Болезнь Кинбека - остеонекроз полулунной кости, асептический некроз полулунной кости запястья, аваскулярный некроз, остеохондропатия полулунной кости

Основной симптом заболевания – сильные болевые ощущения в области запястья. Незначительные нагрузки (особенно осевые), сгибание и разгибание вызывают повышение интенсивности болей. С течением патологии формируется стойкая отечность, ограничивается подвижность лучезапястного сустава - контрактура...

Болезнь Кинбека - остеонекроз полулунной кости, асептический некроз полулунной кости, аваскулярный некроз, остеохондропатия полулунной кости

Причины, симптомы и диагностика, консервативное и оперативное лечение, реабилитация, профилактика и прогноз.

Обзор материалов из открытых источников

Болезнь Кинбека (m. Kienbock) — остеонекроз полулунной кости, асептический некроз полулунной кости запястья, аваскулярный некроз, остеохондропатия полулунной кости. Первые упоминания о заболевании датированы 1843 годом, когда J. L. Peste описал аваскулярный асептический некроз полулунной кости запястья. Однако подробная рентгенологическая картина была дана только в 1910 году Kienböck R. (с тех пор заболевание называется в честь известного радиолога).

Полулунная кость — одна из восьми костей запястья. Запястье, carpus, представляет совокупность 8 коротких губчатых костей — ossa carpi, расположенных в два ряда, каждый из 4 косточек. Проксимальный, или первый, ряд запястья, ближайший к предплечью, образован, если считать от большого пальца, следующими костями: ладьевидной (os scaphoideum), полулунной (os lunatum), трехгранной (os triquetrum), гороховидной (os pisiforme). Первые три косточки, соединяясь, образуют эллиптическую, выпуклую в сторону предплечья суставную поверхность, служащую для сочленения с дистальным концом лучевой кости.

Подробно анатомию кисти мы разбирали в наших предыдущих блогах:

• Кисть как идеальный механизм творения. Почему в кистевую хирургию влюбляются?
• Ладьевидная кость. Что с ней не так и кто в этом виноват?
• Триангулярный хрящ и нестабильность кистевого сустава.

Поэтому останавливаться на анатомии мы не будем и сразу начнем разбор проблемы.

Причины возникновения остеонекроза полулунной кости.

До конца причины возникновения патологии не изучены. Причиной развития заболевания может служить как однократная травма, так и постоянная травматизация (так называемая микротравматизация), сопровождаемая нарушением кровоснабжения костей запястья. Так же, причиной развития может стать переохлаждение и перегрузка кисти и запястья. Но, в некоторых случаях, установить причину возникновения данной патологии не удаётся. Еще одной причиной возникновения патологии считают системное применение в лечении других заболеваний гормональных препаратов.

По статистике болезнь Кинбека чаще встречается у людей, чья физическая активность связана с нагрузкой на область лучезапястного сустава.

Полулунная кость занимает центральное место в запястье, располагаясь между головчатой костью запястья и лучевой костью, и поэтому больше других костей травмируется при физической нагрузке и травмах. Заболевание развивается постепенно и встречается чаще всего у рубщиков, столяров, слесарей, крановщиков, лиц, работающих с вибрирующими устройствами (отбойные молотки, перфораторы и т.д.), может возникать и у работников других специальностей.

Чаще поражается ведущая рука (у правшей — правая, у левшей — левая). Еще одна причина развития болезни Кинбека — врожденная короткая локтевая кость. В таком случае давление на полулунную кость возрастает и может развиться остеонекроз полулунной кости (болезнь Кинбека).

Слева - нормальная длина лучевой (1) и локтевой (2) костей, справа - врожденная короткая локтевая кость

Болезнь Кинбека проходит в своем развитии 4 стадии, характерных для асептического некроза кости. Эти стадии являются условными, т. к. дегенеративное перерождение и разрушение кости – это динамический, непрерывный процесс. В основе разделения лежит рентгенологическая картина.

