Комплексное лечение асептического остеонекроза таранной кости или «стволовые клетки в ортопедии-травматологии 2.0»

Согласно статье, опубликованной MDPI в ноябре 2021 года, аваскулярный некроз (АВН) является известным осложнением после лечения стероидами тяжелых инфекций COVID-19 или длительных инфекций COVID-19. АВН также может развиться вскоре после заражения COVID-19 без предварительного лечения стероидами.

Комплексное лечение асептического остеонекроза таранной кости или «стволовые клетки в ортопедии-травматологии 2.0»

Обзор материалов из открытых источников, авторы: к. м. н., врач ортопед-травматолог высшей категории Юрий Литун; врач высшей категории, врач ультразвуковой диагностики Людмила Осадча; исполнительный директор проекта «Травматология и фармакология: точки соприкосновения» Александр Непорожний

Подробно об остеонекрозе таранной кости мы говорили в большом обзорном материале «Асептический некроз или остеонекроз, аваскулярный некроз таранной кости. Причины, симптомы, особенности диагностики, консервативное и оперативное лечение, реабилитация и профилактика». В нём мы разобрали анатомию таранной кости, симптоматику заболевания, особенности диагностики и немного о способах лечения. Сегодня расскажем об особенностях применения стволовых клеток в лечении данной патологии. 

И так, вспомним в двух словах, что такое асептический некроз. Асептический некроз («аваскулярный остеонекроз») - тяжелое дегенеративно-дистрофическое заболевание, которое сопровождается процессом омертвения костной ткани. Такой некроз, иногда, называют ишемическим, т.к. одним из главных факторов его возникновения считают недостаточность кровоснабжения. А поскольку омертвение происходит без участия микроорганизмов, используется термин «асептический». Остеонекроз может быть вторичным (травмы, вирусные или бактериальные заболевания, системные и аутоиммунные заболевания) или идиопатическим, т.е. возникающим по неустановленной причине. По статистике, чаще всего данная патология развивается при травматических повреждениях костей стопы и голеностопа. Особенно это актуально для переломов пяточной кости. Последнее время, ортопеды-травматологи всего мира отмечают увеличение количества асептических некрозов и связывают это с пандемией COVID-19.

Например, согласно статье, опубликованной MDPI в ноябре 2021 года, аваскулярный некроз (АВН) является известным осложнением после лечения стероидами тяжелых инфекций COVID-19 или длительных инфекций COVID-19. АВН также может развиться вскоре после заражения COVID-19 без предварительного лечения стероидами. По-видимому, сама по себе инфекция COVID-19 может представлять собой фактор риска развития АВН, и, по оценкам, в среднем АВН начинается через 2 недели после начала заболевания COVID-19, в отличие от длительной АВН с поздним началом при COVID-19... Source: https://www.mordorintelligence.com/ru/industry-reports/osteonecrosis-treatment-market

Схематическое изображение кровоснабжения области таранной кости

Некоторые особенности лечения асептического некроза таранной кости

Консервативное лечение асептического некроза таранной кости

Тактика лечения зависит от стадии патологического процесса и выраженности изменений. На ранних этапах (1-2 стадии) применяют консервативную терапию. Протокол безоперационного лечения подбирают по результатам диагностики. Он может включать следующие терапевтические мероприятия:

• нормализация кровообращения: пациенту назначают прием сосудистых препаратов для устранения ишемии, предотвращения образования микротромбов, восстановления нормальной вязкости и текучести крови; длительность курса медикаментозной терапии и дозировку лекарств подбирает врач на основании результатов проведенной диагностики;
• обезболивание: болевой синдром купируют с помощью периартикулярных блокад или использования подобранных специалистом НПВС местного и общего действия;
• восстановление костной ткани: проводится в течение восьми месяцев с помощью подобранного врачом курса медикаментозной терапии;
• ограничение движений и осевых нагрузок поврежденного сустава: разгрузка голеностопного сустава на ранних стадиях асептического некроза необходима для снижения риска импрессии суставной поверхности, так как при ходьбе нагрузка на суставную поверхность увеличивается в 3,5 раза, что при наличии микропереломов в субхондральной зоне может быть критическим для пациента и привести к разрушению сустава. Рекомендована ходьба на костылях или  фиксация голеностопного сустава в брейсе (ортезе) с жесткими боковыми опорами в комбинации с тростью в противоположной от поражения руке (Source: Treatments for avascular necrosis of the talus: a systematic review)

