Неврома Мортона

Схильність до розвитку патології стопи серед сучасних пацієнтів пояснюється підвищеним навантаженням на неї, надмірною вагою та сидячим способом життя. Анатомія та біомеханіка стопи дуже складні, в її формуванні беруть участь м’язи, суглоби, зв’язки, сухожилки, кістки та судинно-нервовий апарат, які повинні функціонувати як єдина система під час ходіння, бігу, танців і просто стояння на місці

Неврома Мортона

Симптоми, причини виникнення, діагностика, особливості лікування, наслідки та профілактика.

Огляд матеріалів з відкритих джерел

Повертаючись до проблем стопи, хотілося б поговорити про доволі розповсюджене захворювання, яке відноситься до різновиду тунельних синдромів (про які ми писали раніше у матеріалі - Тунельний синдром (Синдром стиснення нерва або тунельна невропатія) – неврому Мортона

Схильність до розвитку патології стопи серед сучасних пацієнтів пояснюється підвищеним навантаженням на неї, надмірною вагою та сидячим способом життя. Анатомія та біомеханіка стопи дуже складні, в її формуванні беруть участь м’язи, суглоби, зв’язки, сухожилки, кістки та судинно-нервовий апарат, які повинні функціонувати як єдина система під час ходіння, бігу, танців і просто стояння на місці.

Істина частота невроми Мортона не вивчена. Відомо лише, що вона приблизно у 5 разів частіше зустрічається у жінок. Права та ліва стопи вражаються однаково часто. Вік пацієнтів складає, зазвичай, близько 45 років.

Що таке неврома Мортона?

Неврома Мортона – це патологія, спричинена доброякісним розростанням фіброзної тканини міжпальцевого нерва стопи. Найбільш типовими симптомами невроми Мортона є палючий та стріляючий біль і відчуття оніміння між третім та четвертим пальцями ноги (іноді між другим та третім пальцями). Біль може віддавати у пальці стопи, посилюватись при носінні вузького взуття та навантаженнях на передній відділ ураженої стопи. Імовірне також відчуття стороннього тіла або складки шкарпетки між пальцями.

З позиції патологічної анатомії це не є істиною невромою. Іншими словами, неврома Мортона – це не доброякісна пухлина нерва, які називають невромами, а запальна зміна нерва та потовщення і розростання тканин навколо нього.

Патологія локалізується на рівні проходження нерва і має витягнуту форму. В середньому, ширина міжпальцевої невроми може досягати 0,15-0,50 см, а її довжина — 0,95-1,40 см. Фактично, це одна з ознак тунельного синдрому міжпальцевого нерва стопи, який відноситься до патологій периферійної нервової системи. Ключовим фактором, що провокує недугу, вважаються багаторазові повторні мікротравми та компресійні розлади в області нерва, спричинені розладами біомеханіки стопи (часто неврому Мортона пов’язують з плоскостопістю, про яку ми писали раніше).

Як правило, до цього патологічного процесу схильні жінки вікової групи від 35 до 60 років. При цьому, утворення локалізується завжди на одній стопі.

Причини утворення невроми Мортона

Точна причина розвитку невроми Мортона невідома. Сам автор, на честь якого названо це захворювання, припускав, що джерелом болю у таких пацієнтів є запалення капсули плесно-фалангового суглоба. На сьогодні вважається, що причиною невроми є повторювані локальні перенавантаження переднього відділу стопи, що спричиняють локальне подразнення нерва.

Також припускають судинні, анатомічні, травматичні, системні, біомеханічні та інші причини захворювання. Подразнення нерва та його подальші зміни можуть бути пов’язані зі скороченням згинача пальців, яке призводить до зміщення нерва у напрямку міжплеснової зв’язки.

Згідно іншої теорії, гіпертрофія м’яких тканин в міжплесновому проміжку призводить до ішемії (стиснення) нерва. Нарешті, деякі автори вважають, що причиною невроми є лише особливості біомеханіки стопи: відносно рухлива четверта плеснова кістка зміщується у напрямку відносно нерухомої третьої плеснової кістки, і у фазі відштовхування при ходінні нерв внаслідок цього зміщується до міжплеснової зв’язки.