• I стадия. На рентгенограмме нет отклонений. Признаки, свидетельствующие о развитии патологического процесса, выявляются только на МРТ.
• II стадия. На снимке видны затемненные очаги с нарушениями структурного рисунка. Кость умеренно деформирована. На снимке определяется склерозирование костных тканей с сохранением допустимой нормы высоты полулунной кости. Формируются импрессионные переломы (костные осколки вдавливаются в губчатую ткань кости).
• Стадия IIIA. Деформация полулунной кости, спровоцированная значительным ее сдавливанием, прогрессирует, приводя к расширению суставной щели. В патологический процесс вовлекается субхондральная пластинка, хрящ. При этом остальная зона запястья сохраняется в нормальном состоянии.
• Стадия IIIB. Прогрессирование заболевания приводит к вовлечению в патологический процесс окружающих запястных костей, из-за чего они принимают аномальное положение. Полулунная кость разделяется на несколько вертикальных фрагментов.
• Стадия IV. На снимках явно заметны признаки деформирующего артроза и дегенерации лучезапястного сустава.

Продолжительность каждой стадии болезни Кинбека индивидуальна для всех пациентов. На их длительность оказывают влияние как внутренние, так и внешние факторы. Стадия патологии является одним из главных критериев выбора тактики лечения.

Рентгенограмма при болезни Кинбека

Симптомы и диагностика болезни Кинбека

Основной симптом заболевания – сильные болевые ощущения в области запястья. Незначительные нагрузки (особенно осевые), сгибание и разгибание вызывают повышение интенсивности болей. С течением патологии формируется стойкая отечность, ограничивается подвижность лучезапястного сустава - контрактура. Мышечные ткани в предплечье атрофируются ввиду снижения нагрузок на них.

Диагностика

Диагностика болезни Кинбека начинается со сбора анамнеза. Специалист должен выяснить:

• были ли в недавнем времени травмы кисти и сустава
• особенности работы пациента, связана ли работа с ударными нагрузками на кисть и сустав
• сопутствующие заболевания, чем болел в последний год, применялись ли и применяются ли гормональные препараты в лечении
• системные заболевания: ревматоидный артрит, сахарный диабет и др.

Следующий этап – осмотр и функциональные пробы. К сожалению, на ранних стадиях увидеть внешние проявления патологии, которые могут со 100% уверенностью указывать на болезнь Кинбека, практически невозможно. На ранних стадиях болезнь Кинбека не имеет специфических проявлений и выраженных изменений на рентгенограммах. Возможны дискомфорт, болезненность при резких движениях и перегрузках кисти. Пробы, которые связаны с сильным сгибанием и разгибанием, а также с осевыми нагрузками могут помочь выявить локализацию болезненных ощущений и заподозрить остеонекроз полулунной кости кисти.

В дальнейшем, начиная со второй стадии, рентгенологически определяются ее деформация, сплющивание вдоль продольной оси и укорочение в поперечнике. Контуры кости становятся неровными; в центре определяются участки просветления, которые соответствуют зонам рассасывания кости. Нередко отмечаются сужение суставной щели как проявление деформирующего остеоартроза. Могут определяться рентгенологические признаки ложного сустава полулунной кости, патологические переломы, кость может стать фрагментированной, т.е. распасться на части.

На ранних стадиях и в сомнительных случаях для дифференциальной диагностики, когда рентгенография не позволяет с уверенностью говорить о диагнозе, назначают МРТ (магнитно-резонансную томографию).

МРТ при болезни Кинбека.

Рентгенограммы и КТ левого лучезапястного сустава: а — рентгенограммы левой кисти (прямая и боковая проекции): признаки асептического некроза, фрагментация полулунной кости, “ulna-”; b — КТ левого лучезапястного сустава: признаки асептического некроза полулунной кости IIIb стадии

Лечение болезни Кинбека определяется стадией заболевания.

