Комплексне лікування асептичного остеонекрозу таранної кістки або «стовбурові клітини в ортопедії-травматології 2.0»

згідно зі статтею, опублікованою MDPI у листопаді 2021 року, аваскулярний некроз (АВН) є відомим ускладненням після лікування стероїдами важких інфекцій COVID-19 або тривалих інфекцій COVID-19. АВН може розвинутися невдовзі після зараження COVID-19 без попереднього лікування стероїдами.

Комплексне лікування асептичного остеонекрозу таранної кістки або «стовбурові клітини в ортопедії-травматології v. 2.0»

Огляд матеріалів із відкритих джерел, автори: к. м. н., лікар ортопед-травматолог вищої категорії Юрій Літун; лікар вищої категорії, лікар ультразвукової діагностики Людмила Осадча; виконавчий директор проекту «Травматологія та фармакологія: точки дотику» Олександр Непорожній

Докладно про остеонекроз таранної кістки ми говорили у великому оглядовому матеріалі «Асептичний некроз або остеонекроз, аваскулярний некроз таранної кістки. Причини, симптоми, особливості діагностики, консервативне та оперативне лікування, реабілітація та профілактика». У ньому ми розібрали анатомію таранної кістки, симптоматику захворювання, особливості діагностики та трохи про способи лікування. Сьогодні розповімо про особливості застосування стовбурових клітин у лікуванні цієї патології.

Отже, згадаємо двома словами, що таке асептичний остеонекроз. Асептичний остеонекроз («аваскулярний остеонекроз») – тяжке дегенеративно-дистрофічне захворювання, яке супроводжується процесом омертвіння кісткової тканини. Такий некроз, іноді, називають ішемічним, тому що, одним із головних факторів його виникнення вважають недостатність кровопостачання. Оскільки омертвіння відбувається без участі мікроорганізмів, використовується термін «асептичний». Остеонекроз може бути вторинним (травми, вірусні чи бактеріальні захворювання, системні та аутоімунні захворювання) чи ідіопатичним - виникають з невстановленої причини. За статистикою, найчастіше дана патологія розвивається при травматичних ушкодженнях кісток стопи та гомілкостопа. Особливо це актуально для переломів кістки п'яти. Останнім часом ортопеди-травматологи всього світу відзначають збільшення кількості асептичних некрозів та пов'язують це з пандемією COVID-19.

Наприклад, згідно зі статтею, опублікованою MDPI у листопаді 2021 року, аваскулярний некроз (АВН) є відомим ускладненням після лікування стероїдами важких інфекцій COVID-19 або тривалих інфекцій COVID-19. АВН може розвинутися невдовзі після зараження COVID-19 без попереднього лікування стероїдами. Мабуть, сама по собі інфекція COVID-19 може являти собою фактор ризику розвитку АВН, і, за оцінками, в середньому АВН починається через 2 тижні після початку захворювання на COVID-19, на відміну від тривалої АВН з пізнім початком при COVID-19 ... Source: https://www.mordorintelligence.com/ru/industry-reports/osteonecrosis-treatment-market

Схематичне зображення кровопостачання області таранної кістки

Деякі особливості лікування асептичного некрозу таранної кістки

Консервативне лікування асептичного некрозу таранної кістки

Тактика лікування залежить від стадії патологічного процесу та вираженості змін. На ранніх етапах (1-2 стадії) застосовують консервативну терапію. Протокол безопераційного лікування підбирають за результатами діагностики. Він може включати такі терапевтичні заходи:

• нормалізація кровообігу: пацієнту призначають судинні препарати для усунення ішемії, запобігання утворенню мікротромбів, відновлення нормальної в'язкості та току крові; тривалість курсу медикаментозної терапії та дозування ліків підбирає лікар на підставі результатів проведеної діагностики;
• знеболювання: больовий синдром лікують за допомогою періартикулярних блокад або використання підібраних фахівцем НПЗЗ місцевої та загальної дії;
• відновлення кісткової тканини: проводиться протягом восьми місяців за допомогою підібраного лікарем курсу медикаментозної терапії;
• обмеження рухів і осьових навантажень пошкодженого суглоба: розвантаження гомілковостопного суглоба на ранніх стадіях асептичного некрозу необхідне для зниження ризику імпресії суглобової поверхні, так як при ходьбі навантаження на суглобову поверхню збільшується в 3,5 рази, що, при наявності мікропереломів в субхондральній зоні, може бути критичним для пацієнта та призвести до руйнування суглоба. Рекомендована ходьба на милицях або фіксація гомілковостопного суглоба в брейсі (ортезі) з жорсткими бічними опорами в комбінації з тростиною в протилежній від враженої кінцівки руці (Source: Treatments for avascular necrosis of the talus: a systematic review)

