Ін’єкції гіалуронової кислоти в ортопедії та травматології

Внутрішньосуглобові ін'єкції препаратів гіалуронової кислоти, максимально наближеної за складом до природної, допомагають відновити властивості синовіальної рідини, зменшити больовий синдром, та призупинити розвиток дегенеративно-дистрофічних процесів внутрішньосуглобових структур – хрящів, менісків, зв'язок.

Ін’єкції гіалуронової кислоти в ортопедії та травматології

Види, показання та протипоказання, області застосування препаратів гіалуронової кислоти, ефективність та можливі ускладнення, особливості введення в суглоб та м’які тканини під ультразвуковим контролем (УЗ), прогноз та реабілітація після введення препарату

Огляд матеріалів з відкритих джерел, автори: к. м. н., лікар ортопед-травматолог вищої категорії Юрій Літун; лікар вищої категорії, лікар ультразвукової діагностики Людмила Осадча

Гіалуронова кислота стрімко та впевнено увійшла в наше життя. Спорт, медицина, косметологія вже не уявляють, як раніше жили без препаратів гіалуронової кислоти.

Що таке гіалуронова кислота і як вона працює: особливості та функції

Гіалуронова кислота є природною та невід'ємною частиною здорового хряща (матрикса) та синовіальної рідини. Вона складається з повторюваних дисахаридних одиниць, утворених N-ацетил-d-глюкозаміном і d-глюкуроновою кислотою. H. Bothner та O. Wik ще наприкінці минулого століття показали, що молекулярний склад та реологічні властивості гіалуронової кислоти мають основне значення для синовіальної рідини, яка є важливою складовою для належної амортизаційної здатності суглобів, живлення хрящів та менісків. Крім того, гіалуронова кислота є практично у всіх біологічних рідинах людського організму і виступає каркасом багатьох клітинних і тканинних структур, міститься в тканинах шкіри, нервових волокнах, суглобах.

При нормальній концентрації гіалуронової кислоти в синовіальній рідині вона діє як в'язке мастило під час повільних рухів і як пружний амортизатор під час швидких рухів та ударних навантажень, зменшуючи удари та тертя хряща, при цьому створює нормальне середовище для живлення хряща. Серед функцій гіалуронової кислоти необхідно виділити: протизапальну, знеболюючу, анаболічну (відновлюючу) та хондропротекторну (захист хряща).

Більшість системних захворювань, що викликають значні патологічні зміни в структурах суглоба, негативно впливають на синовіальну рідину і гіалуронову кислоту в ній.

Внутрішньосуглобові ін'єкції препаратів гіалуронової кислоти, максимально наближеної за складом до природної, допомагають відновити властивості синовіальної рідини, зменшити больовий синдром, та призупинити розвиток дегенеративно-дистрофічних процесів внутрішньосуглобових структур – хрящів, менісків, зв'язок.

Гіалуронова кислота виконує широкий спектр функцій:

• Підтримує пружність, структурну цілісність та міцність хрящової тканини (входить до складу хондроцитів, специфічних клітин хряща).
• Забезпечує в'язкість, фактуру та сталість текучості синовіальної рідини, що знаходиться у суглобових порожнинах. Кислота входить до складу природної «змазки» хрящів.
• Бере участь у процесах клітинного поділу. Виступає як активатором, так і інгібітором процесу регенерації клітин шкіри, суглобів. Гіалуронова кислота регулює процес до етапу повного відновлення тканинної структури, не допускаючи надмірної проліферації клітин, їхнього неконтрольованого поділу.
• Останнім часом дедалі ширше використовують методи експериментальної біологічної терапії уражень опорно-рухового апарату. Внутрішньосуглобове введення препаратів гіалуронової кислоти та стовбурових клітин – один із варіантів комплексної малоінвазивної допомоги, який вже довів свою ефективність на практиці, та має добрі віддалені результати з мінімальною кількістю ускладнень та індивідуальних реакцій.

Сьогодні ми поговоримо про використання гіалуронової кислоти в травматології та ортопедії

Велике різноманіття препаратів на медичному ринку України дозволяє вводити їх як безпосередньо в суглоб (найчастіше та найефективніше їх застосування), так і периартикулярно (в тканину поряд з хворим суглобом) - в м’язи, зв’язки, сухожилки.

Тут слід зробити невелике пояснення. Існує два види препаратів: високомолекулярні та низькомолекулярні.

