Ложный сустав (псевдоартроз)

Ложный сустав, довольно неприятная патология, способная доставить немало проблем как взрослому человеку, так и ребенку. С течением времени отломки становятся гладкими, покрываются хрящевой тканью и капсулой, напоминающей суставную. Подобная патология в медицине носит название псевдоартроз или ложный сустав

Ложный сустав (псевдоартроз) – причины возникновения, диагностика, лечение, реабилитация, профилактика

Обзор материалов из открытых источников

Ложный сустав (псевдоартроз) – несросшийся перелом, нарушение непрерывности трубчатой кости. Роль суставных поверхностей выполняют свободные концы фрагментов поврежденной кости, а капсулы – образовавшееся соединительно-тканное покрытие. В 96% патология является приобретенной. Признаки ложного сустава включают боль при надавливании, подвижность кости в нетипичном месте.

Причины возникновения ложного сустава

В норме после перелома кость срастается с образованием мозоли, вначале она рыхлая и непрочная, но потом (в норме) перестраивается в нормальную костную ткань. Чтобы процесс шел, как положено, применяются различные методики консервативного и оперативного лечения, основная задача которых сопоставить и фиксировать костные отломки. Однако порой, по той или иной причине, процессы восстановления нарушаются, в этом случае образуется ложный сустав в месте перелома.

К формированию патологии приводят местные причины:

• неудачные ортопедические операции
• попадание мягких тканей между отломками
• непрочная фиксация костных отломков
• сокращение сроков иммобилизации при консервативном лечении
• раннее удаление фиксаторов
• несоблюдение пациентом рекомендаций травматолога — ранняя, неадекватная нагрузка на конечность
• неполноценная гипсовая иммобилизация
• ошибки консервативной терапии
• перерастяжение отломков при скелетном вытяжении (или аппаратами внешней фиксации)
• гнойные осложнения (при открытых переломах или попадание инфекции при хирургическом вмешательстве)

Причиной развития врожденных ложных суставов является нарушение питания и иннервации соответствующего сегмента конечности во внутриутробном периоде.

Псевдоартроз может быть следствием заболеваний:

• синдрома Элерса-Данлоса
• несовершенного остеогенеза
• фиброзной дисплазии
• метастатического рака
• нарушений кальциевого обмена, остеопороза у пожилих
• охроноза (алкаптонурия) и других заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ

Ложный сустав, довольно неприятная патология, способная доставить немало проблем как взрослому человеку, так и ребенку. С течением времени отломки становятся гладкими, покрываются хрящевой тканью и капсулой, напоминающей суставную. Подобная патология в медицине носит название псевдоартроз или ложный сустав.

При приобретенных ложных суставах щель между костными фрагментами заполнена соединительной тканью. Структура длительно существующих ложных суставов постепенно меняется. Концы отломков покрываются хрящом, становятся более подвижными. В области щели образуется покрытая капсулой и заполненная синовиальной жидкостью суставная полость. При врожденной патологии пораженная область заполнена не до конца сформированной костной тканью, которая не может выдержать нагрузку на конечность.

Схема фиброзно-синовиального ложного сустава (1 - псевдосуставные поверхности; 2 - фиброзно-синовиальная оболочка; 3 – отломки трубчатой кости)

Посттравматические (приобретенные) ложные суставы развиваются после 2-3% переломов, чаще всего образуются на большеберцовой, лучевой и локтевой кости, реже – на плечевой, бедренной и ключице. Врожденный ложный сустав (в основном) локализуется на костях голени, составляет 0,5% всех врожденных аномалий опорно-двигательного аппарата.

Симптомы ложного сустава

У большинства пациентов в анамнезе имеет место травма (в редких случаях псевдоартроз может быть врожденной патологией).

Основные симптомы ложного сустава: 

• патологическая подвижность в месте перелома, которая сохраняется после сроков сращения;
• интенсивная боль в месте перелома;
• деформация поврежденной области;
• ограничение опоры на конечность;
• затрудненное движение суставов;
• заметное снижение мышечной силы;
• нарушение кровообращения в области травмы.

Несмотря на проводимое лечение перелома присутствует боль, которая сохраняется по прошествии нормальных сроков, необходимых для формирования полноценной костной мозоли.

Клиника зависит от локализации и типа псевдоартроза.

