Неврома Мортона

Склонность к развитию патологии стопы среди современных пациентов объясняется повышенной нагрузкой на нее, избыточный вес и сидячий образ жизни. Анатомия и биомеханика стопы очень сложны, в ее формировании участвуют мышцы, суставы, связки, сухожилия, кости и сосудисто-нервный аппарат, которые должны функционировать как единая система во время ходьбы, бега, танцев и просто стояния на месте

Неврома Мортона

Симптомы, причины возникновения, диагностика, особенности лечения, прогнозы, последствия и профилактика.

Обзор материалов из открытых источников

Возвращаясь к проблемам стопы, хотелось бы поговорить об довольно распространенном заболевании, которое относится к разновидности тоннельных синдромов (о них мы писали раньше в материале - Туннельный синдром (Синдром сдавления нерва или туннельная невропатия) – невроме Мортона.

Склонность к развитию патологии стопы среди современных пациентов объясняется повышенной нагрузкой на нее, избыточным весом и сидячим образом жизни. Анатомия и биомеханика стопы очень сложны, в ее формировании участвуют мышцы, суставы, связки, сухожилия, кости и сосудисто-нервный аппарат, которые должны функционировать как единая система во время ходьбы, бега, танцев и просто стояния на месте.

Истинная частота невромы Мортона не изучена. Известно только то, что она примерно в 5 раз чаще встречается у женщин. Правая и левая стопа поражается с одинаковой частотой. Возраст пациентов составляет обычно порядка 45 лет.

Что такое неврома Мортона?

Неврома Мортона – это патология, вызванная доброкачественным разрастанием фиброзной ткани межпальцевого нерва стопы. Наиболее типичными симптомами невромы Мортона являются жгучие и стреляющие боли и чувство онемения между третьим и четвёртым пальцем ноги (иногда между вторым и третьим пальцами). Боль может отдавать в пальцы стопы, усиливаться при ношении узкой обуви и нагрузках на передний отдел пораженной стопы. Возможно даже ощущение инородного тела, или складки носка между пальцами.

С точки зрения патологической анатомии это не истинная неврома. Другими словами, неврома Мортона - это не доброкачественная опухоль нерва, которые называют невромами, а воспалительное изменение нерва и утолщение и разрастание тканей вокруг него.

Патология локализуется на уровне прохождения нерва и имеет вытянутую форму. В среднем, ширина межпальцевой невромы может достигать 0,15-0,50 см, а ее длина — 0,95–1,40 см. В сущности, это один из признаков тоннельного синдрома межпальцевого нерва стопы, который относится к числу патологий периферической нервной системы. Ключевым фактором, провоцирующим недуг, считаются многократно повторяющие микротравмы и компрессионные расстройства в области нерва, вызванные нарушением биомеханики стопы (часто неврому Мортона связывают с плоскостопием, о котором мы писали ранее).

Как правило, данному патологическому процессу подвержены женщины, входящие в возрастную группу – от 35 до 60 лет. Причем локализуется образование всегда на одной стопе.

Причины образования невромы Мортона

Точная причина развития невромы Мортона неизвестна. Сам автор, в честь которого названо это заболевание, предполагал, что источником боли у таких пациентов является воспаление капсулы плюснефалангового сустава. На сегодняшний день считается, что причиной невромы являются повторяющиеся локальные перегрузки переднего отдела стопы, приводящие к постоянному раздражению нерва.

Также предполагаются сосудистые, анатомические, травматические, системные, биомеханические и другие причины заболевания. Раздражение нерва и его последующие изменения могут быть связаны с сокращением сгибателя пальцев, которое приводит к смещению нерва в направлении межплюсневой связки.

Согласно другой теории, гипертрофия мягких тканей в межплюсневом промежутке приводит к ишемии (сдавлению) нерва. Наконец, некоторые авторы считают, что причиной невромы являются только лишь особенности биомеханики стопы: относительно подвижная четвертая плюсневая кость смещается в направлении относительно неподвижной третьей плюсневой кости, и в фазу отталкивания при ходьбе нерв в результате этого смещается в направлении межплюсневой связки.

