Инъекции гиалуроновой кислоты в ортопедии и травматологии

Внутрисуставные инъекции препаратов гиалуроновой кислоты, максимально приближенной по составу к природной, помогают восстановить свойства синовиальной жидкости, уменьшить болевой синдром и приостановить развитие дегенеративно-дистрофических процессов внутрисуставных структур – хрящей, менисков, связок.

Опубликован: 08.03.2024

Инъекции гиалуроновой кислоты в ортопедии и травматологии

Виды, показания и противопоказания, области применения препаратов гиалуроновой кислоты, эффективность и возможные осложнения, особенности введения в сустав и мягкие ткани под ультразвуковым контролем (УЗ), прогноз и реабилитация после введения препарата

Обзор материалов из открытых источников, авторы: к. м. н., врач ортопед-травматолог высшей категории Юрий Литун; врач высшей категории, врач ультразвуковой диагностики Людмила Осадча

Гиалуроновая кислота быстро и уверенно вошла в нашу жизнь. Спорт, медицина, косметология уже не представляют, как раньше жили без препаратов гиалуроновой кислоты.

Инъекции гиалуроновой кислоты в ортопедии и травматологии Виды, показания и противопоказания, области применения препаратов гиалуроновой кислоты, эффективность и возможные осложнения, особенности введения в сустав и мягкие ткани под ультразвуковым контролем (УЗ), прогноз и реабилитация после введения препарата

Что такое гиалуроновая кислота и как она работает: особенности и функции

Гиалуроновая кислота является природной и неотъемлемой частью здорового хряща (матрикса) и синовиальной жидкости. Она состоит из повторяющихся дисахаридных единиц, образованных N-ацетил-d-глюкозамином и d-глюкуроновой кислотой. H. Bothner и O. Wik еще в конце прошлого века показали, что молекулярный состав и реологические свойства гиалуроновой кислоты имеют основное значение для синовиальной жидкости, которая является важной составляющей для надлежащей амортизационной способности суставов, питания хрящей и менисков. Кроме того, гиалуроновая кислота имеется практически во всех биологических жидкостях человеческого организма и выступает каркасом многих клеточных и тканевых структур, содержащихся в тканях кожи, нервных волокнах, суставах.

При нормальной концентрации гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости она действует как вязкая смазка во время медленных движений и как упругий амортизатор во время быстрых движений и ударных нагрузок, уменьшая удары и трение хряща, при этом создает нормальную среду питания хряща. Среди функций гиалуроновой кислоты необходимо выделить: противовоспалительную, обезболивающую, анаболическую (восстановительную) и хондропротекторную (защиту хряща).

Большинство системных заболеваний, вызывающих значительные патологические изменения в структурах сустава, оказывают негативное влияние на синовиальную жидкость и гиалуроновую кислоту в ней.

Гиалуроновая кислота выполняет широкий спектр функций:

Поддерживает упругость и структурную целостность хрящевой ткани (входит в состав хондроцитов, специфических клеток хряща).
Обеспечивает вязкость, фактуру и постоянство текучести синовиальной жидкости в суставных полостях. Кислота входит в состав природной «смазки» хрящей.
Участвует в процессах клеточного деления. Выступает как активатором, так и ингибитором процесса регенерации клеток кожи, суставов. Гиалуроновая кислота регулирует процесс до этапа полного восстановления тканевой структуры, не допуская чрезмерной пролиферации клеток, их неконтролируемого деления.
В последнее время все шире используются методы экспериментальной биологической терапии поражений опорно-двигательного аппарата. Внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты и стволовых клеток – один из вариантов комплексной малоинвазивной помощи, который уже доказал свою эффективность на практике и имеет хорошие отдаленные результаты с минимальным количеством осложнений и индивидуальных реакций.

Сегодня мы поговорим об использовании гиалуроновой кислоты в травматологии и ортопедии

Большое разнообразие препаратов на медицинском рынке Украины позволяет вводить их как непосредственно в сустав (самое эффективное их применение), так и периартикулярно (в ткани вокруг сустава) - в мышцы, связки, сухожилия.