Медикаментозне консервативне лікування доповнюють фізіопроцедурами, УХТ та лікувальною фізкультурою. Якщо така терапія не дає позитивних результатів чи патологічний процес продовжують наростати, застосовується хірургічне лікування. Застосовувати методики хірургічного лікування рекомендують не раніше як за 3 місяці консервативного лікування з моменту виявлення патології на 1-2 стадіях.

«Хірургічне лікування настадії 1-2 (ARCO) остеонекрозу тараної кістки тунелізація (декомпресія) осередку рекомендується в разі збереження больового синдрому не раніше ніж через 3 місяці від початку консервативного лікування. У пацієнтів з 1 – 2 стадіями асептичного некрозу таранної кістки доведено клінічний ефект декомпресії. Однак застосовувати її слід не раніше ніж через 3 місяці від початку консервативної терапії і лише у разі відсутності ефекту від останньої. Застосування тунелізації у більш ранні терміни може посилити резорбцію та призвести до прогресування захворювання. Процедура виконується малоінвазивно під контролем електронно-оптичного перетворювача або УЗД. Можлива комбінація декомпресії таранної кістки із внутрішньокістковим введенням біологічно активних матеріалів, що стимулюють процеси ремоделювання». (Source: Vascularized Pedicle Bone-Grafting from the Cuboid for Talar Osteonecrosis: Results of a Novel Salvage Procedure)

Візуалізація за допомогою МРТ. Асептичний остеонекроз таранної кістки

МРТ, тотальний асептичний некроз таранної кістки та тунелізація під контролем ЕОП

У будь-якому разі на всіх стадіях захворювання лікування має бути комплексним та проводитися під постійним контролем лікаря!

N.B. Найбільша неприємність цього захворювання полягає в тому, що воно практично ніколи не діагностується на початкових стадіях, коли його можна вилікувати "малою кров'ю" - консервативно. Пояснюється це тим, що при звичайному рентгенологічному обстеженні жодних змін, які б вказували на наявність некрозу кісткової тканини в області таранної кістки, не виявляється. В результаті пацієнту ставиться діагноз, який жодним чином не торкається стану таранної кістки. Перші ознаки некрозу таранної кістки можуть бути виявлені при МРТ обстеженні і лише при детальному і цілеспрямованому аналізі МРТ-зрізів таранної кістки в різних режимах. При рентгенологічному або КТ обстеженнях некроз таранної кістки визначається тоді, коли ділянки омертвілої таранної кістки починають лізуватися (розсмоктуватись), і в кістки з'являються порожнини або зникає якась ділянка кістки.

Хірургічне лікування остеонекрозу таранної кістки

1. Органозберігаючі операції (саме про них ми поговоримо сьогодні): декомпресія (тунелізація) з можливим введенням у тіло таранної кістки біологічно активних матеріалів, що стимулюють процеси ремоделювання. Наприклад, PRP крові пацієнта або аспірат кісткового мозку (BMAС), мезенхімальні стовбурові клітини аутологічної жирової тканини (AD-MSCs) або мікрофрагментованої жирової тканини (MFAT), збагачені стромально-васкулярні фракції аутологічної кондиціонованої плазмою крові (SVF).