Ложный сустав ключицы проявляется:

• болью, отеком тканей
• видимым опущением плеча на стороне поражения
• ограничением движений — больному трудно поднять верхнюю конечность

Заподозрить ложный сустав после перелома плечевой кости можно по хрусту, деформации, ощущению разболтанности плеча. Движения в сочленении нарушены, болезненны. Рука может быть неуправляемой из-за болтающихся отломков плечевой кости на мышцах, из-за чего пациент вынужден придерживать конечность.

Ложный сустав шейки бедра чаще диагностируют у пожилых. Конечность деформируется, укорачивается, невозможна опорная функция. Попытка встать на ноги сопровождается острой болью. Мышцы конечности атрофированы.

Если псевдоартроз формируется на одной из двух костей сегмента конечности (большеберцовая - малоберцовая, локтевая - лучевая), проявления отсутствуют или не вызывают беспокойства. Боль возникает при значительной нагрузке.

Классификация ложных суставов

Псевдоартроз систематизируют:

по происхождению — врожденный, приобретенный, патологический (после перелома шейки бедра у возрастного пациента).

по типу:

• формирующийся на фоне замедленной консолидации с учетом среднего срока, необходимого для сращения перелома
• тугой — диагностируют в сроки, в два раза превышающие обычные
• некротический — возникает после огнестрельных травм на фоне нарушения кровоснабжения кости и при переломах с тенденцией к образованию асептического некроза
• костного регенерата — причина — перерастяжение сегмента кости аппаратом внешней фиксации
• истинный (неоартроз, фиброзно-синовиальный) — формируется преимущественно в области плечевой или бедренной кости. Отломки покрывает рубцовая ткань с участками хрящевой, визуализируется полость, содержащая жидкость, капсула сочленения

В зависимости от объема костного вещества, особенностей кровотока в зоне перелома выделяют:

• гипертрофический – костные наросты разрастаются на концах,
• нормотрофический – срастание костей при переломе отсутствует, края фрагментов имеют неизмененный вид,
• атрофический – подразумевает отсутствие костной мозоли, сопровождается нарушением кровообращения.

Время формировании ложного сустава зависит от многих факторов: возраста, обмена веществ, локализации и метода лечения (оперативное или консервативное) оно совпадает по времени срастания в норме данного вида перелома. Ложный сустав после перелома шейки бедра, например, а также после перелома шейки плеча образуется за 5-6 месяцев. При травме ребра или позвоночника требуется около 4 месяцев. Ложный сустав голени или колена формируется быстрее.

Также быстро нарастает хрящевая ткань при переломе пястной кости, повреждении нижней челюсти.

У детей процесс заживления занимает меньше времени, и в случае несращения или явного замедления сращения, которые можно увидеть на рентгене, тревогу бьют раньше. Ложный сустав на раннем этапе сложно обнаружить, а вот фиброзное сочленение уже выявляется на рентгене.

Диагностика псевдоартроза (замедленного сращения, несращения, ложного сустава)

Для оценки патологического процесса могут быть использованы рентгенография, КТ и МРТ. У детей может быть использована УЗД.

Рентгенологические признаки ложного сустава представлены:

• визуализацией линии незаращения из-за замедленной консолидации
• склерозом концов отломков
• костными наростами в области несращения (при гипертрофическом типе псевдоартроза)
• искривлением оси конечности
• смещением фрагментов
• остеопорозом (разрежением костной ткани)
• асептическими некрозами концов костных отломков, возникновение в последних зон деградации
• обнаружением всех элементов сочленеия в нетипичном месте - суставной впадины, головки кости, синовия, остеофитов при неоартрозе и др.

Лечение псевдоартроза

Методы лечения ложного сустава подбираются в индивидуальном порядке. Объем мероприятий больному назначается, исходя из сложности травмы, возраста пациента и срока давности перелома, сопутствующих заболеваний, которые могли стать причиной псевдоартроза.

В подавляющем большинстве случаем, можно сказать во всех случаях диагностики ложного сустава, лечение оперативное.

Основная цель лечения направлена на восстановление непрерывности сломанной кости. После этого принимаются меры по устранению деформаций и укорочений (если это возможно) вызывающих нарушение пораженной конечности.

