Хибний суглоб (псевдоартроз)

Хибний суглоб, досить неприємна патологія, здатна спричинити чимало проблем як дорослій людині, так і дитині. З плином часу відламки стають гладкими, покриваються хрящовою тканиною і капсулою, що нагадує суглобову. Подібна патологія в медицині носить назву псевдоартроз або несправжній (хибний) суглоб

Хибний суглоб (псевдоартроз) – причини виникнення, діагностика, лікування, реабілітація, профілактика

Огляд матеріалів з відкритих джерел

Несправжній, або хибний суглоб (псевдоартроз) - незрощений перелом, порушення безперервності трубчастої кістки. Роль суглобових поверхонь виконують вільні кінці фрагментів пошкодженої кістки, а капсули - сполучнотканинне покриття, що утворилося на краях пошкодженої кістки. У 96% патологія є набутою. Ознаки хибного суглоба включають біль при натисканні, рухливість кістки в нетиповому місці.

Причини виникнення хибного суглоба

У нормі після перелому кістка зростається з утворенням мозолі, спочатку вона рихла і неміцна, але потім (в нормі) перебудовується в нормальну кісткову тканину. Щоб процес йшов, як слід, застосовуються різні методики консервативного і оперативного лікування, основне завдання яких співставити і фіксувати кісткові уламки. Однак часом, з тієї чи іншої причини, процеси відновлення порушуються, в цьому випадку утворюється несправжній (хибний) суглоб в місці перелому.

До формування патології призводять місцеві причини:

• невдалі ортопедичні операції
• попадання м'яких тканин між відламками
• нетривка фіксація кісткових уламків
• скорочення термінів іммобілізації при консервативному лікуванні
• раннє видалення фіксаторів
• недотримання пацієнтом рекомендацій травматолога - ранне, неадекватне навантаження на кінцівку
• неповноцінна гіпсова іммобілізація
• помилки консервативної терапії
• перерозтягнення уламків при скелетному витягненні (або апаратами зовнішньої фіксації)
• гнійні ускладнення (при відкритих переломах або потрапляння інфекції при хірургічному втручанні)

Причиною розвитку вроджених хибних суглобів є порушення харчування та іннервації відповідного сегмента кінцівки у внутрішньоутробному періоді.

Псевдоартроз може бути наслідком захворювань:

• синдрому Елерса-Данлоса
• недосконалого остеогенезу
• фіброзної дисплазії
• метастатичного раку
• порушень кальцієвого обміну, остеопорозу у літніх людей
• охроноз (алкаптонурія) та інших захворювань, пов'язаних з порушенням обміну речовин

Хибний суглоб, досить неприємна патологія, здатна спричинити чимало проблем як дорослій людині, так і дитині. З плином часу відламки стають гладкими, покриваються хрящовою тканиною і капсулою, що нагадує суглобову. Подібна патологія в медицині носить назву псевдоартроз або несправжній (хибний) суглоб

При набутих хибних суглобах щілина між кістковими фрагментами заповнена сполучною тканиною. Структура довгоіснуючих несправжніх суглобів поступово змінюється. Кінці відламків покриваються хрящем, стають більш рухливими. В області щілини утворюється покрита капсулою і заповнена синовіальною рідиною суглобова порожнина. При вродженій патології вражена область заповнена не до кінця сформованою кістковою тканиною, яка не може витримати навантаження на кінцівку.

Схема фіброзно-синовиального хибного суглоба (1 - псевдосуглобові поверхні; 2 - фіброзно-синовіальна оболонка, 3 - відламки трубчастої кістки)

Післятравматичні (придбані) несправжні суглоби розвиваються після 2-3% переломів, найчастіше утворюються на великогомілковій, променевій та ліктьовій кістках, рідше - на плечовій, стегновій і ключиці. Природжений хибний суглоб (в основному) локалізується на кістках гомілки, становить 0,5% всіх вроджених аномалій опорно-рухового апарату.

Симптоми хибного суглоба

У більшості пацієнтів в анамнезі має місце травма (в окремих випадках псевдоартроз може бути вродженою патологією).

Основні симптоми хибного суглоба:

• патологічна рухливість в місці перелому, яка зберігається після термінів зрощення;
• інтенсивний біль в місці перелому;
• деформація пошкодженої області;
• обмеження опори на кінцівку;
• ускладнений рух суглобів;
• помітне зниження м'язової сили;
• порушення кровообігу в області травми.

Незважаючи на проведене лікування перелому присутній біль, що зберігається після нормальних термінів, необхідних для формування повноцінної кісткової мозолі.