Високомолекулярна гіалуронова кислота має максимально наближений до природнього склад. Через свою густу тягучу структуру та велику молекулярну масу, зазвичай, використовується для ін’єкцій у суглоб, є ідеальним протезом синовіальної рідини.

Низькомолекулярна гіалуронова кислота. На відміну від високомолекулярної гіалуронової кислоти, низькомолекулярна гіалуронова кислота має більш короткий ланцюг і, отже, нижчу молекулярну масу (менше 50 кДа). Має дуже розповсюджені показання для використання – ін’єкції в м’язи, сухожилки, зв’язки, периартикулярно (в тканини навколо суглоба), в косметології використовують для відновлення живлення шкіри та розгладжування зморшок - «ін’єкції краси».

Про препарати гіалуронової кислоти в таблетках, капсулах та кремах згадувати не будемо, бо то трохи інша специфіка. Скажемо тільки, що такі препарати існують і їх дуже багато.

Для чого потрібна процедура

Здоровий суглоб містить синовіальну рідину, до складу якої входить гіалуронова кислота. Також вона є природною та невід’ємною складовою хряща. При різних системних захворюваннях тканин, з переважним враженням суглобів, концентрація гіалуронової кислоти в синовіальній рідині та клітинах  падає, призводячи до надмірного тертя суглобових поверхонь, порушенню їх живлення та відновлення і розвитку дегенеративних змін хрящової тканини, зв'язок та менісків. 

Суть методики – внутрішньосуглобове введення препарату синтезованої гіалуронової кислоти з максимально наближеним до природнього вмістом та молекулярною структурою гіалуронової кислоти безпосередньо в суглоб, що має досить помітний лікувальний та профілактичний ефект:

• покращення процесів обміну в тканинах суглобів;
• уповільнення руйнування хрящів та менісків;
• нормалізація амортизуючих властивостей суглоба та його оптимальне змащення;
• усунення запалення, набряклості і болю;
• стимуляція синтезу природного гіалуронату та відновлення складу синовіальної рідини;
• хондропротекція;
• покращення живлення тканин;
• загальне покращення стану пацієнта.

Основні показання до ін’єкцій гіалуронової кислоти

Ін’єкції можуть бути ефективними при таких захворюваннях та станах:

• Артрити різної етіології (дивись протипоказання та особливості призначення при гнійних захворюваннях суглобів) ;
• Артрози, в тому числі післятравматичні;
• стан після оперативного втручання на суглобах, м’язах, сухожилках – пластика зв'язок, операції на менісках, коригуюча остеотомія тощо;
• синовіти;
• хондроматоз;
• капсуліти;
• лігаменто- та тендинопатії;
• тунельні невропатії різної локалізації;
• період реабілітації після артроскопічних втручань на суглобах;
• епікондиліти.

Використовують гіалуронову кислоту, як самостійний препарат так і у комплексі з медикаментозним та фізіотерапевтичним лікуванням. Саме комплексне лікування є найбільш ефективним та дієвим не тільки при консервативному лікуванні але й у післяопераційних станах.

Визначити необхідність введення препаратів гіалуронової кислоти може тільки лікар після ретельної діагностики. Самостійно призначати їх собі може бути небезпечно через наявність протипоказань та ускладнень.

Протипоказання до внутрішньосуглобових ін’єкцій

Не можна проводити ін’єкції при таких хворобах та станах:

• фенілкетонурія – захворювання, яке пов’язане з обміном речовин;
• вагітність і період лактації (консультація з лікарем);
• алергія на компоненти препарату;
• гнійні захворювання суглобів та бурс у гострому періоді;
• інфекційні захворювання як загальні, так і локальні враження шкіри в місці введення;
• загострення хронічних хвороб, термінальні стани;
• онкологічні захворювання (консультація з онкологом) тощо.

Області застосування гіалуронової кислоти

Як вже писали вище, препарати гіалуронової кислоти застосовують майже на усіх сегментах. Але, основне їх призначення, це «протез» синовіальної рідини. Найчастіше використовують у комплексному консервативному лікування травматичних пошкоджень за захворювань великих суглобів: плечовий, ліктьовий, кистьовий, кульшовій, колінний, гомілковостопний. Також – у післяопераційному періоді, для прискорення одужання, після відкритих та артроскопічних втручань на суглобах.