Здесь следует сделать небольшое объяснение. Существуют два вида препаратов: высокомолекулярные и низкомолекулярные.

Высокомолекулярная гиалуроновая кислота имеет максимально приближенный к природному составу. Из-за своей густой тягучей структуры и большой молекулярной массы обычно используется для инъекций в сустав, является идеальным протезом синовиальной жидкости.

Низкомолекулярная гиалуроновая кислота. В отличие от высокомолекулярной гиалуроновой кислоты, низкомолекулярная гиалуроновая кислота имеет более короткую цепочку и, следовательно, более низкую молекулярную массу (менее 50 кДа). Имеет очень распространенные показания для использования – инъекции в мышцы, сухожилия, связки, периартикулярно (в ткани вокруг сустава), в косметологии используют для восстановления питания кожи и разглаживания морщин – «инъекции красоты».

О препаратах гиалуроновой кислоты в таблетках, капсулах и кремах вспоминать не будем, потому что это немного другая специфика. Скажем только, что такие препараты существуют и очень много.

Для чего нужна процедура

Здоровый сустав содержит синовиальную жидкость, в состав которой входит гиалуроновая кислота. Также она является природной и неотъемлемой составляющей хряща. При различных системных заболеваниях тканей, с преимущественным поражением суставов, концентрация гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости и клетках хрящей падает, приводя к чрезмерному трению суставных поверхностей, нарушению их питания и восстановления - что, в свою очередь, приводит к развитию дегенеративных изменений хрящевой ткани, связок и менисков.

Суть методики – внутрисуставное введение препарата синтезированной гиалуроновой кислоты с максимально приближенным к природному содержанию и молекулярной структурой гиалуроновой кислоты непосредственно в сустав, имеет достаточно заметный лечебный и профилактический эффект:

улучшение процессов обмена в тканях суставов;
замедление разрушения хрящей и менисков;
нормализация амортизирующих свойств сустава и его оптимальную смазку;
устранение воспаления, отечности и боли;
стимуляция синтеза природного гиалуроната и восстановление состава синовиальной жидкости;
хондропротекция;
улучшение питания тканей;
общее улучшение состояния пациента.

Основные показания к инъекциям гиалуроновой кислоты

Инъекции в сустав могут быть эффективными при таких заболеваниях и состояниях:

артриты различной этиологии (см. противопоказания и особенности назначения при гнойных заболеваниях суставов);
артрозы, в том числе посттравматические;
состояние после оперативного вмешательства на суставах, мышцах, сухожилиях – пластика связок, операции на менисках, корректирующая остеотомия и т.п.;
синовиты;
хондроматоз;
капсулиты;
лигаменто- и тендинопатии;
туннельные невропатии разной локализации;
период реабилитации после артроскопических вмешательств на суставах;
эпикондилиты.

Используют гиалуроновую кислоту, как самостоятельный препарат, так и в комплексе с медикаментозным и физиотерапевтическим лечением. Именно комплексное лечение является наиболее эффективным и действенным не только при консервативном лечении, но и в послеоперационных состояниях.

Определить необходимость введения препаратов гиалуроновой кислоты может только врач после тщательной диагностики. Самостоятельно назначать их может быть опасно из-за наличия противопоказаний и осложнений.

Протипоказання до внутрішньосуглобових ін’єкцій

Не можна проводити ін’єкції при таких хворобах та станах:

фенілкетонурія – захворювання, яке пов’язане з обміном речовин;
вагітність і період лактації (консультація з лікарем);
алергія на компоненти препарату;
гнійні захворювання суглобів та бурс у гострому періоді;
інфекційні захворювання як загальні, так і локальні враження шкіри в місці введення;
загострення хронічних хвороб, термінальні стани;
онкологічні захворювання (консультація з онкологом) тощо.

Области применения гиалуроновой кислоты

Как уже писали выше, препараты гиалуроновой кислоты применяются почти на всех сегментах. Но, основное их предназначение, это «протез» синовиальной жидкости. Чаще используют в комплексном консервативном лечении травматических повреждений при заболеваниях крупных суставов: плечевой, локтевой, кистевой, тазобедренный, коленный, голеностопный. Также – в послеоперационном периоде для ускорения выздоровления, после открытых и артроскопических вмешательств на суставах.