У розвитку невроми стопи ключове значення мають як фактори ендогенного характеру, так і генетичні причини. До етіологічних моментів, що беруть участь у формуванні тунельного синдрому (невроми Мортона), входять:

• часте перенавантаження фронтальної частини стопи, пов’язане з носінням черевиків на високому підборі / без підбору або тісного взуття;
• наявність гематом в області розташування нерва; 
• плоскостопість;
• травматичні пошкодження стоп (переломи, забої);
• надмірна вага;
• тривале ходіння, особливо у незручному взутті;
• різноманітні патологічні процеси в області судин;
• інфекційні захворювання;
• халлюкс вальгус (hallux valgus);
• п’яточна шпора;
• наявність доброякісних пухлин в області стопи тощо.

Рідше патологію можуть спровокувати хронічні інфекції стопи, а також різні захворювання (бурсит, атеросклероз тощо).

Симптоми невроми Мортона

Найчастіше пацієнт відмічає больові відчуття. Їх інтенсивність та характери прямо пов’язані з розмірами утворення та місцем його розташування. При перших ознаках захворювання виникає незначний свербіж або легке поколювання. Подібні симптоми спостерігаються після тривалого перебування у положенні стоячи або тривалих фізичних  навантаженнях. Для усунення дискомфорту пацієнту буває достатньо нічного відпочинку.

З розвитком тунельної нейропатії підвищується інтенсивність болю, а пальці на стопі починають втрачати чутливість. Через певний час хворий вказує на відчуття дискомфорту в області між 3 та 4 (рідше між 2 та 3) пальцями, що виключає імовірність комфортного носіння взуття.

На запущених стадіях больовий синдром набуває безперервного та інтенсивного характеру, у людини змінюється хода та виникають інші серйозні ускладнення, здатні порушити рухову активність.

Діагностика невроми Мортона

Жоден специфічний тест не дає змоги впевнено діагностувати неврому Мортона. Цей діагноз зазвичай ставиться клінічно, на підставі відповідних даних анамнезу та обстеження. Променеві методи дослідження призначаються для виключення інших імовірних причин болю в стопі.

Іноді на рентгенограмі можна побачити відхилення пальця назовні через нестабільність ПФС або капсуліту, артритичні зміни суміжних суглобів, або навіть стресовий перелом плеснової кістки. Власне неврому можна побачити на МРТ або УЗД. Введення місцевого анестетика допомагає підтвердити діагноз: анестезія міжпальцевого проміжку призводить до швидкого (хоча і тимчасового) зникнення симптомів.

Фактично, хвороба Мортона проявляється на тлі фіброзного розростання тканин, які призводять до стиснення нерва, а не злоякісного утворення в тканинах. Окрім огляду пацієнта та збору анамнезу, слід виконати наступні діагностичні заходи:

• Рентген. Дає змогу виявити наявність різноманітних змін внаслідок травмування стопи, а також судити про розвиток дегенеративних процесів та деформації кісткової тканини;
• При невромі Мортона додатково призначають МРТ. Це дослідження проводять, якщо після рентгенографії у лікаря лишаються сумніви щодо діагнозу. За допомогою даного методу вдається визначити наявність локального ущільнення у міжплесновій області в місці локалізації патології; 
• Неврому Мортона можна діагностувати на УЗД. При цьому вдається проконтролювати кровообіг та стан м’яких тканин;
• Біопсія. Дозволяє судити про наявність утворення під зв’язкою, виключає злоякісні новоутворення.

Лікування невроми Мортона

Якщо пацієнту діагностовано неврому Мортона, лікування починається зі зменшення навантаження на стопу. Це потрібно для уповільнення деструктивного процесу та зменшення больового синдрому. На першому етапі фахівці радять придбати більш просторе взуття на підборі до 4 см або почати носити ортопедичне взуття.

Також при невромі Мортона слід використовувати індивідуальні ортопедичні устілки, які дозволяють відновити оптимальне положення поперечного склепіння стопи. Як додаткове пристосування, рекомендовані спеціальні вкладки-пелоти, які розміщують біля основи плеснових кісток.

Замовити та виготовити індивідуальні ортопедичні устілки для лікування невроми Мортона ми можете в спеціалізованій майстерні:

Адреса:

м. Київ, вул. Бульварно-Кудрявська, 27, 3-й поверх головного корпусу ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» (праве крило)

Контакти:

+38 (067) 587-45-74

Viber

Графік роботи:

Понеділок - П'ятниця з 8:30 до 16:00

Субота, Неділя - вихідний

Майстер з виготовлення індивідуальних ортопедичних устілок

Юрій Олександрович Литвиненко

Консервативне лікування включає наступні заходи:

• Мінімізувати навантаження на фронтальну частину стопи та повернути оптимальне положення поперечного склепіння;
• Знизити тиск зв’язок та кісток на нерв;
• Відновити біомеханічні функції;
• Усунути запалення поблизу нерва.

