Перипротезна, парапротезна або параендопротезна інфекція (ППІ)

Обіцяне продовження серії матеріалів – "Ускладнення, що виникають при ендопротезуванні великих суглобів та їх профілактика". Одна з найбільш, якщо не найдорожча в плані лікування проблема при протезуванні - Параендопротезна інфекція (ППІ)

Перипротезна, парапротезна або параендопротезна інфекція (ППІ)

Перипротезная інфекція – глибока інфекція області хірургічного втручання, що виникла після імплантації ендопротезу, є окремим випадком імплантат асоційованої інфекції

Огляд матеріалів із відкритих джерел. Ексклюзивно для проекту «Травматологія та фармакологія: точки дотику».

Обіцяне продовження серії матеріалів – Ускладнення, що виникають при ендопротезуванні великих суглобів та їх профілактика. Одна з найбільш, якщо не найдорожча в плані лікування проблема при протезуванні. Про неї не прийнято говорити (щоб не наврочити) під час планування, але кожен ортопед-травматолог, який займається ендопротезуванням великих суглобів, завжди пам'ятає про неї, як і про ТЕЛА про яку ми писали у першому огляді ускладнень.

Отже

Інфекція (параендопротезна, парапротезна, перипротезна інфекція, ППІ). Інфекційний процес може виникнути як в операційній рані, так і глибше, у місці ендопротезу та на його поверхні. Для профілактики та лікування інфекційних ускладнень застосовують антибіотики, проте при глибокому поширенні процесу може знадобитися повторне втручання та заміна протезу.

Перипротезна, парапротезна або параендопротезна інфекція (ППІ)

За даними різних досліджень та авторів інфекційні ускладнення після ендопротезування великих суглобів нижніх кінцівок коливаються від 1 до 15% при первинному ендопротезуванні та до 25% при ревізійному (повторному) ендопротезуванні. (Bloom A.W., Hanssen A.D., 2006. Phillips J.E. 2009. Hsu C.S., 2011, Parvizi J. 2014)

Пов'язано це, як правило, з внутрішньолікарняною інфекцією з високою стійкістю до антибіотиків. Про всесвітню проблему стійкості інфекцій до антибіотиків ми вже писали в наших матеріалах раніше – Рекомендації щодо системної антимікробної терапії при інфікуванні перелому, «Інфекції переломів: нові погодження у сфері діагностики та лікування», На порядку денному Давос-2021 та AMR Action Fund - Davos-2021 та AMR Action Fund: стійкість до антибіотиків є новою загрозою для світу.

Зовнішні прояви інфекції в ділянці кульшового суглоба з наявністю ендопротезу: гіперемія та набряклість у зоні післяопераційного доступу; функціонуючий, що закривається або свищ, що закрився; рани, що не гояться, в області кульшового суглоба

Труднощі лікування ППІ

Лікування перипротезної інфекції (ППІ) супроводжується:

• мінімум двома додатковими операціями з втратою кісткової та м'яких тканин;
• тривалою госпіталізацією з можливим розвитком мультирезистентрих штамів інфекції та супутніх ускладнень, аж до летального результату;
• збільшенням часу перебування пацієнта в реанімації в ранньому післяопераційному періоді та подорожчанням самої операції в рази в порівнянні зі звичайними ортопедичними втручаннями.;
• майже 6-кратним збільшенням витрат на лікування головним чином за рахунок медикаментів. Причому, близько 75% фінансових витрат припадає на сучасні антибактеріальні препарати широкого спектру дії.

1. Загальні витрати 2. Лікарські препарати 3. Діагностика (радіологія, лабораторна) 4. Фізіотерапія 5. Втручання + анестезія 6. Амортизація активів 7. Вартість протезування 8. Призначення, крім протезів 9. Витрати на персонал

Економічна складова лікування перипротезної інфекції у країнах Європи та страхові виплати 1. Асептична 2. Септична 3. Середні витрати на лікування 4. Максимальне страхове покриття

Факторы риска развития ППИ:

• некомпенсований цукровий діабет
• куріння
• ожиріння ( > 20% від індексу маси тіла)
• вживання гормональних препаратів
• неповноцінне, незбалансоване харчування, алкоголізм
• вірусні інфекції (HVC, CMV, AIDS …)
• урогенітальна інфекція
• вік пацієнтів старше 70 років
• доопераційні трансфузії
• системні захворювання та перенесені інфекційні захворювання суглобів та органів (ВКВ, ревматоїдні артрити, хвороба Бехтерева…)

Крім перелічених ризиків, велике значення має стан операційної, професіоналізм оперуючого лікаря та операційної бригади, ретельне дотримання всіх правил асептики та антисептики під час операції та під час проведення перев'язок.