С 2003 года этот метод входит в список рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения для пациентов с легкими и умеренно выраженными симптомами остеоартроза (стадии 2 и 3 по Kellgren).

Несколько слов об использовании гиалуроновой кислоты на примере лечения патологий голеностопного сустава

М. Bossert и т.д. обнаружили, что 68% пациентов, получавших гиалуроновую кислоту, были "очень удовлетворены" или "удовлетворены", а 94% имели "очень хорошую" или "хорошую" переносимость инъекции. Авторы отмечают, что одной инъекции гиалуроновой кислоты недостаточно для получения клинически значимых результатов через 6 месяцев. Также не было выявлено статистически значимых изменений после лечения между 2 разными группами исследования по ОА I-II и ОА III-IV.

При применении протокола из 3-х инъекций гиалуроновой кислоты у 50 пациентов через 6 месяцев средний уровень по шкале FAOS составлял 78 ± 5,8 (48 – 100) по сравнению с доинъекционным уровнем – 48 ± 6,3 (25 – 84), p=0,003. Авторы делают вывод об эффективности применения 3 инъекций гиалуроновой кислоты для лечения остеоартроза голеностопного сустава. Это мнение поддерживают и другие исследователи, 3-инъекционная схема обеспечивала наилучшие результаты для облегчения боли, и 73% пациентов были "удовлетворены" или "очень удовлетворены".

Sun и т.д. сравнили введение гиалуроновой кислоты с ЛФК и инъекциями BoNT-A и определили, что обе методики способствовали уменьшению боли и улучшили функцию у 75 пациентов с остеоартрозом голеностопного сустава уже через 2 недели. Эффект длился 6 месяцев после инъекции.

В 52-недельном исследовании с участием 30 пациентов V. Karatosun с соавт. подтвердили, что эффект ЛФК сопоставим с инъекциями гиалуроновой кислоты, хотя они наблюдали статистически незначимую тенденцию к уменьшению боли и функции по шкалам ВАШ и AOFAS среди пациентов, получающих ЛФК.

Результаты исследования 109 пациентов свидетельствуют о существенном улучшении функции по шкале AOS через 6 месяцев при введении гиалуроновой кислоты по сравнению с физраствором со средним раздичием 12,47 балла (95% CI 1,18-23,77, P = 0,003).

Другие исследования сообщают о преимуществе гиалуроновой кислоты над физраствором через 6 месяцев (p < 0,001) и отсутствии преимущества над физическими упражнениями (ЛФК).

Исследование доказывает, что инъекции гиалуроновой кислоты приводят к более длительному уменьшению болевого синдрома и улучшению функции гиалуроновой кислоты, чем инъекции стероидов.

Проспективное исследование 26 пациентов с остеоартрозом голеностопного сустава показало более выраженное уменьшение боли через 3 месяца, когда перед артроскопией вводили гиалуроновую кислоту, по сравнению только с артроскопией (среднее изменение исходного уровня составляло 7,5 балла для ГК и 5,5 для контроля; P = 0,001).

При сравнении сочетания инъекций гиалуроновой кислоты с ЛФК авторы не выявили существенной разницы, обе методики одинаково эффективно приводят к уменьшению болевого синдрома и улучшению качества жизни пациентов.

Не было обнаружено существенной разницы в доступе для выполнения инъекции гиалуроновой кислоты, однако необходимо применение сонографического (УЗ) контроля.

В Cochrane обзоре за 2015 г. не было обнаружено преимуществ гиалуроновой кислоты над плацебо через 6 месяцев после инъекции. Однако было указано, что гиалуроновая кислота "можно условно рекомендовать, если пациенты имеют недостаточный ответ на простые анальгетики".

Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты пациентам, у которых рентгенологически диагностированы субхондральные костные кисты, может не иметь эффекта или даже усугублять боль.