Застосування медикаментозних засобів при консервативному лікуванні невроми Мортона

В комплексі з застосуванням ортопедичних пристроїв, при невромі Мортона можна вдаватись до лікування медикаментами:

• Знеболювальні засоби для усунення больових відчуттів великої інтенсивності;
• Для усунення проявів запалення та больового синдрому призначають стероїдні гормони з підкласу кортикостероїдів, які вводять в уражену зону – так звана блокада (цей метод використовують дуже обережно, щоб не спричинити дистрофічних змін у тканинах);
• Для усунення спазмів у м’язах використовують міорелаксанти;
• Також застосовують протинабрякові та протизапальні мазі.

Для пролонгованого позитивного ефекту від використання зазначених вище препаратів, їх слід приймати не менше трьох місяців.

Блокада при невромі Мортона – це ін’єкційна терапія, показана, якщо неврома спричиняє нестерпний біль. Досвідчений фахівець вводить у вражене місце знеболювальне та кортикостероїдні препарати.

Знеболювальні ін’єкції діють миттєво, проте їхньої дії вистачає максимум на декілька годин.

Кортикостероїдні препарати «виключають» нерв та знімають запалення на тривалий час. Їх недолік полягає у тому, що вони починають діяти лише через 1-4 дні після ін’єкції. Проте їх суттєвий «плюс» - це тривалий, до 4 тижнів, ефект. У рідкісних випадках одна блокада може позбавити пацієнта від  болю назавжди.

Фізіотерапія при хворобі Мортона

При невромі Мортона призначають додаткове лікування, пов’язане з застосуванням фізіотерапевтичних процедур. Завдяки ним вдається підвищити ефективність лікарських препаратів, а також покращити обмінні процеси в зоні ураження.

Отже, при тунельній нейропатії доцільно виконувати наступні процедури:

• Вплив на організм перемінним магнітним полем;
• Вплив ударними хвилями;
• Введення голок в акупунктурні точки;
• Електрофорез;
• Лікувальний масаж, який виконують, починаючи від щиколотки і закінчуючи кінчиками пальців.

В окремих ситуаціях існують обмеження для застосування фізіотерапевтичних методів. До них відносяться:

• Наявність ран на шкірних покровах;
• Гнійничкові ураження шкіри;
• Патології кровоносної системи;
• Утворення злоякісного характеру;
• Серцево-судинна недостатність.

Більш щадним та результативним способом усунення недуги вважається процедура УХТ, яка має відмінний ефект при невромі Мортона, даючи змогу покращити кровообіг ураженої ділянки.

В основі методики лежить застосування ударних хвиль, які впливають на нервовий стовбур. Це забезпечує необхідну знеболювальну дію, сприяє усуненню запального процесу та допомагає нормалізувати відновлювальні процеси в тканинах.

До переваг цієї процедури також відносяться:

• Підвищений комфорт для  пацієнта;
• Безпечність;
• Неінвазивний характер;
• Швидке досягнення потрібного результату.

На початкових стадіях пріоритетним способом усунення невроми Мортона наразі вважається УХТ.

Хірургічне видалення невроми Мортона

За відсутності позитивного результату після консервативних способів, лікар направляє пацієнта на хірургічне лікування.

Висічення невроми Мортона – хірургічне видалення потовщеної оболонки підошовного нерва у проміжку між основами III-IV, рідше II-III плеснових кісток. Показанням до втручання є постійні болі, дискомфорт та оніміння пальців стопи при неефективності консервативної терапії. Операція проводиться під місцевою анестезією, включає розріз шкіри, розділення підлеглих тканин, виділення та висічення невроми, ушивання та дренування рани. В післяопеаційному періоді імовірна короткочасна госпіталізація для зменшення ризику розвитку інфекційних ускладнень та інфікування післяопераційної рани.

Для чого потрібна операція по видаленню невроми Мортона?

Якщо своєчасно не провести лікування, захворювання може спричиняти гострий, стріляючий біль, який буде з кожним днем погіршуватись та призводити до обмеження рухів кінцівки, унеможливлювати ходіння, заняття спортом. На цьому етапі вже навіть спеціальне ортопедичне взуття не допоможе вгамувати біль.