Артроскопический дебридмент, микрофрактуризация, туннелизация с последующим введением биологически активных материалов, стимулирующих процессы ремоделирования и регенерации

2. На стадії 3 (ARCO) остеонекрозу таранної кістки рекомендується виконання кісткової (або хондро) пластики осередку у поєднанні з раніше призначеною консервативною терапією (An Alumina Ceramic Total Talar Prosthesis for Osteonecrosis of the Talus).  Можливе виконання кісткової пластики як васкуляризованим аутотрансплантатом на судинній ніжці з виростка стегнової кістки або кубоподібної кістки стопи, так і пластика неваскуляризованим аутотрансплантатом з гребеня клубової або п'яткової кісток. Основною метою пластики є підтримка архітектоніки таранної кістки. При використанні васкуляризованого трансплантату можливе збільшення об'єму кровотоку в зоні асептичного некрозу.

Хондропластика таранної кістки

3. Ендопротезування гомілковостопного суглоба (таранної кістки) - заміна суглобових поверхонь гомілковостопного суглоба на штучні. Це високотехнологічна операція, яка виконується для покращення рухливості в суглобі: відновлення розгинання та згинання в суглобі, що досягаються за рахунок зменшення больових відчуттів та відновлення анатомічно правильного співвідношення частин суглоба (Total Talar Replacement for Idiopathic Osteonecrosis of the Talus: Investigation of Clinical Outcomes, Pain, ADL, QOL)

Ендопротезування гомілковостопного суглоба (таранної кістки)

4. Артродезування гомілковостопного суглоба - це операція з повного або часткового знерухомлення суглоба, при якому больовий синдром відсутній, тому що немає руху і тертя в суглобі, в той же час зберігається опороздатність кінцівки. Важливо розуміти, що це крайній метод, результати операції необоротні, і необхідно приймати аргументоване рішення про проведення артродезу гомілковостопного суглоба.

Артродез гомілковостопного суглоба стержнем від ChM (детальніше про імплант та техніку можна почитати на сторінці компанії за посиланням CHARFIX РЕТРОГРАДНИЙ СТЕРЖЕНЬ ДЛЯ ВЕЛИКОГОМІЛКОВОЇ КІСТКИ

Декомпресія (тунелізація) асептичного остеонекрозу таранної кістки з подальшим введенням біологічно активних матеріалів, що стимулюють процеси ремоделювання та регенерації

Як писали вище, одним із ефективних методів лікування асептичного остеонекрозу таранної кістки на ранній стадії все частіше стає метод декомпресії (тунелізації) з одночасним введенням у канали стовбурових клітин. «Стовбурові клітини» - спрощена назва кількох автологічних біологічно активних матеріалів, які одержують із тканин пацієнта. Після спеціальної обробки «збагачення» матеріал набуває особливих властивостей перетворюватися на інші клітини організму, тим самим відновлюючи пошкодження кісток, хрящів і зв'язок.

Напрямок цей отримав назву – регенеративна медицина. Регенеративна медицина (від лат. regeneratio – відновлення) здатність організму відновлювати уражені хворобою або пошкоджені (травмовані) тканини за допомогою активації ендогенних стовбурових клітин, або за допомогою трансплантації клітин (клітинної терапії) - новий ефективний напрямок, що активно розвивається у всьому світі. Він заснований на тому, що клітини організму мають унікальну здатність до відновлення - регенерації. Саме завдяки цій властивості на шкірі швидко гояться подряпини, зростаються переломи, ростуть нігті та волосся. Воно лежить в основі сучасної SVF-терапії.

Різні види клітин мають різну здатність до відновлення. Кісткова та м'язова тканина регенерує досить швидко, а хрящова сполучна – набагато повільніша, в основному це пов'язано зі ступенем кровопостачання. Остання виконує важливу амортизуючу та стабілізуючу функції, але часто через травми або захворювання суглобів хрящова тканина стає тоншою і втрачає свої властивості. У результаті, при кожному русі і навіть у спокої людина відчуває сильний біль. І якщо з цим нічого не робити, у майбутньому можлива повна втрата рухливості у суглобі та необхідність у тотальному ендопротезуванні чи артродезі суглоба. Саме тому дегенеративні зміни суглобів вважаються великою проблемою для людей старшого віку та пацієнтів, які перенесли травми або системні захворювання, пов'язані з пошкодженням внутрішніх структур суглобів (внутрішньосуглобові переломи, ушкодження зв'язок і менісків, різні артрити та поліартрити, аутоімунні захворювання, що викликають руйнування хрящів тощо).