Среди общих побочных явлений после введения гиалуроновой кислоты описывают головные боли, артралгию, назофарингит и т.д. (источник https://visnyk.uaot.com.ua/index.php/journal/article/view/138)

Внутрисуставные инъекции препарата гиалуроновой кислоты под контролем УЗ. Слева – плечевой сустав, справа – коленный сустав

Как проводятся внутрисуставные инъекции?

Как и любая лекарственная манипуляция, внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты проводят в медицинских учреждениях, в процедурном или другом кабинете, который может обеспечить асептические условия введения препарата. Ведь самое страшное и опасное осложнение при такой процедуре (после анафилактического шока) это попадание инфекции в сустав.

Как правило, препараты выпускаются в одноразовых стерильных шприцах и готовы к использованию. Диаметр и длина иглы для каждого сустава подбираются индивидуально с учетом толщины мягких тканей в месте инъекции и плотности препарата. Процедура почти безболезненна, поэтому анестезия обычно не используется, но по желанию пациента ортопед-травматолог может применить местное обезболивание. После инъекции рекомендуют медленные движения в суставе для равномерного распределения препарата внутри. После этого врач накладывает повязку и рекомендует избегать переохлаждений и нагрузок на сустав на 1-2 дня.

Слева – Viscoial – препарат на основе натриевой соли гиалуроновой кислоты в шприце для одноразового применения. Справа – Хиалван (HyalOne) раствор для внутрисуставных инъекций на основе высокомолекулярной гиалуроновой кислоты в шприце для одноразового применения

В зависимости от заболевания и эффективности препарата курс лечения состоит из нескольких процедур (обычно 2-3) с интервалом примерно в неделю-две. Такие курсы проводят 2-3 раза в год при консервативном лечении, как часть комплексной терапии, или 1-2 раза в год, как часть реабилитационных мероприятий после оперативных (артроскопических) вмешательств.

После процедуры

После процедуры следует соблюдать рекомендации врача:

Следите, чтобы место инъекции оставалось сухим, и держите его закрытым чистой повязкой в течение 24 часов.
Не принимайте горячую ванну, не посещайте сауну, не плавайте и не погружайтесь в воду в течение суток после процедуры.
В месте инъекции могут быть болезненные ощущения в течение нескольких дней. Спросите своего врача, можно ли вам принимать обезболивающие лекарства.
Спросите у врача, нужно ли вам воздерживаться от каких-то занятий или движений, например, от долгого стояния, бега или поднятия веса, активных занятий спортом.
Не накладывайте теплые или горячие компрессы на место инъекции в течение 24 часов после процедуры.
Вы можете ощущать скованность в колене, или у вас может возникать упругое ощущение при ходьбе. Это может занять 2-3 дня.
Вы можете прикладывать к коленям холодный компресс на 10-15 минут каждые 4 часа, чтобы устранить дискомфорт.
После инъекции вы можете принять свои обычные рецептурные или безрецептурные обезболивающие лекарства, которые помогут вам снять боль.
Не наносить на место инъекции кремы или лекарства местного действия (которые наносятся непосредственно на кожу) в течение 24 часов.

Результат от инъекций – как долго длится эффект от введения гиалуроновой кислоты?

Введение гиалуроновой кислоты непосредственно в сустав оказывает положительное действие на процессы обмена в тканях сустава, стимулирует продуцирование синовиальной жидкости организмом. Также после инъекции гиалуроновой кислоты ощутимо уменьшаются болевые ощущения, восстанавливается утраченный диапазон движений, уменьшается скованность в суставах. После курса комплексного лечения с применением гиалуроновой кислоты (3-5 инъекций на курс) положительный эффект может сохраняться до нескольких лет (зависит от степени заболевания, обмена веществ и возраста пациента, соблюдения рекомендаций, сопутствующих заболеваний).

Побочные действия и возможные осложнения

При соблюдении рекомендаций от производителя и мер асептики-антисептики при введении препарата осложнений почти не бывает. Но, исключения есть:

Индивидуальная аллергическая реакция на препарат обычно проявляется – покраснение, зуд, отек, болевые ощущения без точной локализации.
Гемартроз – кровоизлияние в полость сустава.
Подкожная гематома в месте инъекции препарата.
Незначительная боль в месте инъекции и умеренное накопление синовиальной жидкости, постепенно исчезающей через несколько дней.