Основні збудники ППІ

Мікроорганізми, що викликають ППІ (за даними країн ЄС та Північної Америки)

Як видно на малюнку близько 60% ППІ викликають стафілококи, від 3 до 15% ентерококи, 10% - стрептококи, грамнегативні бактерії виявляються у 5-23% розвитку ППІ, решта випадків - це анаеробна інфекція (3-6%), грибкова інфекція близько 1%) та інші збудники (близько 7%))

Моно- та асоціативна, грампозитивна та грамнегативна інфекція при ППІ

Розподіл пацієнтів за термінами розвитку локалізації перипротезної інфекції. 1. Кульшовий суглоб 2. Колінний суглоб 3. Плечовий суглоб 4. Ліктьовий суглоб 5. Рання гостра (до 1 місяця) 6. Рання відстрочена (1-3 місяці) 7. Пізня (3 місяці – 1 рік) 8. Гематогенна гостра ( більше 1 року)

Як видно з діаграми розподілу пацієнтів за термінами розвитку та локалізації ППІ, переважна більшість ускладнень виявлена в ранній період до 1 місяця і припадає на кульшові та колінні суглоби (24% кульшовий, 25,7 % колінний)

Видовая структура возбудителей

Біоплівкова інфекція

Окремо потрібно виділити особливий стан мікроорганізмів, якому сьогодні приділяють величезну увагу у всьому світі - Біоплівка.

Біоплівка – мікробна спільнота, незворотно прикріплена до субстрату та один до одного і захищена продукованими цими мікроорганізмами позаклітинним полімерним матриксом. Вони мають змінений фенотип, який проявляється іншими параметрами росту та експресії, специфічність генів. Мікробні колонії, що знаходяться під біоплівкою, кардинально змінюють свої властивості. Крім зростання та геному у них спостерігається велика резистентність до антибіотиків. Варто пам'ятати, що майже у 100% при виникненні ППІ лікарі матимуть справу з біоплівковою інфекцією, стійкою до більшості поширених препаратів..

Основоположниками вчення про медичні біплівки вважаються Джон Костертон (автор понад 400 робіт про біоплівки), Томас Меріє (автор понад 100 робіт) та Карла Арсіола (автор понад 150 робіт). У їхніх роботах описані фундаментальні принципи будови та фізіології мікробних біоплівок.

Спрощена модель розвитку біоплівок

Розвиток бактеріальної біоплівки на кістковій тканині

Біопленочна інфекція та її вплив на перебіг хронічного запального процесу

Розвиток запального процесу нерозривно пов'язаний з формуванням біоплівок, що захищають мікроорганізми як від імунної відповіді з боку організму-господаря, так і від впливу антибіотиків (Costerton J.W., 1999, 2014) Зокрема, чутливість бактерій у біоплівках до антибактеріальних препаратів у 100-1000 разів нижче ніж у «планктонних» (незахищених біоплівкою) форм, що потребує багаторазового збільшення концентрації препаратів, що застосовуються.

Усі вище зазначені чинники суттєво ускладнюють завдання санаційного процесу, а при порушеннях метаболічних процесів та кісткового ремоделювання, коли руйнується кістковий матрикс, – складність проблеми санації збільшується багаторазово.

Експериментальні лабораторні дослідження показали, що планктонні бактерії, наприклад стафілококи, стрептококи, псевдомонади, кишкова паличка зазвичай приєднуються один до одного протягом декількох хвилин; утворюють міцно з'єднані мікроколонії протягом 2-4 годин; виробляють позаклітинні полісахариди і стають значно толерантнішими до біоцидів, наприклад, до антибіотиків, антисептиків і дезінфектантів протягом 6-12 годин; залучаються до зрілих колоній біоплівки, які дуже стійкі до біоцидів і втрачають планктонні бактерії протягом 2-4 днів залежно від видів бактерій та умов росту; швидко відновлюються після механічного руйнування і знову формують зрілу біоплівку протягом 24 годин

Біоплівки та антибіотикорезистентність

Чому біоплівкові інфекції у 100-1000 разів менш чутливі до більшості антибіотиків та інших біоцидних речовин, ніж планктонні клітини?