Медикаментозное консервативное лечение дополняют физиопроцедурами, УВТ и лечебной физкультурой. Если такая терапия не показывает результатов или патологический процесс продолжают нарастать, применяется хирургическое лечение. Применять методики хирургического лечения рекомендуют не ранее чем через 3 месяца консервативного лечения с момента обнаружения патологии на 1-2 стадиях.

«Хирургическое лечение на стадии 1–2 (ARCO) остеонекроза таранной кости туннелизация (декомпрессия) очага рекомендуется в случае сохранения болевого синдрома не ранее чем через 3 месяца от начала консервативного лечения. У пациентов с 1 - 2 стадиями асептического некроза таранной кости доказан клинический эффект декомпрессии. Однако применять ее следует не ранее чем через 3 месяца после начала консервативной терапии и лишь в случае отсутствия эффекта от последней. Применение туннелизации в более ранние сроки может усилить резорбцию и привести к прогрессированию заболевания. Процедура выполняется малоинвазивно под контролем электронно-оптического преобразователя или УЗИ. Возможна комбинация декомпрессии таранной кости с внутрикостным введением биологически активных материалов, стимулирующих процессы ремоделирования». (Source: Vascularized Pedicle Bone-Grafting from the Cuboid for Talar Osteonecrosis: Results of a Novel Salvage Procedure)

Визуализация при помощи МРТ. Асептический остеонекроз таранной кости

МРТ, тотальный асептический некроз таранной кости и туннелизация под контролем ЭОП

В любом случае на всех стадиях заболевания лечение должно быть комплексным и проводиться под постоянным контролем врача!

N.B. Самая большая неприятность этого заболевания заключается в том, что оно практически никогда не диагностируется на начальных стадиях, когда его можно вылечить «малой кровью» - консервативно. Объясняется это тем, что при обычном рентгенологическом обследовании никаких изменений, указывающих на наличие некроза костной ткани в области таранной кости, не выявляется. В результате пациенту ставится диагноз, который никоим образом не касаются состояния таранной кости. Первые признаки некроза таранной кости могут быть выявлены при МРТ обследовании и то только при детальном и целенаправленном анализе МРТ-срезов таранной кости в разных режимах. При рентгенологическом или КТ обследованиях некроз таранной кости определяется тогда, когда участки омертвевшей таранной кости начинают лизироваться (рассасываться), и в кости появляются полости или исчезает какой-то участок кости.

Хирургическое лечение остеонекроза таранной кости

1. Органосберегающие операции (именно о них мы поговорим сегодня): декомпрессия (туннелизация) с возможным введением в тело таранной кости биологически активных материалов, стимулирующих процессы ремоделирования. Например, PRP из крови пациента или аспират костного мозга (BMAС), мезенхимальные стволовые клетки аутологичной жировой ткани (AD-MSCs) или микрофрагментированной жировой ткани (MFAT), обогащенные стромально-васкулярные фракции аутологичной кондиционированной плазмой крови (SVF).