Хирургическое лечение псевдоартроза направлено на достижение:

• устойчивого остеосинтеза – для проведения операции, цель которой – сблизить и зафиксировать отломки, используются металлические элементы. В месте повреждения делается надрез, отломки костей стягивают и соединяют при помощи пластины, стержня, аппарата внешней фиксации или аппарата Илизарова. Непрочное соединение (нестабильный остеосинтез) после хирургического вмешательства – одна из причин ложного сустава, поэтому при выполнении повторной операции уделяют повышенное внимание фиксации;
• костная пластика – показана при атрофических нарушениях, а также до проведения устойчивого остеосинтеза при отсутствии фрагментов костной ткани. Операция реконструктивного характера, в ходе которой удаляются поврежденные ткани, а на их место внедряются имплантаты. В качестве «заменителя» могут выступать собственные ткани пациента, донорские материалы или синтетические аналоги. Операцию не проводят при воспалении и гнойных процессах.
• компрессионно-дистракционного остеосинтеза – операция, которая направлена на сближение и прижатие фрагментов, рекомендована при травмах плечевой кости и костей голени. С помощью аппаратного сращения удается удлинить кость за счет постепенного отведения отломков по мере образования костной ткани. К аппаратной помощи прибегают в тех случаях, когда конечность деформирована или укорочена. Среди распространенных аппаратов для фиксации отломков – Илизарова, Калнберза.
• В некоторых случаях прибегают к резекции (удалению) концов костных обломков с последующим удлинением фрагментов.

К пластике и компрессионно-дистракционному остеосинтезу прибегают при травмах лучевой кости. В случае повреждения бедра проводят интрамедуллярный остеосинтез стержнями. Из-за гнойной инфекции лечение откладывают, в таком случае эффективность терапии не снижается, однако больному придется некоторое время терпеть неудобства, вызванные ложным суставом.

Совместно с оперативным лечением проводится медикаментозная терапия как местная, так и общая. Она направлена на купирование болевых ощущений, снятие отека и воспаления, лечение гнойной инфекции (при наличии таковой), улучшения обмена веществ.

Широко применяются физиотерапевтические методы: электрофорез, лазер и др. (под контролем ортопеда – травматолога и физиотерапевта при отсутствии противопоказаний).

Особое внимание последнее время уделяют применению ударно-волновой терапии, которая помогает стимулировать регенеративные процессы в месте перелома и способствует быстрому сращению. 

Отдельно хотелось бы отметить особенности лечения псевдоартроза тазобедренного состава (шейки бедренной кости) – единственный метод лечения (особенно у пациентов старшей возрастной группы) это эндопротезирование тазобедренного сустава.

Реабилитация

Рекомендовано реабилитацию начинать непосредственно в стационаре в раннем послеоперационном периоде. На 3-5 сутки после операции (при стихании послеоперационного болевого синдрома) пациентам целесообразно посещать групповые и индивидуальные занятия лечебной физкультуры с методистами с целью предотвращения развития контрактур суставов пораженного сегмента, ранней активизации и восстановлении физиологического объема движений в суставах пораженной конечности.

Профилактика псевдоартроза

Своевременная диагностика переломов и контроль сращения во время лечения помогут предотвратить развитие псевдоартроза. Профилактика несращений и ложных суставов костей заключается в устранении факторов, приводящих к их развитию. Профилактика псевдоартроза во многом зависит от рационального и адекватного лечения травматических повреждений костей. Ранняя диагностика и лечение нарушения обмена веществ, связанных с кальциевым и белковым обменом, также поможет предотвратить развитие псевдоартроза. Особое значение в профилактике развития псевдоартроза и замедленной консолидации играет правильная реабилитация со своевременными и адекватными нагрузками на поврежденную конечность.

Осложнения

При любых способах лечения ложного сустава чаще всего встречаются следующие осложнения:

• нагноение послеоперационной раны,
• развитие хронического остеомиелита,
• рецидив ложного сустава,
• повреждение сосудов и нервов.

Причины этих осложнений:

1. 1. Нестабильность (неадекватность) фиксации костных отломков.
2. 2. Несоблюдение правил асептики и антисептики во время операции и после нее.
3. 3. Большая травматизация кости и окружающих мягких тканей во время выполнения оперативного вмешательства.
4. 4. Системные нарушения обмена веществ, гормональные нарушения.

Другие материалы