Пошкодження суглоба Лісфранка

Пошкодження суглоба Лісфранка - механізм травми та класифікація, симптоми та діагностика, лікування, реабілітація та профілактика, прогноз

Опублікований: 01.03.2024

Пошкодження суглоба Лісфранка - механізм травми та класифікація, симптоми та діагностика, лікування, реабілітація та профілактика, прогноз

Огляд матеріалів із відкритих джерел спеціально для проекту «Травматологія та фармакологія: точки дотику»

Пошкодження суглоба Лісфранка – це комплекс пошкоджень кісток, зв'язок та суглобів середнього відділу стопи. Утворений кількома кістками суглоб середнього відділу стопи зветься суглобом Лісфранка на честь французького хірурга Жака Лісфранка (Lisfranc) де Сен-Мартена, який служив на початку 19 століття в армії Наполеона.

Для початку трохи згадаємо анатомію стопи

Кубоподібна кістка (23), три клиноподібні кістки (7, 8, 21), а також п'ять плюсневих кісток (12) утворюють суглоб Лісфранка (26)

Кістки стопи, вид збоку (медіально) 1. П'яткова кістка 2. Передплюсна 3. Таранна кістка 4. Човноподібна кістка 5. Суглоб Шопара 6. Суглоб Лісфранка 7. Проміжна клиноподібна кістка 8. Медіальна клиноподібна кістка 9. 1-ша плюснева

Середній відділ стопи або середня частина стопи, утворена кількома невеликими кістками, які разом формують склепіння стопи. До цих кісток відносять, у тому числі, п'ять плюсневих кісток, які є основою для пальців стопи. Кістки утримуються поруч одина з одною зв'язками, за винятком 1-ої та 2-ої плюсневих кісток, які одина з одною не пов'язані.

Середній відділ стопи виконує дуже важливу функцію стабілізації склепіння стопи як при статичному, так і при динамічному навантаженні (ходьбі, бігу, стрибках). При ходьбі середній відділ стопи здійснює перерозподіл навантажень, що передаються на стопу з боку м'язів гомілки, на передній відділ стопи.

Суглоб Лісфранка є складним суглобом і утворений кістками та зв'язками, що поєднують середній та передній відділи стопи. Ушкодження суглоба, дуже небезпечна травма з неоднозначним результатом лікування та прогнозами, можуть включати переломи кісток, часткові та повні розриви стабілізуючих суглоб зв'язок, а також вивихи кісток, що утворюють суглоб. Крім цього, пошкодження суглоба Лісфранка можуть характеризуватись пошкодженням суглобової поверхні кісток, що утворюють його, і суглобового хряща. Суглобовий хрящ покриває кістки на контактних поверхнях та забезпечує вільне та безперешкодне ковзання їх один щодо одного. У відсутність хірургічного лікування пошкодження суглобів середнього відділу стопи призводять до зміни анатомії цієї частини стопи, неправильного перерозподілу навантажень, що діють тут, і в результаті до дегенеративного ураження суглобів, що може вимагати вже більш складного хірургічного втручання. Однак навіть при адекватному хірургічному лікуванні ушкодження суглоба Лісфранка все одно можуть надалі стати причиною дегенеративного ураження суглобів з подальшим розвитком артрозів.

1. Плюсневі кістки. 2. Суглоб Лісфранка 3. Перелом 4. Розрив зв'язок

Механізм ушкодження суглоба Лісфранка

Для розуміння механізму та можливих ушкоджень слід враховувати, що суглоб Лісфранка складається з таких анатомічних структур як: зв'язки, суглоб і загалом суглобовий комплекс Лісфранка. Суглобовий комплекс Лісфранка складається з передплюсне-плюсневих суглобів, міжплюсневих суглобів, міжпередплюсневих суглобів.

Основними причинами отримання ушкоджень суглобів Лісфранка є:

підворіт стопи;
невдалі приземлення при зіскоках з великої висоти;
удар предметом або падіння тяжкості на ділянку суглоба;
падіння з приземленням на підвернуту стопу, навантажуючи її вагою тіла;
тривалі професійні вібраційні навантаження на стопи;
дорожньо-транспортні пригоди;
перенавантаження при заняттях спортом та танцями.