Часто жінки дуже терплячі до больових відчуттів і не приділяють їм уваги. Вони звертаються по допомогу через місяць, і навіть більше, коли вже не можна провести консервативне та просте хірургічне лікування через недостатню ефективність.

Не варто забувати, що чим довше Ви будете затягувати лікування хвороби, тим сильніше розвивається процес та погіршується якість життя в майбутньому.

Крім того, не можна вдаватись до самолікування, оскільки при використанні народних засобів, мазей, кремів, примочок перебіг захворювання може загостритись, що може призвести до інвалідності через втрату рухової функції. 

При складних формах невроми Мортона операція полягає у видаленні «вузла» або перетину зв’язки між плесновими кістками та подальшій декомпресії нерва.

Розсічення зв’язки для декомпресії нерва

Після видалення невроми або резекції зв’язки пацієнт може в той самий день (або на наступний день) відправитись додому. У перший тиждень слід обмежити осьове навантаження – час перебування на ногах, потім поступово, після зняття швів, можна повертатись до звичного способу життя. Перед тим, як приступати до серйозних фізичних навантажень (наприклад, бігу), необхідно проконсультуватись з Вашим лікарем.

Після проведеної операції хвороба не рецидивує, і єдиним побічним ефектом може стати невеличке оніміння у місці хірургічного втручання.

На сьогодні відомі наступні способи хірургічного усунення ущільнення в області фронтальної ділянки стопи:

• Резекція утворення. У цьому випадку в міжплесновій зоні виконується невеликий надріз і повне видалення ущільнення. Після цього накладають шви. При цьому немає необхідності забезпечувати нерухомість стопи;
• Розсічення. Вважається більш щадним втручанням. В рамках даного методу вражена зв’язка розділяється на волокна, що дає змогу усунути стиснення нерва;
• Застосування хірургічного лазера. Ця процедура славиться низькою травматичністю і надалі не обмежує рухову активність пацієнта;
• Радіочастотна катетерна абляція. Спосіб відзначається малоінвазивністю. При невромі Мортона виконується у поєднанні з УЗД діагностикою. При цьому ущільнення руйнується внаслідок впливу електричного струму;
• Зсув четвертої плеснової кістки. Виконується в одиничних ситуаціях. За допомогою подібної процедури вдається усунути запалення нерва. Якщо у пацієнта діагностовано неврому Мортона, операція зі зміщення кістки та подальша реабілітація здійснюються під рентгенівським контролем.

Радіочастотна абляція при лікуванні невроми Мортона

Радіочастотна абляція (РЧА) – вплив на уражену ділянку нерва токами високої частоти, які «припікають» неврому Мортона. В результаті блокується передача больового імпульсу, затикає запальна реакція та відбувається повне відновлення функції ураженої стопи.

Хірургічне втручання відбувається під місцевою анестезією. Операція виконується через єдиний прокол, який дає змогу підвести до враженої ділянки електрод для РЧА. Така методика запобігає виникненню післяопераційного болю і не залишає після себе грубих слідів у вигляді шрамів.

Тривалість процедури радіочастотної абляції при невромі Мортона складає лише 20 хвилин. Період відновлення майже відсутній. В результаті, характерний для патології больовий синдром поступово зникає протягом 3-5 днів.

Показання та протипоказання

Показаннями до хірургічного лікування невроми Мортона є нав’язливий больовий синдром, оніміння пальців, а також постійний дискомфорт при носінні взуття. Втручання виконується при відсутності ефекту від консервативних заходів (підбору взуття, носіння ортопедичних устілок, фізіотерапії та медикаментозного лікування, локального введення кортикостероїдів).

У якості загальний протипоказань розглядають соматичну патологію, тяжкі порушення системи згортання крові, інфекційні хвороби. До переліку місцевих протипоказань включають порушення кровообігу в області нижніх кінцівок, обумовлені судинними захворюваннями, інфіковані рани та гнійні процеси в області стопи. Операцію виконують після стандартного передопераційного обстеження.

Методика проведення

Висічення невроми Мортона здійснюється під місцевим знеболенням з застосуванням плантарного (підошовного) або дорсального (тильного) розрізу. Перший варіант забезпечує прямий доступ до пухлиноподібного утворення з мінімальною травматизацією м’яких тканин, але потребує виключення навантаження на стопу в післяопераційному періоді. Другий спосіб передбачає збільшення обсягу операції через глибоке розташування невроми, але дозволяє спиратись на стопу відразу після втручання. Метод висічення обирається лікарем індивідуально.