Артроскопический дебридмент, микрофрактуризация, туннелизация с последующим введением биологически активных материалов, стимулирующих процессы ремоделирования и регенерации

2. На стадии 3 (ARCO) остеонекроза таранной кости рекомендуется выполнение костной (или хондро) пластики очага в сочетании с ранее назначенной  консервативной терапией (An Alumina Ceramic Total Talar Prosthesis for Osteonecrosis of the Talus). Возможно выполнение костной пластики как васкуляризированным аутотрансплантатом на сосудистой ножке из мыщелка бедренной кости либо из кубовидной кости стопы, так и пластика неваскуляризированным аутотрансплантатом из гребня подвздошной или пяточной костей. Основной целью пластики является поддержание архитектоники таранной кости. При использовании васкуляризированного трансплантата возможно увеличение объема кровотока в зоне асептического некроза.

Хондропластика таранной кости (схематически)

3. Эндопротезирповение голеностопного сустава (таранной кости) -  замена суставных поверхностей голеностопного сустава на искусственные. Это высокотехнологичная операция, которая выполняется для улучшения подвижности в суставе: восстановления разгибания и сгибания в суставе, достигаемых за счет уменьшения болевых ощущений и восстановления анатомически правильного соотношения частей сустава (Total Talar Replacement for Idiopathic Osteonecrosis of the Talus: Investigation of Clinical Outcomes, Pain, ADL, QOL)

Эндопротезирование голеностопного сустава (таранной кости)

4. Артродезирование голеностопного сустава - это операция по полному или частичному обездвиживанию сустава, при котором болевой синдром уходит, так как нет движения и трения в суставе, в то же время сохраняется опороспособность конечности. Важно понимать, что это крайний метод, результаты операции необратимы, и необходимо принимать аргументированное решение о проведении артродеза голеностопного сустава.

Артродез голеностопного сустава стержнем от ChM (подробнее об импланте и технике можно почитать на странице компании по ссылке CHARFIX РЕТРОГРАДНИЙ СТЕРЖЕНЬ ДЛЯ ВЕЛИКОГОМІЛКОВОЇ КІСТКИ

Декомпрессия (туннелизация) асептического остеонекроза таранной кости с последующим введением биологически активных материалов, стимулирующих процессы ремоделирования и регенерации

Как писали выше, одним из эффективных методов лечения асептического остеонекроза таранной кости на ранней стадии всё чаще становится метод декомпрессии (туннелизации) с одновременным введением в каналы стволовых клеток. «Стволовые клетки» упрощенное название нескольких автологических биологически активных материалов, которые получают из тканей пациента. После специальной обработки «обогащения» материал приобретает особые свойства превращаться в другие клетки организма, тем самым восстанавливая повреждения костей, хрящей и связок.

Направление это получило название – регенеративная медицина. Регенеративная медицина (от лат. regeneratio – восстановление) способность организма восстанавливать поражённые болезнью или повреждённые (травмированные) ткани с помощью активации эндогенных стволовых клеток или с помощью трансплантации клеток (клеточной терапии) - новое эффективное направление, активно развивающееся во всем мире. Оно основано на том, что у клеток организма есть уникальная способность к восстановлению - регенерации. Именно благодаря этому свойству на коже быстро заживают царапины, срастаются переломы, растут ногти и волосы. Оно же лежит в основе современной SVF-терапии.

Разные виды клеток обладают разной способностью к восстановлению. Костная и мышечная ткань регенерирует достаточно быстро, а хрящевая соединительная — намного медленнее, в основном это связано со степенью кровоснабжения. Последняя выполняет важную амортизирующую и стабилизирующую функции, но часто из-за травм или заболеваний суставов хрящевая ткань становится тоньше и теряет свои свойства. В итоге при каждом движении и даже в покое человек чувствует сильную боль. И если с этим ничего не делать, в будущем возможна полная потеря подвижности в суставе и необходимость в тотальном эндопротезировании или артродезе сустава. Именно поэтому дегенеративные изменения суставов считаются большой проблемой для людей в возрасте и пациентов, перенесших травмы или системные заболевания, связанные с повреждением внутренних структур суставов (внутрисуставные переломы, повреждения связок и менисков, разные артриты и полиартриты, аутоиммунные заболевания вызывающие разрушение хрящей и т.д.)