Механізми стійкості:

1. 1. Труднощі або нездатність антибіотиків проникнути вглиб матриксу колонії;
2. 2. Зв'язування та інактивація антибіотика полімерами або білками матриксу;
3. 3. Уповільнена швидкість поділу бактерій у біоплівках;
4. 4. Наявністю в біоплівках метаболічно неактивних клітин, нечутливих до антибіотиків (клітини-персистери).

Для біоплівок характерна присутність т.з. клітин-персистерів. Клітини-персистери - альтруїстичні інтактні клітини, здатні виживати навіть при високих дозах антибіотиків, летальних для інших мікробних клітин. За даними деяких авторів, їх кількість варіює від 1 до 5 % від усієї популяції і збільшується в стаціонарну фазу. (Raton B. 2006). Вони метаболічно неактивні, а їхнє основне призначення, мабуть, депонування та збереження генетичного матеріалу для подальшого відновлення популяції. Фенотип персистерів характеризується цікавою біологією, вони уповільнюють всі фізіологічні процеси та стають толерантними до дії різних факторів, у тому числі й до дії антимікробних препаратів. Властивість антибіотикотолерантності відрізняється від механізмів резистентності за рахунок різкого уповільнення всіх фізіологічних та біохімічних процесів, на які можуть впливати антибіотики.

Саме наявність клітин-персистерів, які можуть активуватися через місяці та роки після, здавалося б, повного лікування інфекції, робить біоплівкову інфекцію при протезуванні такою небезпечною.

Підсумовуючи, можна сказати, що біоплівкоутворення - це природний процес існування мікроорганізмів у навколишньому середовищі та в організмі господаря, що забезпечує їхнє виживання. Стан біоплівки дозволяє бактеріям бути толерантними до лікування антибіотиками та до впливу факторів імунної системи через структурну та метаболічну гетерогенність, яка обумовлена ​​одночасним співіснуванням мікробних клітин у різних станах, що поєднується з активним синтезом міжклітинного матриксу. Крім того, близькість бактерій у стані біоплівки індукує можливість обміну генами стійкості до антибактеріальних препаратів.

Одним із несприятливих наслідків біоплівкових інфекцій є надмірне споживання антибактеріальних препаратів (в основному без будь-якого терапевтичного ефекту) у разі збереження інфікованого імплантату, що також сприяє прогресу стійкості збудників до антибіотиків. За даними ВООЗ, стійкість до протимікробних препаратів (Antimicrobial resistance - AMR) входить до десятки основних загроз громадському здоров'ю у світі. Щороку понад 700 000 людей у всьому світі помирають від стійких до протимікробних препаратів інфекцій. Це відповідає приблизно 2000 смертельних випадків на день. За прогнозами різних аналітичних центрів, до 2050 року смертність може досягти 10 мільйонів на рік, якщо не вдасться вирішити проблему стійкості до протимікробних препаратів.

Профілактика утворення плівок на поверхнях імплантатів є одним з перспективних методів боротьби з хронічними рецидивними імплантат-асоційованими інфекціями. У травматології та ортопедії у профілактичних та терапевтичних цілях крім системного та локального (у складі кісткового цементу) застосування антибіотиків можливе використання різних матеріалів для створення імплантатів з певними фізичними та хімічними властивостями поверхонь. Однак, незважаючи на всі оптимістичні результати, більшість систем знаходяться на етапі вивчення і їх важко масштабувати до галузевих стандартів, що потребує подальших досліджень.

Очевидно, в ідеалі необхідна технологія, яка дозволяє інтегрувати біологічний захист в конструкцію імплантату, забезпечуючи пролонгований антимікробний і антибіоплівковий захист протягом терміну служби протеза, що замінює, і не викликаючи селекцію антибіотикостійких штамів бактерій.

Докладно розбирати цей вид інфекції ми не будемо т.я. це окрема величезна тема, яка має частково опосередковане відношення до травматології-ортопедії та вирішенням якої займаються інфекціоністи, імунологи та мікробіологи.