У травматології-ортопедії найбільшої популярності набули кілька напрямків, а саме:

• Плазма збагачена тромбоцитами (PRP - терапія (Patelet Rich Plasma) використання плазми, виділеної з крові пацієнта), використовується при часткових пошкодженнях зв'язок, сухожилків та м'язів, хронічних запаленнях сухожилків (плантарному фасціїті, епікондиліті ліктьового суглоба, тендиніт зв'язки надколінка, тендиніт сухожилків ротаторної манжети та сухожилків біцепса, тендинопатії ахіллового сухожилка та ін), остеоартрозах великих суглобів 1-2 стадії, дегенеративних ушкодженнях менісків колінного суглоба.
• Методика SVF (стромально-васкулярна фракція) використовується в комбінації з плазмою збагаченою тромбоцитами для лікування перелічених вище захворювань, а також в комплексному консервативному лікуванні деформуючих артрозів великих суглобів 1-2 ст, дегенеративних і травматичних пошкодженнях хрящової тканини суглобів, після операції на хрестоподібних зв'язках або менісках колінного суглоба.
• Концентрат кісткового мозку BMAС - унікальний запатентований метод отримання стовбурових клітин які можуть диференціюватися в різні тканини (наприклад, кістка, хрящ, сухожилки, зв'язки і т. д.) Застосовується при комплексному консервативному лікуванні деформуючих артрозів суглобів 2-3 ст, асептичних некрозах таранної кістки або головки стегнової кістки, виростків колінного суглоба, остеохондральних пошкодженнях великих суглобів, спонтанних набряках кістки (аневризмальна кіста кістки), переломів із уповільненою консолідацією та внутрішньосуглобових переломів із пошкодженням хрящів, хибних суглобах.

А також: мезенхімальні стовбурові клітини аутологічної жирової тканини (AD-MSCs) або мікрофрагментованої жирової тканини (MFAT)

Переваги даних методів у порівнянні із звичайною медикаментозною терапією

Кожен метод, по-своєму, унікальний і застосовується за призначенням лікаря. Методи сприяють прискореній регенерації, зниженню больового синдрому за рахунок ремоделювання обмінних процесів у суглобах та тканинах, скорочення часу реабілітації пацієнта, і в деяких випадках є альтернативою хірургічному лікуванню. Зменшує швидкість руйнування хрящової тканини суглобів та стимулює нормалізацію обмінних процесів, зменшує запальні процеси у суглобах, активізує синтез колагенових та еластичних волокон.

У випадку з асептичним некрозом таранної кістки у поєднанні з комплексною медикаментозною терапією та декомпресією (тунелізацією) найчастіше використовують концентрат кісткового мозку BMAС, технологію одержання якого розробила та запатентувала фірма Arthrex.

Алгоритм проведення процедури ортимання та введення концентрату стовбурових клітин

Пацієнт заздалегідь обстежується лабораторно, інструментально, визначаються показання та можливі протипоказання. Усі маніпуляції з біологічним матеріалом відбуваються із дотриманням жорстких правил асептики та антисептики. Під час забору кісткового мозку знеболювання досягається седацією та/або місцевою інфільтративною анестезією під динамічним моніторингом та анестезіологічним супроводом. За допомогою кісткової голки типу Jamshidi через точковий розріз шкіри пунктується 80-200 мл червоного кісткового мозку з крила тазу під рентгенологічним контролем. Центрифугування на спеціалізованому устаткуванні поділяє кістковий мозок на фракції, цільовий шар відбирається і під ЕОП або УЗД контролем вводиться у пошкоджену ділянку таранної кістки. Цикл аутотрансплантації передбачає короткочасне перебування кісткового мозку поза організмом та відсутність контакту із зовнішнім середовищем, що сприяє збереженню активності клітин.

Протипоказання

Незважаючи на те, що дана маніпуляція на відміну від відкритого оперативного втручання вважається малотравматичною та безпечною, вона також має свої протипоказання:

• період вагітності та грудного вигодовування;
• онкологія будь-якої локалізації;
• аутоімунні захворювання;
• захворювання кровотворної системи;
• ГРВІ та загострення хронічних інфекцій;
• будь-який запальний процес у місці забору матеріалу чи місці передбачуваної ін'єкції.