В травматологии-ортопедии наибольшую популярность приобрели несколько направлений, а именно:

• Плазма обогащенная тромбоцитами (PRP - терапия (Patelet Rich Plasma) использование плазмы, выделенной из крови пациента), используется при частичных повреждениях связок и мышц, хронических воспалениях сухожилий (плантарном фасциите, эпикондилите локтевого сустава, тендините связки надколенника, тендините сухожилий вращательной манжеты и сухожилия бицепса, тендинопатии ахиллова сухожилия  и пр.), остеоартрозах крупных суставов 1-2 стадии, дегенеративных повреждениях менисков коленного сустава.
• Методика SVF (стромально-васкулярная фракция) используется в комбинации с плазмой обогащенной тромбоцитами для лечения вышеперечисленных заболеваний, а также в комплексном консервативном лечении деформирующих артрозов крупных суставов 1-2 ст, дегенеративных и травматических повреждениях хрящевой ткани суставов, частичных разрывах сухожилий (в частности вращательной манжеты плеча), после операции на крестообразных связках или менисках коленного сустава.
• Концентрат костного мозга BMAС - уникальный запатентованный метод получения стволовых клеток которые могут дифференцироваться в самые разные ткани (например, кость, хрящ, сухожилие, связки и т. д.) Применяется при комплексном консервативном лечении деформирующих артрозов суставов 2-3 ст, асептических некрозах таранной или головки бедренной кости, мыщелков коленного сустава, остеохондральных повреждениях крупных суставов, спонтанных отеках кости (аневризмальная киста кости), переломов с замедленной консолидацией и внутрисуставных переломов с повреждением хрящей, ложных суставах.

А также: мезенхимальные стволовые клетки аутологичной жировой ткани (AD-MSCs) или микрофрагментированной жировой ткани (MFAT)

Преимущества данных методик в сравнении с обычной медикаментозной терапией

Каждый метод, по-своему, уникален и применяется строго по назначению врача. Методы способствует ускоренной регенерации, снижению болевого синдрома за счет ремоделирования обменных процессов в суставах и тканях, сокращению времени реабилитации пациента, и в некоторых случаях является альтернативой хирургическому лечению. Уменьшает скорость разрушения хрящевой ткани суставов и стимулирует нормализацию обменных процессов, уменьшает воспалительные процессы в суставах, активизирует синтез коллагеновых и эластичных волокон.

В случае с асептическим некрозом таранной кости в сочетании с комплексной медикаментозной терапией и декомпрессией (туннелизацией) чаще всего используют концентрат костного мозга BMAС, технологию получения которого разработала и запатентовала фирма Arthrex.

Алгоритм проведения процедуры

Пациент заранее обследуется лабораторно, инструментально, определяются показания и возможные противопоказания. Все манипуляции с биологическим материалом происходят с соблюдением жестких правил асептики и антисептики. Во время забора костного мозга обезболивания достигается седацией и / или местной инфильтративной анестезией под динамическим мониторингом и анестезиологическим сопровождением. С помощью костной иглы типа Jamshidi через точечный разрез кожи пунктируется 80-200 мл красного костного мозга из крыла таза под рентгенологическим контролем. Центрифугирование на специализированном оборудовании разделяет костный мозг на фракции, целевой слой отбирается и под ЕОП или УЗИ контролем вводится в поврежденный участок таранной кости. Цикл аутотрансплантации предусматривает кратковременное пребывание костного мозга вне организма и отсутствие контакта с внешней средой, что способствует сохранению активности клеток.

Противопоказания

Несмотря на то, что данная манипуляция в отличие от открытого оперативного вмешательства считается малотравматичной и безопасной, у нее также есть свои противопоказания:

• период беременности и грудного вскармливания;
• онкология любой локализации;
• аутоиммунные заболевания;
• заболевания кроветворной системы;
• ОРВИ и обострение хронических инфекций;
• любой воспалительный процесс в месте забора жировой ткани или в месте предполагаемой инъекции.