При начальных стадиях заболевания, до образования импрессионных переломов и некроза, используется иммобилизация (консервативное лечение): лучезапястный сустав обездвиживают специальным ортезом на 3-3,5 недели. Врач травматолог - ортопед подбирает оптимальный вариант ортезирования (лангет, тутор, ортез, повязка из полимерного бинта) с целью создания максимального покоя для полулунной кости.

Применение ортеза (иммобилизации) в комплексе с медикаментозной и физиотерапией может привести к регрессу заболевания на ранних стадиях, восстановлению кровоснабжения полулунной кости за счет прорастания новых сосудов или усиления-восстановления кровотока по старым кровеносным сосудам. Вопрос восстановления кровотока, иннервации, нормализации периферической нервной системы -берет на себя врач невролог и врач физиотерапевт. Составление поэтапного плана реабилитации и восстановления привычных и профессиональных навыков движения в кисти и лучезапястном суставе пораженной руки - это удел врача ЛФК и профессионального инструктора по лечебной физкультуре.

Если консервативное лечение привело к успеху, то в дальнейшем обязательны контрольные рентгенограммы каждые 4-6 недель в течение 1 года, наблюдение у травматолога, невролога.

В последнее время, в процессе консервативного лечения хорошо зарекомендовала себя клеточная (регенеративная) терапия с применением стволовых клеток. К сожалению, этот метод лечения недостаточно распространён, только несколько клиник занимаются им профессионально, одна из них Клиника клеточной терапии ГУ ИТО НАМНУ

Также хорошо себя зарекомендовала ударно-волновая терапия в комплексе с сосудистыми препаратами и клеточной (регенеративной) терапией.

Кинезиотейпирования лучезапястного сустава в лечении болезни Кинбека

На поздних стадиях и при неблагоприятном течении болезни консервативная терапия неэффективна, она лишь временно уменьшает болевой синдром и несколько замедляет разрушение полулунной кости. В таких случаях назначают оперативное лечение.

Оперативное лечение остеонекроза полулунной кости кисти - болезни Кинбека

С учетом стадии и выраженности патологического процесса могут применяться следующие оперативные вмешательства:

• Реваскуляризация. Осуществляется путем перемещения небольшого васкуляризованного костного трансплантата. Рекомендована при отсутствии грубых нарушений формы полулунной кости, сохранении функциональности сустава.
• Костная пластика. Производится при обширном разрушении кости с использованием аутотрансплантата и костной крошки.

Схема микрохирургической пересадки кровоснабжаемого костного лоскута из дистальной части лучевой кости при болезни Кинбека. Сначала выскаблтвают пораженную часть полулунной кости, а затем в нее пересаживают кровоснабжаемый участок лучевой кости на сосудистой ножке.

• Эндопротезирование. Иногда разрушенную полулунную кость замещают эндопротезом, однако такая операция возможна только при последующем отказе от тяжелого физического труда.

В случае варианта заболевания, в котором присутствует укороченная локтевая кость, с целью равномерного распределения нагрузки проводят остеотомию (резекцию, укорочение) лучевой кости, что способствует восстановлению нормальных анатомических соотношений в кистевом суставе и восстановлению в нем «баланса».

Остеотомия лучевой кости с фиксацией пластиной до (1) и после (2). Функциональный результат через год после операции.

При более тяжелых стадиях болезни Кинбека возникает коллапс кости и восстановить ее микрохирургическими методиками практически невозможно: кость безвозвратно потеряла жизнеспособность. В таких случаях кость удаляют целиком. 

Удаление полулунной кости целиком (эксцизия полулунной кости) — одна из самых старых операций, предложенных для лечения болезни Кинбека. Кость попросту удаляют, а вместо нее остается «пустое место». Это «пустое место» грубо нарушает баланс костей запястья, и, позже, были предложены методики замещения удаленной полулунной кости участком сухожилия, которое подшивали к соседним костям. Еще позже были предложены различные варианты эндопротезов полулунной кости, например, силиконовых. 