4 потенційні осередки інфекції при виникненні остеомієліту та ППІ

1. 1. Абсцеси в м'яких тканинах та кістковому мозку – стінка абсцесу створює фізичний бар'єр, що перешкоджає проникненню імунних клітин та антибіотиків, що сприяє тривалій персистенції збудників.
2. 2. Біоплівка на поверхні імплантатів та алокістки
3. 3. Внутрішньоклітинне паразитування в клітинах кістки та імунної системи – золотистий стафілокок може не тільки виживати, а й розмножуватися в остеобластах. Кишковий стафілокок (MRSA) здатний викликати ППІ після протезування використовуючи нейтрофіли кишечника як «Троянського коня» (кишковий MRSA потрапляє в колінний суглоб ховаючись у нейтрофілах і згодом викликає ППІ)
4. 4. Колонізація лакунарно-канальцевої системи (ЛКС). Бактерії всередині ЛКС оточені щільним мінеральним матриксом кортикальної кістки та повністю недоступні для імунних клітин та антибіотиків. Одна з найтриваліших інфекцій, що викликають остеомієліт. Зафіксовано випадок існування інфекції у ЛКС близько 75 років.

Колонізація лакунарно-канальцевої системи (ЛКС)

Декілька слів про діагностику інфекційних ускладнень

Завдання діагностики складаються з:

• виявлення
• ідентифікації
• визначення чутливості до антибіотиків

Якщо ці завдання не виконуються, то розраховувати на хороші результати лікування перипротезной інфекції годі й говорити. За заявою деяких авторів, у приблизно 28% пацієнтів з перипротезною інфекцією при первинному обстеженні не виявляють жодних збудників і патогенних штамів. Це ускладнює підбір методів лікування, вибір групи антибіотиків і, відповідно, переводить інфекцію з гострої до хронічної.

Існують два методи діагностики (виявлення та ідентифікації) культуральні та молекулярні

Культуральні методи діагностики найбільше підходять для виявлення т.зв. планктонних форм інфекції, коли збудник не закритий біоплівкою. Вони дозволяють виділити, висіяти на поживне  середовище, виростити, ідентифікувати та підібрати дієвий антибіотик з максимальною чутливістю до нього збудника.

Інша проблема – біоплівкова інфекція, коли є всі ознаки запалення в області ендопротезу, є явні зміни у формулі крові – високі лейкоцити, ШОЕ, фібриноген тощо, але при посіві отримуємо стерильне середовище. У цьому випадку на допомогу приходить молекулярна діагностика.

Молекулярні методи діагностики

1. Полімеразна ланцюгова реакція або ПЛР

Дозволяє ідентифікувати ДНК патогенів шляхом кількісного збільшення бактеріальної ДНК

2. Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) з піросеквенуванням

Дозволяє ідентифікувати всі відомі бактерії, дріжджі та грибки у зразку в незалежності від здатності мікроорганізму рости всередині або на культурах поживних середовищах.

3. Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) із зворотною транскриптазою

Являє собою метод ампліфікації (збільшення кількості копій РНК, ДНК) специфічного фрагмента РНК. Молекулу РНК перетворюють на реакції зворотної транскрипції, далі ампліфікують вже одноланцюгову молекулу ДНК, використовуючи традиційну ПЛР. Цей метод дозволяє ідентифікувати майже 100% відомих збудників.

4. Метод ідентифікаційних відбитків

Денатуруючий градієнтний гель-електрофорез – найпоширеніший метод ідентифікації відбитків для ідентифікації патогенних мікроорганізмів.

5. Флуоресцентна гібридизація in situ

• FISH виявляє та локалізує послідовності нуклеїнових кислот на внутрішньоклітинній рРНК, використовуючи флуоресцентний аналіз олігонуклеотидів.
• FISH дають інформацію як про наявність, так і про локалізацію патогенів.
• FISH є специфічним молекулярним методом ІІ покоління, який успішно застосовується в діагностиці ортопедичних біоплівкових інфекцій різної локалізації..

6. Технологія IBIS – заснована на ПЛР-ампліфікації та мас-спектрометричному аналізі специфічних сегментів рибосомних генів рРНК та ряду інших генів бактерій.

Дозволяє ідентифікувати резистентні мікроорганізми, ідентифікуючи стійкі до антибіотиків гени, що кодують стійкість до оксациліну.

Методи лікування перипротезної інфекції

ЗАВЖДИ! Повинен застосовуватися комплексний мультидисциплінарний підхід та комплексне лікування!