В развитии невромы стопы ключевое значение имеют как факторы эндогенного характера, так и генетические причины. В число этиологических моментов, участвующих в формировании тоннельного синдрома (невромы Мортона), входят:

• частая перегрузка фронтальной части стопы, связанная с ношением туфлей на высоком каблуке/без каблука или тесной обуви;
• наличие гематом в области расположения нерва; 
• плоскостопие;
• травматические поражения стоп (переломы, ушибы);
• избыточный вес;
• продолжительная ходьба, особенно в неудобной обуви;
• различные патологические процессы в области сосудов;
• инфекционные болезни;
• халлюкс вальгус (hallux valgus);
• пяточная шпора;
• наличие доброкачественных опухолей в области стоп и т.д.

Реже патологию могут спровоцировать хронические инфекции стопы, а также различные заболевания (бурсит, атеросклероз и пр.).

Симптомы невромы Мортона

Чаще всего пациент отмечает болевые проявления. Их интенсивность и характер напрямую связаны с размерами образования и его месторасположением. При первых признаках заболевания возникает незначительный зуд или легкое покалывание. Подобные симптомы наблюдаются после длительного пребывания в положении стоя или повышенных физических нагрузках. Для устранения дискомфорта пациенту бывает достаточно ночного отдыха.

По мере развития тоннельной нейропатии увеличивается интенсивность болей, а пальцы на стопе начинают терять чувствительность. Со временем больной указывает на чувство дискомфорта в области между 3 и 4 (реже между 2 и 3) пальцами, что исключает вероятность комфортного ношения обуви.

На запущенных стадиях болевой синдром приобретает непрерывный и интенсивный характер, у человека изменяется походка и появляются другие серьезные осложнения, способные нарушить двигательную активность.

Диагностика невромы Мортона

Нет ни одного какого-либо специфического теста, который позволил бы с уверенностью поставить диагноз невромы Мортона. Этот диагноз обычно ставится клинически на основании соответствующих данных анамнеза и обследования. Лучевые методы исследования назначаются для исключения других возможных причин боли в стопе.

Иногда на рентгенограмме можно увидеть наружное отклонение пальца вследствие нестабильности ПФС или капсулита, артритические изменения смежных суставов, или даже стрессовый перелом плюсневой кости. Саму неврому можно увидеть на МРТ или УЗИ. Введение местного анестетика помогает подтвердить диагноз: анестезия межпальцевого промежутка приводит в быстрому (хотя и временному) исчезновению симптомов.

Фактически, болезнь Мортона проявляется на фоне воспаления и фиброзного разрастания тканей, которые приводят к сдавлению нерва, а не злокачественного образования в тканях. Кроме осмотра пациента и сбора анамнеза должны быть выполнены следующие диагностические мероприятия:

• Рентген. Позволяет выявить наличие различных изменений, полученных в процессе травмирования стопы, а также судить о развитии дегенеративных процессов и деформации костной ткани;
• При невроме Мортона дополнительно назначают МРТ. Проводится в том случае, если после рентгенографии у врача остаются сомнения по поводу диагноза. С помощью данного метода удается выявить наличие локального уплотнения в межплюсневой области в месте локализации патологии;
• Неврома Мортона может быть диагностирована на УЗИ. При этом удается проконтролировать кровоток и состояние мягких тканей;
• Биопсия. Позволяет судить о присутствии образования под связкой, исключает злокачественные новообразования.

Лечение невромы Мортона

Если у пациента диагностирована неврома Мортона, лечение начинается с уменьшения нагрузки на стопу. Это требуется для замедления деструктивного процесса и предотвращения болевого синдрома. На первом шаге специалисты советуют приобрести более просторную обувь на каблуке до 4 см или начать носить ортопедическую модель.

Также при невроме Мортона нужно использовать индивидуальные ортопедические стельки, которые позволяют восстановить оптимальное положение поперечного свода стопы. В качестве дополнительного приспособления рекомендуется применять специальные вкладыши-пелоты, которые размещают у основания плюсневых костей.

Заказать и изготовить индивидуальные ортопедические стельки для лечения невромы Мортона вы можете в специализированной мастерской:

Адрес:

г. Киев, ул. Бульварно-Кудрявская, 27, 3-й этаж главного корпуса ГУ "Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины" (правое крыло)

Контакты:

+38 (067) 587-45-74

Viber

График работы:

Понедельник - Пятница з 8:30 до 16:00

Суббота, Воскресенье - выходной

Мастер по изготовлению индивидуальных ортопедических стелек

Юрий Александрович Литвиненко

Консервативное лечение включает в себя следующие меры:

• Минимизировать нагрузки на фронтальную часть стопы и вернуть оптимальное положение поперечного свода;
• Снизить давление связок и костей на нерв;
• Восстановить биомеханические функции;
• Купировать воспаление вблизи нерва.

