека

Реабілітація при консервативному та оперативному лікуванні хвороби Кінбека

Після консервативного або оперативного лікування (крім артродезу - замикання суглоба) всі процедури реабілітації спрямовані на відновлення обсягу рухів у суглобі. Відновлення сили м'язів кисті та передпліччя може зайняти досить тривалий час, але форсувати події не можна. Вся реабілітація відбувається під контролем досвідченого лікаря-реабілітолога або інструктора ЛФК. Як писали вище, при консервативному лікуванні з позитивним результатом спостереження у ортопеда-травматолога повинно бути обов'язковим!

Профілактика хвороби Кінбека

На жаль, специфічної профілактики цього захворювання немає. З урахуванням взаємозв'язку між травмами, хронічними перевантаженнями кисті, частими переохолодженнями, професіоналами ризиками при роботі з різними інструментами та хворобою Кінбека пацієнтам радять оптимізувати навантаження на кисть та суглоби, дотримуватись необхідних запобіжних заходів у побуті та на виробництві.

Прогноз перебігу хвороби Кінбека

Лікування захворювання на всіх стадіях неоднозначне, це визначається тим, що причини виникнення та прогресування не до кінця вивчені. Спостерігається значна варіативність перебігу хвороби – в одних пацієнтів формуються тяжкі деформації, в інших зміни протягом багатьох років залишаються помірними чи незначними. Оперативні втручання в більшості випадків забезпечують хороший або задовільний віддалений результат, але також залежать від обсягу втручання і ступеня залучення в патологічні процеси навколишніх тканин. У будь-якому випадку не займайтеся самолікуванням і не відкладайте візит до фахівця при прояві навіть незначних симптомів захворювання. Хвороба Кінбека дуже небезпечна та підступна патологія, у складних занедбаних випадках, пацієнт може практично повністю втратити функцію пошкодженої кисті!