Внутрисуставные инъекции под ультразвуковым контролем (УЗ)

Применение УЗ контроля при введении стволовых клеток, PRP или гиалуроновой кислоты позволяет максимально эффективно и точно ввести препарат в нужное место с минимальным повреждением тканей и максимальным комфортом для пациента. Согласно статистике точность инъекций под контролем УЗ может достигать 95-100% по сравнению с 65% в случае введения иглы «вслепую». Кроме того, в противовес рентгеновскому контролю для введения препарата, который рекомендуют некоторые ученые, УЗ:

Нет противопоказаний;
Не несет угрозы чрезмерного облучения;
Не требует выделенного и экранированного кабинета;
Доступный как по цене, так и по распространению в медицинских учреждениях;
Контроль движения и точного ввода иглы в сустав в режиме реального времени и под разным углом наклона датчиков.

Почему внутрисуставные инъекции следует делать в ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМНУ» ?

Опытные ортопеды-травматологи. Врачи постоянно совершенствуют свои знания и навыки, принимают участие в научных конференциях и мастер-классах и изучают опыт иностранных коллег.
Качественные препараты. Институт сотрудничает только с фармакологическими компаниями, которые предлагают сертифицированные препараты, имеют проверенное качество и репутацию.
Прозрачность. Перед процедурой пациентов подробно консультируют по поводу лечения, рассказывают о возможных ощущениях во время его проведения и объясняют, каким будет результат.
Сервис и комфорт. Всю организационную работу берет на себя врач – вам не нужно искать нужный препарат в аптеках города, ждать доставки и надеяться на его качество.
Наличие УЗ оборудования. Современное портативное УЗ оборудования помогает провести процедуру под контролем УЗ, что позволяет выполнить манипуляцию с точностью до 100%.

Внутрисуставная инъекция гиалуроновой кислоты – современный и перспективный метод лечения многих заболеваний суставов. Особенно эффективно применять его на ранних этапах при комплексном консервативном лечении. Также подобные инъекции используют на стадии послеоперационной реабилитации для ускорения нормализации гомеостаза в суставе.

Прогноз и восстановление после инъекции гиалуроновой кислоты.

Как писали выше, на примере применения препаратов гиалуроновой кислоты на голеностопном суставе, прогноз лечения некоторых распространенных патологий суставов очень благоприятен. К сожалению, удаленные результаты терапии с помощью гиалуроновой кислоты недостаточно изучены. Исследование в этом направлении продолжается.

После введения препарата в редких случаях возможны непродолжительные (2-3 суток) зуд, жжение и отеки. В этот период следует снизить физические нагрузки. Через несколько дней симптомы исчезают.

Гиалуроновая кислота – вещество с медленным действием, поэтому эффект будет увеличиваться в течение нескольких месяцев. На ранних стадиях лечение позволяет облегчить движения в суставах и отложить вероятную необходимость в будущем оперативном вмешательстве на долгие годы.

По вопросам внутрисуставных инъекций препаратов гиалуроновой кислоты

Литун Юрий Николаевич. Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела повреждений опорно-двигательного аппарата и проблем остеосинтеза ГУ «ИТО НАМНУ»

Клініка №10: Відділення пошкоджень опорно-рухового апарату та проблем остеосинтезу

Адрес:: г. Киев, ул. Бульварно-Кудрявская, 27, 3 этаж клинического корпуса (левое крыло) отдел повреждений опорно-двигательного аппарата и проблем остеосинтеза ГУ «ИТО НАМНУ»
E-mail:: Litun_yurii@ukr.net; +380636933140 моб.; https://ortho-trauma.com.ua

График работы:: Понедельник – Пятница с 9:00-17:30
Консультационные дни:: Понедельник, среда, пятница с 9.00 до 14.00
Вторник, четверг 13.00 до 16.00