Использование медикаментозных средств при консервативном лечении невромы Мортона

В комплексе с применением ортопедических приспособлений, при невроме Мортона может осуществляться лечение медикаментами:

• Обезболивающие средства для купирования болевых ощущений большой интенсивности
• Для купирования воспалительных проявлений и устранения болевого приступа нередко назначают стероидные гормоны из подкласса кортикостероидов, которые вводят в зону поражения – так называемая блокада (применяют с осторожностью, чтобы не вызвать дистрофические изменения в тканях);
• Для устранения спазмов в мышцах применяют миорелаксанты
• Также применяют противоотечные и противовоспалительные мази

Чтобы получить пролонгированный положительный эффект от применения вышеуказанных препаратов, их необходимо использовать не менее трех месяцев.

Блокада при невроме Мортона - это инъекционная терапия, которая показана при невыносимых болях, вызванных невромой. Опытный специалист вводит в пораженное место обезболивающие и кортикостероидные препараты.

Обезболивающие инъекции действуют мгновенно, однако их действия хватает максимум на несколько часов.

Кортикостероидные препараты «выключают» нерв и снимают воспаление на долгое время. Их недостаток в том, что они начинают действовать лишь спустя 1-4 дня после инъекции. А вот «жирный» плюс - это длительный эффект, до 4 недель. В редких случаях одна блокада может избавить пациента от боли навсегда.

Физиотерапия при болезни Мортона

При невроме Мортона назначается дополнительное лечение, связанное с использованием физиотерапевтических процедур. За счет этого удается повысить эффективность применения лекарственных препаратов, а также улучшить обменные процессы в зоне поражения.

Итак, при тоннельной нейропатии целесообразно выполнять следующие процедуры:

• Действие на организм переменным магнитным полем;
• Воздействие ударными волнами;
• Использование игл, вводимых в акупунктурные точки;
• Электрофорез;
• Лечебный массаж. Его осуществляют, начиная от лодыжки и заканчивая кончиками пальцев.

В отдельных ситуациях существуют ограничения для использования физиотерапевтических методов. К их числу относятся:  

• Наличие ран на кожных покровах;
• Гнойничковые поражения кожи;
• Патологии кровеносной системы;
• Образования злокачественного характера;
• Сердечно-сосудистая недостаточность.

Более щадящим и результативным способом устранения недуга считается процедура УВТ, которая дает отличный эффект при невроме Мортона, позволяя улучшить кровоток на участке поражения.

В основе методики лежит применение ударных волн, которые воздействуют на нервный ствол. Это обеспечивает необходимое анальгезирующее действие, способствует устранению воспалительного процесса и помогает нормализовать восстановительные процессы в тканях.

К числу достоинств процедуры также относятся:

• Повышенный комфорт для пациента;
• Безопасность;
• Неинвазивный характер;
• Быстрое достижение необходимого результата.

При начальных стадиях приоритетным способом устранения невромы Мортона на данный момент считается УВТ.

Хирургическое удаление невромы Мортона

При отсутствии положительного результата от консервативных способов, врач направляет пациента на оперативное вмешательство.

Иссечение невромы Мортона – хирургическое удаление утолщенной оболочки подошвенного нерва в промежутке между основаниями III-IV, реже II-III плюсневых костей. Показанием к вмешательству являются постоянные боли, дискомфорт и онемение пальцев стопы при неэффективности консервативной терапии. Операция проводится под местной анестезией, включает разрез кожи, разделение подлежащих тканей, выделение и иссечение невромы, ушивание и дренирование раны. В послеоперационном периоде возможна кратковременная госпитализация для снижения риска развития воспалительных осложнений и инфицирования послеоперационной раны.

Зачем нужна операция по удалению невромы Мортона?

Если своевременно не провести лечение, то заболевание может вызвать острую, стреляющую боль, которая с каждым днем ухудшается и приводит к ограничению движений конечности, вызывает невозможность сделать шаг, заниматься спортом. На этом этапе даже специальная ортопедическая обувь уже не поможет снять боль.