C целью сохранения баланса можно удалять и соседние кости, располагающиеся на одном «этаже» с полулунной костью: ладьевидную и трехгранную. Такая операция называется проксимальная карпэктомия. Конечно же, амплитуда движений в кистевом суставе после такой операции значительно уменьшается, но убирается очаг заболевания и останавливается прогресс — удается избежать распространенного артроза суставов запястья. 

Схема проксимальной карпэктомии S – ладьевидная, L – полулунная, T – трехгранная кости

Кроме того, пациентам с болезнью Кинбека проводят частичные артродезы (замыкание сустава). Полный артродез лучезапястного сустава используется редко, показан только при тяжелом деформирующем артрозе. В послеоперационном периоде осуществляют иммобилизацию в течение 1,5-3 месяцев, проводят реабилитационные мероприятия.

Рентгенограмма после артродеза кистевого сустава по поводу 4 стадии болезни Кинбека

Реабилитация при консервативном и оперативном лечении болезни Кинбека

После консервативного или оперативного лечения (кроме артродеза -  замыкания сустава) все процедуры реабилитации направлены на восстановление объема движений в суставе. Восстановление силы мышц кисти и предплечья может занять довольно длительное время, но форсировать события нельзя. Вся реабилитация проходит под контролем опытного врача-реабилитолога или инструктора ЛФК. Как писали выше, при консервативном лечении с положительным результатом наблюдение у ортопеда-травматолог должно быть обязательным!  

Профилактика болезни Кинбека

К сожалению, специфической профилактики данного заболевания не существует. С учетом взаимосвязи между травмами, хроническими перегрузками кисти, частыми переохлаждениями, профессионалами рисками при работе с различными инструментами и болезнью Кинбека пациентам советуют оптимизировать нагрузку на кисть и суставы, соблюдать необходимые меры предосторожности в быту и на производстве.

Прогноз течения болезни Кинбека

лечения заболевания на всех стадиях неоднозначный, это определяется тем, что причины возникновения и прогрессирования не до конца изучены. Наблюдается значительная вариативность течения болезни – у одних пациентов формируются тяжелые деформации, у других изменения на протяжении долгих лет остаются умеренными или незначительными. Оперативные вмешательства в большинстве случаев обеспечивают хороший или удовлетворительный отдаленный результат, но, также зависят от объема вмешательства и степени вовлечения в патологические процессы окружающих тканей. В любом случаэ, не занимайтесь самолечением и не откладывайте визит к специалисту при проявлении даже самых незначительных симптомов заболевания. Болезнь Кинбека очень опасная и коварная патология, в сложных запущенных случаях, пациент может практически полностью потерять функцию поврежденной кисти!

Специалисты и клиники, которые помогут Вам с диагностикой, лечением и реабилитацией при болезни Кинбека

Яровая Марина Леонидовна - Кандидат меднаук, Младший научный сотрудник ГУ «ИТО НАМНУ», Врач ортопед-травматолог высшей категории

Адрес:

г. Киев, ул. Бульварно-Кудрявская, 27

Страница:

Яровая Марина Леонидовна

Контакты:

+38(067)883-47-00
dr.maryna.yarova@gmail.com

Дни консультаций:

Понедельник - Пятница с 10:00 до 15:00 (по предварительной записи)

Суббота, Воскресенье - Выходной

Андрей Кифа Реабилитолог, специалист кинезиологического и биомеханического тейпирования, физической реабилитации

Адрес:

ул. Бульварно – Кудрявская, 39/11, г. Киев

E-mail:

andriikifa@gmail.com 

+380679082493 моб.

График работы:

Понедельник - Пятница с 8:00 до 18:00

(по предварительной записи)

Другие материалы