З 2003 року цей метод входить до списку заходів, рекомендованих Всесвітньою організацією охорони здоров'я для пацієнтів з легкими та помірно вираженими симптомами остеоартрозу (стадії 2 та 3 за Kellgren).

Декілька слів про використання гіалуронової кислоти на прикладі лікування патологій гомілковостопного суглоба

М. Bossert та ін. виявили, що 68% пацієнтів, які отримували гіалуронову кислоту, були “дуже задоволені” або “задоволені”, а 94% мали “дуже добру” або “добру” переносимість ін’єкції. Автори зазначають, що однієї ін’єкції гіалуронової кислоти не достатньо для отримання клінічно значущих результатів через 6 місяців. Також не було виявлено статистично значущих змін після лікування між 2 різними групами дослідження з ОА І-ІІ та ОА ІІІ-ІV.

При застосуванні протоколу з 3-х ін’єкцій гіалуронової кислоти у 50 пацієнтів через 6 місяців середній рівень за шкалою FAOS становив 78 ± 5,8 (48 – 100) у порівнянні із доін’єкційним рівнем – 48 ± 6,3 (25 – 84), p = 0,003. Автори роблять висновок про ефективність застосування 3 ін’єкцій гіалуронової кислоти для лікування остеоартрозу гомілковостопного суглобу. Цю думку підтримують й інші дослідники, 3-ін’єкційна схема забезпечувала найкращі результати для полегшення болю, і 73% пацієнтів були задоволені або дуже задоволені.

Sun та ін. порівняли введення гіалуронової кислоти із ЛФК та ін’єкціями BoNT-A і визначили, що обидві методики сприяли зменшенню болю і покращили функцію у 75 пацієнтів з остеоартрозом гомілковостопного суглобу вже через 2 тижні. Ефект тривав 6 місяців після ін’єкції.

У 52-тижневому дослідженні за участю 30 пацієнтів V. Karatosun та спів. підтвердили, що ефект ЛФК зіставний з ін’єкціями гіалуронової кислоти, хоча вони спостерігали статистично незначущу тенденцію до зменшення болю та функції за шкалами ВАШ та AOFAS серед пацієнтів, що отримували ЛФК.

Результати дослідження 109 пацієнтів свідчать про суттєве покращення функції за шкалою AOS через 6 місяців при введенні гіалуронової кислоти у порівнянні з фізіологічним розчином із середньою різницею 12,47 бала (95% CI 1,18-23,77, P = 0,003).

Інші дослідження повідомляють про перевагу гіалуронової кислоти над фізіологічним розчином через 6 місяців (p < 0,001) та відсутність переваги над фізичними вправами.

Дослідження доводить, що ін’єкції гіалуронової кислоти приводять до більш тривалого зменшення больового синдрому та покращення функції гіалуронової кислоти, ніж ін’єкції стероїдів.

Проспективне дослідження 26 пацієнтів з остеоартрозом гомілковостопного суглобу показало більш виражене зменшення болю через 3 місяці, коли перед артроскопією вводили гіалуронову кислоту, у порівнянні лише з артроскопією (середня зміна вихідного рівня становила 7,5 бала для ГК та 5,5 для контролю; P = 0,001).

При порівнянні поєднання ін’єкцій гіалуронової кислоти із ЛФК автори не виявили суттєвої різниці, обидві методики однаково ефективно приводять до зменшення больового синдрому та покращення якості життя пацієнтів.

Не було виявлено суттєвої різниці в доступі для виконання ін’єкції гіалуронової кислоти, однак необхідним є застосування сонографічного (УЗ) контролю.

В Cochrane огляді за 2015 р. не було виявлено переваг гіалуронової кислоти над плацебо через 6 місяців після ін’єкції. Однак було вказано, що гіалуронова кислота “можна умовно рекомендувати, якщо пацієнти мають недостатню відповідь на прості анальгетики”.

Внутрішньосуглобове введення гіалуронової кислоти пацієнтам, у яких рентгенологічно діагностовані субхондральні кісткові кісти, може не мати ефекту або навіть посилювати біль.

Серед загальних побічних явищ після введення гіалуронової кислоти описують головний біль, артралгію, назофарингіт тощо. (джерело https://visnyk.uaot.com.ua/index.php/journal/article/view/138)

Внутрішньосуглобові ін’єкції препарату гіалуронової кислоти під контролем УЗ. Ліворуч – плечовий суглоб, праворуч – колінний суглоб

Як проводяться внутрішньосуглобові ін’єкції?