Зачастую женщины очень терпеливы к болевым ощущениям и не обращают на них внимания. Они приходят за помощью спустя месяц, а то и больше, когда уже нельзя провести консервативное и простое оперативное лечение из-за недостаточной эффективности.

Не стоит забывать, чем дольше вы будете затягивать лечение болезни, тем сильнее усугубляете процесс и ухудшаете качество жизни в будущем.

Кроме того, заниматься самолечением нельзя, так как при использовании народных средств, мазей, кремов, примочек можно обострить течение заболевания, а это может закончиться инвалидностью из-за потери двигательной функции.

При сложных формах невромы Мортона операция заключаются в удалении «узелка» либо пересечении связки между плюсневыми костями и последующей декомпрессии нерва.

Рассечение связки для декомпрессии нерва

После удаления невромы или резекции связки пациент может в тот же день (или на следующий) отправиться домой. Первую неделю нужно ограничивать осевую нагрузку – время нахождение на ногах, затем постепенно, после снятия швов, можно возвращаться к привычному образу жизни. Перед тем как приступить к серьезным физическим нагрузкам (например, бегу), необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

После проведенной операции болезнь не рецидивирует, и единственным побочным эффектом может стать небольшое онемение в месте хирургического вмешательства.

На сегодняшний день известны следующие способы хирургического устранения уплотнения в области фронтальной части стопы:

• Резекция образования. В этом случае в межплюсневой зоне производится небольшой надрез и полное удаление уплотнения. После этого выполняется наложение швов. При этом нет необходимости обеспечивать неподвижность стопы; 
• Рассечение. Считается более щадящим. В рамках данного метода пораженная связка разделяется на волокна, что позволяет устранить сдавление нерва;
• Использование хирургического лазера. Эта процедура славится своей низкой травматичностью и не ограничивает двигательную активность пациента в дальнейшем;
• Радиочастотная катетерная абляция. Способ отличается малоинвазивностью. При невроме Мортона осуществляется в сочетании с УЗИ диагностикой. При этом уплотнение разрушается в процессе воздействия электрического тока;
• Сдвиг четвертой плюсневой кости. Выполняется в единичных ситуациях. При помощи подобной процедуры удается устранить сдавление нерва. Если у пациента диагностирована неврома Мортона, операция по смещению кости и последующая реабилитация осуществляются под рентгенологическим контролем.

Радиочастотная абляция при лечении невромы Мортона

Радиочастотная абляция (РЧА) – воздействие на пораженный участок нерва токами высокой частоты, которые «прижигают» неврому Мортона. В результате блокируется передача болевого импульса, стихает воспалительная реакция и происходит полное восстановление функции пораженной стопы.

Хирургическое вмешательство проходит под местной анестезией. Операция осуществляется через единственный прокол, позволяющий провести к пораженному участку электрод для РЧА. Такая методика предупреждает возникновение послеоперационных болей и не оставляет после себя грубых следов в виде шрамов.

Продолжительность процедуры радиочастотной абляции при невроме Мортона составляет всего 20 минут. Восстановительный период практически отсутствует. В результате, характерный для патологии болевой синдром постепенно исчезает в течение 3-5 дней.

Показания и противопоказания

Показаниями к оперативному лечению невромы Мортона являются упорный болевой синдром, онемение пальцев, а также постоянный дискомфорт при ношении обуви. Вмешательство проводится при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий (подбора обуви, использования ортопедических стелек, физиотерапии и медикаментозного лечения, локального введения глюкокортикоидов).

В качестве общих противопоказаний рассматривают соматическую патологию, тяжелые нарушения свертывающей системы крови, инфекционные болезни. В список местных противопоказаний включают нарушения кровообращения в области нижних конечностей, обусловленные сосудистыми заболеваниями, инфицированные раны и гнойные процессы в зоне стопы. Операцию выполняют после стандартного предоперационного обследования.

Методика проведения

Иссечение невромы Мортона осуществляется под местным обезболиванием с использованием плантарного (подошвенного) или дорсального (тыльного) разреза. Первый вариант обеспечивает прямой доступ к опухолевидному образованию с минимальной травматизацией мягких тканей, но требует исключения нагрузки на стопу в послеоперационном периоде. Второй способ предусматривает увеличение объема операции из-за глубокого расположения невромы, но позволяет опираться на стопу сразу после вмешательства. Метод иссечения выбирается врачом индивидуально.