Клініка залежить від локалізації і типу псевдоартрозу.

Хибний суглоб ключиці проявляється:

• болем, набряком тканин
• видимим опущенням плеча на боці ураження
• обмеженням рухів - хворому важко підняти верхню кінцівку

Запідозрити псевдосуглоб після перелому плечової кістки можна по хрускоту, деформації, відчуття розхитаності плеча. Рухи в зчленуванні порушені, болючі. Рука може бути некерованою через уламки плечової кістки  що бовтаються  на м'язах, через що пацієнт змушений притримувати кінцівку.

Несправжній суглоб шийки стегна частіше діагностують у літніх. Кінцівка деформується, коротшає, неможлива опорна функція. Спроба встати на ноги супроводжується гострим болем. М'язи кінцівки атрофовані.

Якщо псевдоартроз формується на одній з двох кісток сегмента кінцівки (великогомілкова - малогомілкова, ліктьова - променева), прояви відсутні або не викликають занепокоєння. Біль виникає при значному навантаженні.

Класифікація хибних суглобів

Псевдоартроз систематизують:

за походженням - вроджений, набутий, патологічний (після перелому шийки стегна у літніх пацієнтів).

По типу:

• формується на фоні уповільненої консолідації з урахуванням середнього терміну, необхідного для зрощення перелому
• тугий - діагностують в терміни, що в два рази перевищують звичайні
• некротичний - виникає після вогнепальних травм на фоні порушення кровопостачання кістки і при переломах з тенденцією до утворення асептичного некрозу
• кісткового регенерату - причина - перерозтягнення сегмента кістки апаратом зовнішньої фіксації
• істинний (неоартроз, фіброзно-синовіальний) - формується переважно в області плечової або стегнової кістки. Відламки покриває рубцева тканина з ділянками хрящової, візуалізується порожнина, яка містить рідину, капсула зчленування

Залежно від обсягу кісткової речовини, особливостей кровотоку в зоні перелому виділяють:

• гіпертрофічний - кісткові нарости розростаються на кінцях,
• нормотрофічний – зрощення кісток при переломі відсутнє, краї фрагментів мають незмінений вид,
• атрофічний – мається на увазі відсутність кісткової мозолі, супроводжується порушенням кровообігу.

Час формуванні хибного суглоба залежить від багатьох факторів: віку, обміну речовин, локалізації та методу лікування (оперативне або консервативне) воно збігається за часом зрощення в нормі даного виду перелому. Хибний суглоб після перелому шийки стегна, наприклад, а також після перелому шийки плеча утворюється за 5-6 місяців. При травмі ребра або хребта потрібно близько 4 місяців. Хибний суглоб гомілки або коліна формується швидше.

Також швидко наростає хрящова тканина при переломі п'ясної кістки, пошкодження нижньої щелепи.

У дітей процес загоєння займає менше часу, і в разі незрощення або явного уповільнення зрощення, які можна побачити на рентгені, тривогу б'ють раніше. Хибний суглоб на ранньому етапі складно виявити, а ось фіброзне зчленування вже виявляється на рентгені.

Діагностика псевдоартрозу (сповільненого зрощення, незрощення, хибного суглоба)

Для оцінки патологічного процесу можуть бути використані рентгенографія, КТ та МРТ. У дітей може бути використана УЗД.

Рентгенологічні ознаки хибного суглоба представлені:

• візуалізацією лінії незарощення через уповільнення консолідації
• склерозом кінців уламків
• кістковими наростами в області незрощення (при гіпертрофічному типі псевдоартрозу)
• викривленням осі кінцівки
• зміщенням фрагментів
• остеопорозом (розрідженням кісткової тканини)
• асептичними некрозами кінців кісткових уламків, виникнення в останніх зон деградації
• виявленням всіх елементів суглоба в нетиповому місці - суглобової западини, голівки кістки, синовія, остеофітів при неоартрозі та ін.

Лікування псевдоартрозу

Методи лікування хибного суглоба підбираються в індивідуальному порядку. Обсяг заходів хворому призначається, виходячи з складності травми, віку пацієнта і терміну давності перелому, супутніх захворювань, які могли стати причиною псевдоартрозу.

У переважній більшості випадком, можна сказати у всіх випадках діагностики хибного суглоба, лікування оперативне.

Основна мета лікування направлена на відновлення безперервності зламаної кістки. Після цього вживаються заходи щодо усунення деформацій і вкорочень (якщо це можливо), що викликають порушення ураженої кінцівки.