Профилактика асептического остеонекроза таранной кости

Как мы уже неоднократно писали в материалах по проблеме асептических остеонекрозов, эффективных профилактических мероприятий, предупреждающих развитие асептического некроза, не существует, т. к. большинство причин этой патологии остаются неизвестными. Однако специалисты однозначно рекомендуют исключить применение глюкокортикоидных гормонов без крайней необходимости, избегать злоупотребления алкоголем и никотином.

Реабилитация

После операции, в некоторых случаях, пациент остается в стационаре на 1-2 недели. В этот период он находится под постоянным наблюдением специалистов. Врач ежедневно делает перевязки. Для предотвращения бактериальных осложнений пациенту могут назначить профилактический курс антибактериальной терапии. Болезненность и дискомфортные ощущения купируют обезболивающими средствами.

Перед выпиской ортопед-травматолог дает рекомендации по правильному поведению в быту. Для максимально быстрого восстановления функционирования сустава разрабатывается индивидуальный курс реабилитационных мероприятий. Полное восстановление может занимать до полугода. В это время нужно больше отдыхать, полноценно питаться и избегать физического перенапряжения. Нагрузка на сустав ограничивается до полного заживления тканей. Для равномерного распределения нагрузки на стопу пациенту рекомендуют ношение индивидуальной ортопедической обуви или индивидуально изготовленных, с учетом анатомических особенностей стопы пациента, ортопедических стелек.

Несколько примеров хирургического лечения патологий голеностопного сустава

Артроз голеностопного сустава и вариант артродеза сустава винтами

Общий вид, доступ и этапы выполнения операции артродеза голеностопного сустава (схематически)

Аллопластика дефекта таранной кости – этапы проведения операции (пример)

N.B. К сожалению, на данный момент у нас отсутствует законодательная база, которая дает возможность выполнять такие операции

Варианты эндопротезирования голеностопного сустава (примеры из мировой практики)

N.B. К сожалению, на данный момент у нас в стране нет таких эндопротезов

Особенности проведения артроскопических операций на голеностопном суставе (схематически) …

… И общий вид

Трансхондральные повреждения таранной кости (схематически) и визуализация на КТ

По вопросам диагностики и лечения асептического некроза таранной кости обращайтесь:

Литун Юрий Николаевич. Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела повреждений опорно-двигательного аппарата и проблем остеосинтеза ГУ «ИТО НАМНУ»

Адрес:

г. Киев, ул. Бульварно-Кудрявская, 27, 3 этаж клинического корпуса (левое крыло) отдел повреждений опорно-двигательного аппарата и проблем остеосинтеза ГУ «ИТО НАМНУ»

E-mail:

Litun_yurii@ukr.net

+380636933140 моб.

https://ortho-trauma.com.ua

График роботы:

Понедельник – Пятница с 9:00-17:30

Консультационные дни:

Понедельник, среда, пятница с 9.00 до 14.00
Вторник, четверг с 13.00 до 16.00

Контакты:

+38(099)064-82-87

+38(096)064-82-87

Отвечаем на Ваши звонки: Понедельник – Пятница 10:00 - 16:00

Или Telegram: Чат Telegram  круглосуточно по возможности

Мастерская по изготовлению индивидуальных ортопедических стелек

Адреса:

г. Киев, ул. Бульварно-Кудрявская, 27, 3-й этаж главного корпуса ГУ "Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины" (правое крыло возле лифта)

Контакты:

+38 (067) 587-45-74

Viber

График работы:

Понедельник – пятница с 8:30 до 16:00
Суббота, воскресенье - выходной

Мастер по изготовлению индивидуальных ортопедических стелек

Юрий Александрович Литвиненко

Другие материалы