Хирург выполняет разрез длиной 2-3 см в проекции невромы на подошве или тыле стопы. Раздвигает подлежащие ткани, выделяет образование и иссекает его сначала дистально, затем – проксимально. Иссечение проксимальной части невромы производится вместе с 1-1,5 см неизмененного подошвенного нерва. Затем специалист погружает культю нерва в толщу червеобразной мышцы, чтобы избежать ее попадания в рубцовую ткань, образующуюся на месте разреза. Рану промывают, ушивают, дренируют резиновым выпускником и закрывают асептической повязкой. Больного выписывают вечером в день операции или через 1-2 суток. Швы на тыльной поверхности стопы обычно снимают через 8-10 дней, на подошвенной – через 10-12 дней.

Реабилитация после оперативного лечения невромы Мортона

Как таковая реабилитация после удаления невромы Мортона нужна только при совсем запущенных случаях. Заключается в проведении стандартных процедур: массаж, ЛФК, физпроцедуры для восстановления обмена веществ и снятии отека.

Профилактика развития невромы Мортона

Специальных рекомендаций по предотвращению заболевания не существует, т. к. причина его возникновения до конца не выяснена.

В качестве профилактики достаточно выполнять простые правила, которые позволяют исключить развитие невромы:

• С ранних лет следует исключить повышенные нагрузки на ноги: не носить тяжелые предметы, исключить длительное нахождение в положении «стоя», часто менять положение во время рабочего процесса, избегать переохлаждений;
• Приобретать обувь, учитывая анатомию стопы. При этом нельзя исключать наличие небольшого каблука для сохранения свода стопы;
• Научиться делать расслабляющий массаж. Выполнять его нужно ежедневно при появлении болевого синдрома;
• Привести в норму вес. Избыточная масса тела значительно увеличивает нагрузку на нижние конечности;
• Заказать ортопедические стельки с учетом анатомических особенностей стопы. Как было сказано выше, подобные приспособления предназначены для минимизации нагрузки на плюсневые кости;
• Своевременное обращаться к специалисту. Опытный врач увидит неврому Мортона сразу, на рентгеновском снимке или УЗИ, и даст рекомендации по поводу того, как лечить эту патологию.

Нежелательные последствия невромы Мортона

При затягивании посещения специалиста или при невыполнении назначений хирурга-ортопеда, патологический процесс может спровоцировать следующие негативные проявления:

• Болевой синдром значительной интенсивности, который не удается купировать даже при помощи сильнодействующих анальгезирующих средств;
• Хромоту и нарушение биомеханики процесса ходьбы;
• Невозможность носить стильную современную обувь;
• Сколиоз и изменения в поясничном отделе позвоночника;
• Вовлечение в патологические процессы других суставов (коленного и тазобедренного) из-за нарушения походки;
• Психические расстройства и депрессивные состояния, связанные с постоянными болевыми ощущениями, нарушением привычного образа жизни и сна.

При отсутствии своевременных лечебных мер, заболевание чревато серьезными осложнениями. Зона поражения расширяется, а болевые приступы становятся более продолжительными и интенсивными. При запущенных стадиях болезни справиться с невромой Мортона можно исключительно посредством операции.

Прогноз выздоровления

Прогноз достаточно благоприятный. Если пациент обратится к специалисту при начальных проявлениях недуга, есть вероятность остановить воспаление и патологические изменения в тканях посредством физиотерапевтических способов и медикаментозных препаратов.

В заключении ответим на главный вопрос - как победить неврому Мортона?

• Носить «правильную» обувь. Просторная обувь по размеру на невысоком каблуке - то, что нужно!
• Лечиться комплексно. Медикаменты + ЛФК + массаж + физиотерапия + индивидуальные ортопедические стельки (или ортопедическая обувь) = жизнь без боли.
• Не перегружать и не переохлаждать стопы.
• Использовать ортопедические изделия. Они лечат неврому и ее глубинную причину - поперечное плоскостопие.
• При первых симптомах - посетить врача. Предупрежден – значит вооружен!

Специалисты и клиники, которые помогут в лечении невромы Мортона

Омельченко Тарас Николаевич

Врач ортопед-травматолог, доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца

Другие материалы