Хірургічне лікування псевдоартрозу направлено на досягнення:

• стійкого остеосинтезу - для проведення операції, мета якої - зблизити і зафіксувати уламки, використовуються металеві елементи. У місці пошкодження робиться надріз, відламки кісток стягують і з'єднують за допомогою пластини, стержня, апарату зовнішньої фіксації або апарату Ілізарова. Недостатнє з'єднання (нестабільний остеосинтез) після хірургічного втручання - одна з причин хибного суглоба, тому при виконанні повторної операції приділяють підвищену увагу фіксації;
• кісткова пластика - показана при атрофічних порушеннях, а також до проведення стійкого остеосинтезу при відсутності фрагментів кісткової тканини. Операція реконструктивного характеру, в ході якої видаляються пошкоджені тканини, а на їх місце впроваджуються імплантати. Як «замінник» можуть виступати власні тканини пацієнта, донорські матеріали або синтетичні аналоги. Операцію не проводять при запаленні і гнійних процесах;
• компресійно-дистракційний остеосинтезу - операція, яка спрямована на зближення і притиснення фрагментів, рекомендована при травмах плечової кістки і кісток гомілки. За допомогою апаратного зрощення вдається подовжити кістку за рахунок поступового відведення уламків разом з формуванням кісткової тканини. До апаратної допомоги вдаються в тих випадках, коли кінцівка деформована або вкорочена. Серед поширених апаратів для фіксації уламків - Ілізарова, Калнберза.
• В деяких випадках вдаються до резекції (видалення) решт кісткових уламків з наступним подовженням фрагментів.

До пластики і компресійного-дистракційного остеосинтезу вдаються при травмах променевої кістки. У разі пошкодження стегна проводять інтрамедулярний остеосинтез стержнями. Через гнійні інфекції лікування відкладають, в такому випадку ефективність терапії не знижується, однак хворому доведеться деякий час терпіти незручності, викликані хибним суглобом.

Спільно з оперативним лікуванням проводиться медикаментозна терапія як місцева, так і загальна. Вона спрямована на усунення больових відчуттів, зняття набряку і запалення, лікування гнійної інфекції (при наявності такої), поліпшення обміну речовин.

Широко застосовуються фізіотерапевтичні методи: електрофорез, лазер і ін. (Під контролем ортопеда - травматолога і фізіотерапевта при відсутності протипоказань).

Особливу увагу останнім часом приділяють застосуванню ударно-хвильової терапії, яка допомагає стимулювати регенеративні процеси в місці перелому і сприяє швидкому зрощенню.

Окремо хотілося б відзначити особливості лікування псевдоартрозу кульшового суглобу (шийки стегнової кістки) - єдиний метод лікування (особливо у пацієнтів старшої вікової групи) це ендопротезування кульшового суглоба.

Реабілітація у лікування псевдоартрозу

Рекомендовано реабілітацію починати безпосередньо в стаціонарі в ранньому післяопераційному періоді. На 3-5 добу після операції (при стиханні післяопераційного больового синдрому) пацієнтам доцільно відвідувати групові та індивідуальні заняття лікувальної фізкультури з методистами з метою запобігання розвитку контрактур суглобів ураженого сегмента, ранньої активізації та відновлення фізіологічного обсягу рухів в суглобах ураженої кінцівки.

Профілактика псевдоартрозу

Своєчасна діагностика переломів і контроль зрощення під час лікування допоможуть запобігти розвитку псевдоартрозу. Профілактика незрощень і хибних суглобів кісток полягає в усуненні факторів, що призводять до їх розвитку. Профілактика псевдоартрозу багато в чому залежить від раціонального і адекватного лікування травматичних пошкоджень кісток. Рання діагностика і лікування порушення обміну речовин, пов'язаних з кальцієвих і білковим обміном, також допоможе запобігти розвитку псевдоартрозу. Особливе значення в профілактиці розвитку псевдоартрозу і уповільненої консолідації грає правильна реабілітація зі своєчасними та адекватними навантаженнями на пошкоджену кінцівку.

Ускладнення

При будь-яких способах лікування хибного суглоба найчастіше зустрічаються такі ускладнення:

• нагноєння післяопераційної рани,
• розвиток хронічного остеомієліту,
• рецидив хибного суглоба,
• пошкодження судин і нервів.

Причини цих ускладнень:

1. 1. Нестабільність (неадекватність) фіксації кісткових уламків.
2. 2. Недотримання правил асептики і антисептики під час операції і після неї.
3. 3. Велика травматизація кістки і навколишніх м'яких тканин під час виконання оперативного втручання.
4. 4. Системні порушення обміну речовин, гормональні порушення.

Інші матеріали