Як і будь яка лікарська маніпуляція, внутрішньосуглобові ін’єкції гіалуронової кислоти проводять у медичних закладах, у процедурному або іншому кабінеті, який може забезпечити асептичні умови введення препарату. Адже, найстрашніше та найнебезпечніше ускладнення при такій процедурі (після анафілактичного шоку), це потрапляння інфекції у суглоб.

Зазвичай, препарати випускаються у одноразових стерильних шприцах і вже готові до використання. Діаметр та довжина голки для кожного суглоба підбирається індивідуально з урахуванням товщини м’яких тканин у місці ін’єкції та густини препарату. Процедура майже безболісна, тому анестезія, зазвичай, не використовується, але за бажанням пацієнта ортопед-травматолог може застосувати місцеве знеболення. Після ін’єкції рекомендують повільно рухати суглобом для рівномірного розподілу препарату всередині. Після цього лікар накладає пов’язку і рекомендує уникати переохолоджень та  навантажень на суглоб на 1-2 дні.

Ліворуч - Viscoial – препарат на основі натрієвої солі гіалуронової кислоти в шприці для одноразового застосування. Праворуч – Хіалван (HyalOne) розчин для внутрішньосуглобових ін'єкцій на основі високомолекулярної гіалуронової кислоти в шприці для одноразового застосування.

В залежності від захворювання та ефективності препарату, курс лікування складається з декількох процедур (зазвичай 2-3) з інтервалом приблизно в тиждень-два. Такі курси проводять 2-3 рази на рік при консервативному лікування, як частина комплексної терапії, або 1-2 рази на рік, як частина реабілітаційних заходів після оперативних (артроскопічних) втручань.

Після процедури

Після процедури потрібно дотримуватися рекомендацій лікаря:

• Слідкуйте, щоб місце ін'єкції залишалося сухим, і тримайте його закритим чистою пов'язкою на протязі 24 годин.
• Не приймайте гарячу ванну, не відвідуйте сауну, не плавайте та не занурюйтесь у воду протягом доби після процедури.
• У місці ін'єкції можуть бути болісні відчуття протягом кількох днів. Запитайте свого лікаря, чи можна вам приймати знеболювальні ліки.
• Запитайте у свого лікаря, чи потрібно вам утримуватися від якихось занять чи рухів, наприклад, від довгого стояння, бігу або підняття ваги, активних занять спортом.
• Не накладайте теплі або гарячі компреси на місце ін'єкції протягом 24 годин після процедури.
• Ви можете відчувати скутість у коліні, або у вас може виникати пружне відчуття при ходьбі. Це може тривати 2-3 днів.
• Ви можете прикладати до колін холодний компрес на 10-15 хвилин кожні 4 години, щоб усунути дискомфорт.
• Після ін'єкції ви можете прийняти свої звичайні рецептурні або безрецептурні знеболюючі ліки, які допоможе вам зняти біль.
• Не наносити на місце ін'єкції креми або ліки місцевої дії (які наносяться безпосередньо на шкіру) протягом 24 годин.

Результат від ін’єкцій – як довго триває ефект від введення гіалуронової кислоти?

Введення гіалуронової кислоти безпосередньо у суглоб має позитивну дію на процеси обміну в тканинах суглоба, стимулює продукування синовіальної рідини організмом. Також після ін’єкції гіалуронової кислоти відчутно зменшуються больові відчуття, відновлюється втрачений діапазон рухів, зменшується скутість у суглобах. Після курсу комплексного лікування з застосуванням гіалуронової кислоти (3-5 ін’єкцій на курс) позитивний ефект може зберігайся до декількох років (залежить від ступеня захворювання, обміну речовин та віку пацієнта, дотримання рекомендацій, супутніх захворювань).

Побічні дії та можливі ускладнення

При дотриманні рекомендацій від виробника та заходів асептики-антисептики при введенні препарату, ускладнень майже не буває. Але, винятки є:

• Індивідуальна алергічна реакція на препарат, зазвичай, проявляється – почервоніння, свербіж, набряк, больові відчуттями без точної локалізації.
• Гемартроз – крововилив у порожнину суглоба.
• Підшкірна гематома в місці ін’єкції препарату.
• Незначний біль у місці ін'єкції та помірне накопичення синовіальної рідини, що поступово зникає через декілька днів.