Хірург виконує розріз довжиною 2-3 см в проєкції невроми на підошві або тильній стороні стопи, розсуває підлеглі тканини, виділяє утворення та висікає його спочатку дистально, потім – проксимально. Висікання проксимальної частини невроми виконується разом з 1-1,5 см незміненого підошовного нерва. Потім фахівець занурює куксу нерва у товщу червоподібного м’яза, щоб уникнути її потрапляння у рубцеву тканину, яка утворюється на місці розрізу. Рану промивають, ушивають, дренують гумовим випускником та закривають асептичною пов’язкою. Хворого виписують ввечері в день операції або через 1-2 доби. Шви на тильній поверхні стопи зазвичай знімають через 8-10 днів, на підошовній – через 10-12 днів.

Реабілітація після оперативного лікування невроми Мортона

Реабілітація як така після видалення невроми Мортона потрібна лише в зовсім запущених випадках. Вона полягає у проведенні стандартних процедур: масаж, ЛФК, фізіопроцедури для відновлення обміну речовин та знятті набряку.

Профілактика розвитку невроми Мортона

Спеціальних рекомендацій для уникнення захворювання не існує, оскільки причина його виникнення досі до кінця не визначена. Для профілактики достатньо виконувати прості правила, які дадуть змогу виключити розвиток невроми:

• З молодих років виключити підвищені навантаження на ноги: не носити важкі предмети, не перебувати надмірно довго у положенні «стоячи», часто змінювати положення під час робочого процесу, уникати переохолодження;
• Купувати взуття з урахуванням анатомії стопи. При цьому не виключена наявність невеличкого підбора для збереження склепіння стопи;
• Навчитись робити розслаблюючий масаж. При виникненні больового синдрому його слід робити щодня;
• Привести в норму масу тіла. Надмірна вага значно підвищує навантаження на нижні кінцівки;
• Замовити ортопедичні устілки з урахуванням анатомічних особливостей стопи. Як було сказано вище, подібні пристосування призначені для мінімізації навантаження на плеснові кістки;
• Своєчасно звертатись до фахівців. Досвідчений лікар побачить неврому Мортона відразу, на рентгенівському знімку або УЗД, і дасть рекомендації щодо лікування цієї патології.

Небажані наслідки невроми Мортона

Якщо затягувати звернення до фахівця або не виконувати призначень хірурга-ортопеда, патологічний процес може спровокувати наступні негативні прояви:

• Больовий синдром значної інтенсивності, який не вдасться усунути навіть сильнодіючими знеболювальними засобами;
• Кульгання та порушення біомеханіки процесу ходіння;
• Неможливість носити стильне сучасне взуття;
• Сколіоз та зміни поперекового відділу хребта;
• Залучення до патологічного процесу інших суглобів (колінного та кульшового) через порушення ходи;
• Психічні розлади та депресивні стани, пов’язані з постійними больовими відчуттями, порушення звичного способу життя та сну.

При відсутності своєчасних лікувальних заходів, захворювання може спричинити серйозні ускладнення. Зона ураження розширюється, напади болю стають більш тривалими та інтенсивними. При запущених стадіях хвороби подолати неврому Мортона можна винятково за допомогою операції.

Прогноз одужання

Прогноз доволі сприятливий. Якщо пацієнт звернувся до фахівця при початкових проявах недуги, є можливість зупинити запалення та патологічні зміни у тканинах за допомогою фізіотерапевтичних способів та медикаментозних препаратів.

Наостанок, відповімо на головне питання – як перемогти неврому Мортона?

• Носити «правильне» взуття. Просторе взуття потрібного розміру на невисокому підборі – це те, що треба!
• Лікуватись комплексно. Медикаменти + ЛФК + масаж + фізіотерапія + індивідуальні ортопедичні устілки (або ортопедичне взуття) = життя без болю.
• Не перенавантажувати і не переохолоджувати стопи.
• Користуватись ортопедичними виробами. Вони лікують неврому та її глибинну причину – поперечну плоскостопість.
• При перших симптомах – звертатись до лікаря. Попереджений – отже озброєний!

Спеціалісти та клініки, які допоможуть у лікуванні невроми Мортона

Омельченко Тарас Миколайович

Доктор медичних наук, Професор кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, Лікар ортопед-травматолог вищої категорії

Інші матеріали