Практично у всіх випадках, крім хірурга або ортопеда-травматолога, задіяні мікробіологи, імунологи, терапевти, необхідні лабораторії, клінічні фармакологи.

Стратегії лікування хронічної інфекції, спрямовані проти біоплівок це:

• фізичне видалення біоплівки
• точна діагностика
• терапія, спрямована на руйнування біоплівок
• антибактеріальне лікування та профілактика

1. Фізичне видалення біоплівки

Радикальна хірургічна санація (дебридмент) досить швидко знищує велику частку біоплівкових структур.

Як правило, певна частина біоплівки, що містить клітини-персистери, залишається на місці і може стати відправною точкою для рецидиву інфекційного процесу. Т.зв. «Залишки» – серйозна проблема для хірурга та справжній враг пацієнта, які не завжди вдається ліквідувати, особливо в умовах остеопенії, коли значно знижується щільність кісткової тканини та збільшується її пористість. Як показала практика, вони можуть елімінуватися лише локальними високими концентраціями антибактеріальних препаратів. Також обмеженням є відсутність повного доступу до осередку інфекції.

Фізичне видалення біоплівки

2. Точна діагностика

• полягає у максимальній точності та можливості кількісного визначення ДНК патогену
• щоб розробити комплексний план лікування, орієнтований на компоненти біоплівки, необхідно провести повний мікробіологічний аналіз
• кількісна

Висока ефективність діагностики необхідна для втілення наступних двох принципів (3 і 4) – терапії біоплівок та раціональної антибіотикотерапії, що є основою плану лікування

3. Терапія, спрямована на руйнування біоплівок

4. Антибіотики

• пряма доставка до цільової ділянки тканини у високих концентраціях, необхідних для подолання фенотипної стійкості біоплівки
• запобігання фармакокінетичним обмеженням (поглинання, метаболізм, елімінація)
• більш ефективне проникнення в патологічно змінені тканини (залежить від концентрації та механізму вивільнення)
• менш виражені побічні ефекти та токсичність
• здатність посилювати синергізм з антибактеріальними препаратами в комбінаціях з декількох препаратів (наприклад, фаго- та антибіотикотерапії) для посилення впливу місцевого застосування
• стійке тривале вивільнення на ураженій ділянці

Обмеження та проблеми: доставка препарату точно до місця розташування осередку інфекції, підтримання стабільної високої концентрації, токсичність високої концентрації для організму пацієнта.

Профіль прогресії/регресії, що ілюструє комплексний підхід до проблеми біоплівкової інфекції. 1. Дебридмент + протибіоплівкові препарати + АБ терапія 2. Дебридмент + протибіоплівкові препарати 3. Дебридмент

Як відзначають багато авторів, дотримання 4 складових лікування сприяють отриманню хороших стійких результатів лікування перипротезної інфекції. При цьому недотримання одного з пунктів веде до різкого погіршення результатів лікування та отримання рецидивів.

Окремо хотілося б звернути увагу на збільшення статистики появи перипротезної інфекції при планових операціях у пацієнтів, які перехворіли на COVID-19, яку відзначають останні роки у всьому світі. Порушення з боку імунітету, невмотивоване призначення антибіотиків при лікуванні вірусної інфекції, застосування гормонів при лікуванні COVID-19 призвели до поширення антибіотико-резистентних інфекцій та збільшення числа інфекційних ускладнень при ендопротезуванні великих суглобів.

Профілактика та лікування ППІ

До профілактичних заходів належать:

• чітке дотримання правил асептики та антисептики
• санація можливих осередків інфекції (зуби, горло, ніс, інфекційні ураження шкірних покривів тощо)
• відмова від куріння та алкоголю або максимальне обмеження мінімум за 4 тижні до планової операції з ендопротезування

Лікування ППІ

Як ми вже писали, лікування має бути комплексним та багатопрофільним. На жаль прогноз лікування остеомієліту та ППІ дуже несприятливий, а відсоток рецидивів іноді перевищує 25%.

Про специфіку лікування даного ускладнення ми писати не будемо, тому що це дуже складний і індивідуальний у кожному випадку процес, до того ж не до кінця оформився в працюючий алгоритм. Скажімо лише, що лікуванням ППІ та остеомієліту займаються високопрофільні клініки та відділення з величезним досвідом роботи в даній галузі. Ще хотілося б додати, що ця проблема світового масштабу і на вирішення її щороку виділяють сотні мільйонів доларів, створюються спеціальні фонди для боротьби та вивчення антибіотико-резистентної інфекції.