Внутрішньосуглобові ін’єкції під ультразвуковим контролем (УЗ)

Застосування УЗ-контролю при введенні стовбурових клітин, PRP або гіалуронової кислоти дозволяє максимально ефективно та точно ввести препарат в потрібне місце з мінімальним пошкодженням тканин та максимальним комфортом для пацієнта. Згідно зі статистикою точність ін’єкцій під контролем УЗ може досягати 95-100% порівняно з 65% у разі введення голки «наосліп». Крім того, на противагу рентгенівського контролю для введення препарату, який рекомендують деякі науковці, УЗ:

• Не має протипоказань;
• Не несе загрози надмірного опромінення;
• Не потребує виділеного та екранованого кабінету;
• Доступний як за ціною, так і за розповсюдженням у медичних закладах;
• Контроль руху та точного введення голки в суглоб в режимі реального часу та під різним кутом нахилу датчиків

Чому внутрішньосуглобові ін’єкції варто робити у ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМНУ» ?

• Досвідчені ортопеди-травматологи. Лікарі постійно вдосконалюють свої знання та навички, беруть участь у наукових конференціях і майстер-класах та вивчають досвід іноземних колег.
• Якісні препарати. Інститут співпрацює тільки з тими фармакологічними компаніями, які пропонують сертифіковані препарати, мають перевірену якість та репутацію.
• Прозорість. Перед процедурою пацієнтів детально консультують щодо лікування, розповідають про можливі відчуття під час його проведення та пояснюють, яким буде результат.
• Сервіс та комфорт. Всю організаційну роботу бере на себе лікар – вам не потрібно шукати потрібний препарат в аптеках міста, чекати на доставку та надіятися на його якість.
• Наявність УЗ обладнання. Сучасне портативне УЗ обладнання допомагає провести процедуру під контролем УЗ, що дозволяє виконати маніпуляцію з точністю до 100%

Внутрішньосуглобова ін’єкція гіалуронової кислоти – сучасний та перспективний метод лікування багатьох захворювань суглобів. Особливо ефективно застосовувати його на ранніх етапах при комплексному консервативному лікуванні. Також подібні ін’єкції використовують на стадії післяопераційної реабілітації для прискорення нормалізації гомеостазу у суглобі.

Прогноз та відновлення після ін’єкції гіалуронової кислоти

Як писали, вище на прикладі застосування препаратів гіалуронової кислоти на гомілковостопному суглобі, прогноз лікування деяких розповсюджених патологій суглобів дуже сприятливий. На жаль віддалені результати терапії за допомогою гіалуронової кислоти недостатньо вивчені. Дослідження в цьому напрямку продовжується.

Після введення препарату в рідких випадках можливі нетривалі (2-3 доби) свербіж, печіння та набряки. В цей період варто знизити фізичні навантаження. За кілька днів симптоми зникають.

Гіалуронова кислота – речовина з повільною дією, тому ефект збільшуватиметься протягом декількох місяців. На ранніх стадіях лікування дозволяє полегшити рухи у суглобах та відкласти вірогідну необхідність майбутнього оперативного втручання на довгі роки.

З питань внутрішньосуглобових ін'єкцій препаратів гіалуронової кислоти

Літун Юрій Миколайович. Кандидат медичних наук, старший науковий співробітник відділу пошкоджень опорно-рухового апарату та проблем остеосинтезу ДУ «ІТО НАМНУ»

Адреса:

м. Київ, вул. Бульварно-Кудрявська,27, 3 поверх клінічного корпусу (ліве крило) відділ пошкоджень опорно-рухового апарату та проблем остеосинтезу ДУ «ІТО НАМНУ»

E-mail:

Litun_yurii@ukr.net

+380636933140 моб.

https://ortho-trauma.com.ua

Графік роботи:

Понеділок – П'ятниця з 9:00-17:30

Консультаційні дні:

Понеділок, середа, п'ятниця з 9.00 до 14.00
Вівторок, четверг 13.00 до 16.00

Контакти:

+38(099)064-82-87

+38(096)064-82-87

Відповідаємо на Ваші дзвінки: Понеділок - П'ятниця 10:00 - 16:00

Або у Telegram: Чат Telegram  цілодобово по можливості

Інші матеріали