Профілактика асептичного остеонекрозу таранної кістки

Як ми вже неодноразово писали в матеріалах з проблеми асептичних остеонекрозів, ефективних профілактичних заходів, що запобігають розвитку асептичного некрозу, не існує, тому що більшість причин цієї патології залишаються невідомими. Проте фахівці однозначно рекомендують виключити застосування глюкокортикоїдних гормонів без нагальної потреби, уникати зловживання алкоголем та нікотином.

Реабілітація

Після операції, у деяких випадках, пацієнт залишається у стаціонарі на 1-2 тижні. У цей період він перебуває під постійним наглядом фахівців. Лікар щодня робить перев'язки. Для запобігання бактеріальним ускладненням пацієнту можуть призначити профілактичний курс антибактеріальної терапії. Болючість та дискомфортні відчуття усувають знеболюючими засобами.

Перед випискою ортопед-травматолог дає рекомендації щодо правильної поведінки у побуті. Для якнайшвидшого відновлення функціонування суглоба розробляється індивідуальний курс реабілітаційних заходів. Повне відновлення може тривати до півроку. У цей час потрібно більше відпочивати, повноцінно харчуватися та уникати фізичної перенапруги. Навантаження на суглоб обмежується до повного загоєння тканин. Для рівномірного розподілу навантаження на стопу пацієнту рекомендують носіння індивідуального ортопедичного взуття, або індивідуально виготовлених, з урахуванням анатомічних особливостей стопи пацієнта, ортопедичних устілок.

Декілька прикладів хірургічного лікування патологій гомілковостопного суглоба

Артроз гомілковостопного суглоба та варіант артродезу суглоба гвинтами

Загальний вигляд, доступ та етапи виконання операції артродезу гомілковостопного суглоба (схематично)

Алопластика дефекту таранної кістки – етапи проведення операції (приклад)

N.B. К сожалению, на данный момент у нас отсутствует законодательная база, которая дает возможность выполнять такие операции

Варіанти ендопротезування гомілковостопного суглоба (приклади зі світової практики)

N.B. На жаль, на даний момент у нас немає таких ендопротезів

Особливості проведення артроскопічних операцій на гомілковостопному суглобі (схематично)…

… І загальний вигляд

Трансхондральні пошкодження таранної кістки (схематично) та візуалізація на КТ

З питань діагностики та лікування асептичного некрозу таранної кістки звертайтеся:

Літун Юрій Миколайович. Кандидат медичних наук, старший науковий співробітник відділу пошкоджень опорно-рухового апарату та проблем остеосинтезу ДУ «ІТО НАМНУ»

Адреса:

м. Київ, вул. Бульварно-Кудрявська,27, 3 поверх клінічного корпусу (ліве крило) відділ пошкоджень опорно-рухового апарату та проблем остеосинтезу ДУ «ІТО НАМНУ»

E-mail:

Litun_yurii@ukr.net

+380636933140 моб.

https://ortho-trauma.com.ua

Графік роботи:

Понеділок – П'ятниця з 9:00-17:30

Консультаційні дні:

Понеділок, середа, п'ятниця з 9.00 до 14.00
Вівторок, четверг 13.00 до 16.00

Контакти:

+38(099)064-82-87

+38(096)064-82-87

Відповідаємо на Ваші дзвінки: Понеділок - П'ятниця 10:00 - 16:00

Або у Telegram: Чат Telegram  цілодобово по можливості

Майстерня з виготовлення індивідуальних ортопедичних устілок

Адреса:

м. Київ, вул. Бульварно-Кудрявська, 27, 3-й поверх головного корпусу ДУ "Інститут травматології та ортопедії НАМН України" (праве крило)

Контакти:

+38 (067) 587-45-74

Viber

Графік работи:

Понеділок - п'ятниця з 8:30 до 16:00
Субота, Неділя - вихідний

Майстер з виготовлення індивідуальних ортопедичних устілок

Юрій Олександрович Литвиненко

Інші матеріали