Перспективи лікування ППІ

Практично у всіх розвинених країнах триває щоденна робота з вивчення методів боротьби з біоплівковою та антибіотико-резистентною інфекцією. На даний момент існують перспективніші розробки, але, на жаль, вони далекі від масштабного клінічного застосування.

Ось одна з них

Мікробіологи навчилися «рвати» біоплівки до їхнього остаточного формування

«Мікробіологи з Мерілендського університету в Коледж-Парку виявили, що фермент олігорибонуклеазу ефективно пригнічує обмін хімічними сигналами між окремими клітинами бактерій. З його допомогою можна призупинити, а в ряді випадків і запобігти утворенню біоплівки з бактерій на ранніх стадіях її формування. На думку вчених, їхнє відкриття допоможе у розробці нового класу антибіотиків - Oligoribonuclease is the primary degradative enzyme for pGpG in Pseudomonas aeruginosa that is required for cyclic-di-GMP turnover статтю опубліковано в журналі Proceedings of the National Academy of Sciences.

Іноді, зазвичай за несприятливих умов середовища, багато видів бактерій утворюють біоплівку – протяжну колонію мікроорганізмів, захищену особливим білковим бар'єром. У колонії окремі клітини бактерій з'єднані один з одним за допомогою матриксу – спеціалізованих білків, які мікроорганізми виділяють у зовнішнє середовище. Раніше було встановлено, що одним із найважливіших етапів у формуванні біоплівки відіграє попередній обмін між бактеріями особливими сигнальними молекулами – циклічними дигуанілатами (цикло-диГМФ). Так, їх використовують для утворення біоплівки такі широко відомі бактерії як кишкова паличка (Escherichia coli), холерний вибрион (Vibrio cholerae), золотистий стафілокок та ін.

У дослідах з бактерією синьогнійної палички (Pseudomonas aeruginosa) з'ясувалося, що фермент олігорибонуклеаза – каталізуючий деградацію РНК і, зокрема, що розщеплює короткі олігонуклеотиди (короткі фрагменти РНК) до мононуклеотидів (окремих азотистих основ). Він бере участь у деградації циклічного дигуанілату і перешкоджає подальшому виробленню про білків множинної лікарської стійкості.

Через високу стійкість біоплівки до антибіотиків та інших протимікробних препаратів, вона становить серйозну проблему для медичних закладів. У ряді випадків, біоплівки утворюються на погано продезінфікованому медичному устаткуванні, що змушує вдатися до його заміни. Однак найбільшою небезпекою є поява біоплівки на імплантатах, наприклад, на електрокардіостимуляторах, ендопротезах або алотрансплантатах. У зв'язку з тим, що стійкість біоплівки з бактерій може в десятки тисяч разів перевищувати стійкість тих самих мікроорганізмів, але в планктонному вигляді – розробка нових ефективних препаратів для запобігання утвоернню або її придушенню є одним із пріоритетних завдань сучасної фармакологічної індустрії».

P.S. Локальне інфікування при самолікуванні народними засобами може закінчитися загальною інтоксикацією, сепсисом та летальним кінцем.

Фахівці та клініки, які допоможуть Вам з діагностикою та лікуванням ППІ

Лабораторія мікробіології та хіміотерапії ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України»

Адреса:

 01601, м. Київ, вул. Бульварно-Кудрявська, 27, 1 поверх поліклінічного корпусу ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», вхід з боку провулку Чеховський, 7 (окремий вхід з двору)

Контакти:

+38 (044) 486-60-67

Графік работи:

9 ⁰⁰ – 16 ⁰⁰  понеділок - четвер

9 ⁰⁰ – 15 ⁰⁰ 
п'ятниця

Субота, Неділя - вихідний

Відділення кістково-гнійної хірургії

Адреса:

вул. Бульварно-Кудрявська, 27, м. Київ 01601 7 поверх головного корпусу (ліве крило)

Телефон:

+38 (044) 486-69-83

Сайт:

https://ito.gov.ua/

Графік роботи:

Понеділок  – П'ятниця з 9:00-17:30

Дні консультацій:

Четвер з 9:00-14:00

Операційні дні:

Понеділок, середа

Інші матеріали