Найчастішими причинами ушкоджень суглоба Лісфранка є ДТП, падіння з висоти та спортивна травма.

Найбільш частим механізмом є осьове навантаження через зігнуту в підошовному напрямку стопу та опосередковані ротаційні сили.

1. Вектор навантаження 2. Середня клиноподібна кістка 3. Вивих основи 2-ї плюсневої кістки та розрив зв'язки 4. Внутрішня клиноподібна кістка 5. Основа 1-ї плюсневої кістки

При цьому травмуюча сила розподіляється у напрямку згинання\приведення\осьової компресії, що призводить до зміщення основ плюсневих кісток у тильну та зовнішню сторону. Якщо сила, що травмує, досить велика, вона призводить до переломів плюсневых і клиноподібних кісток.

Іншим можливим механізмом може стати плантарна гіперфлексія чи пряма травма (наприклад, педаллю автомобіля) з підошовного боку.

Найбільш важливим моментом у розумінні ушкоджень суглоба Лісфранка є усвідомлення критичної ролі зв'язки Лісфранка у стабілізації не лише другого передплюсне-плюсневого суглоба, але й підтримці всього підошовного склепіння. Зв'язка Лісфранка складається з трьох пучків і пов'язує медіальну клиноподібну кістку з основою другої плюсневої кістки. Зв'язка Лісфранка перешкоджає надмірній пронації та абдукції стопи. В утворенні суглобового комплексу Лісфранка, як писали вище, також беруть участь підошовні передплюсне-плюсневі зв'язки, тильні передплюсне-плюсневі зв'язки, міжпередплюсневі зв'язки.

За рахунок великої кількості зв'язок та особливостей будови суглобів суглобовий комплекс Лісфранка є вкрай стабільним з невеликою амплітудою рухів.

Існує безліч клінічних та рентгенологічних класифікацій ушкоджень суглоба Лісфранка, проте жодна з них не є підмогою у виборі тактики лікування та мало впливає на прогноз.

Декілька слів про класифікацію ушкоджень суглоба Лісфранка

Myerson склав класифікацію переломовихів у суглобі Лісфранка. Відповідно до цієї класифікації ушкодження поділяються на:

Повні вивихи (група А):

Латеральні,
Тильні,
Підошовні.

Неповні вивихи (група В):

Медіальні (В1),
Латеральні (В2).

Дивергуючі (що розходяться) вывихи (група С):

Неповні дивергуючі вивихи (С1),
Повні дивергуючі вивихи (С2),

До класифікаційних ознак вивихів у суглобі Лісфранка слід віднести ще один – нестабільність (стабільність) ушкодження. Вивихи в суглобі Лісфранка часто залишаються нестабільними після адекватної репозиції, що змушує вдаватися до додаткової фіксації спицями або гвинтами.

Більше зупинятися класифікації немає сенсу, бо вона не впливає на вибір способу лікування. Тому переходимо до симптоматики та особливості діагностики, адже саме від цього залежить подальше адекватне лікування.

Симптоми, можливі пошкодження та діагностика

В результаті перерахованих вище впливів можуть виникнути наступні види травм, і їм будуть відповідати набори певних симптомів і ознак, що йдуть за наростаючою, посилюючи клінічну картину:

забій - біль при натисканні на суглобову лінію, набряклість стопи, можливе утворення видимої гематоми;
частковий або повний розрив зв'язок, що «обслуговують» дані зчленування – складність у пересуванні через різкий больовий синдром у передньому та середньому відділі стопи, що різко зростає при осьовому навантаженні, велика дифузна набряклість, розведення кісток у бік з порушенням «подовжньої» цілісності стопи;
повний чи неповний вивих – явно виражена деформація, форма якої залежить від отриманого виду та конкретної локалізації ушкодження, укорочення або розплющування склепінь стопи, а також повна чи часткова втрата її функцій;
закритий або відкритий переломовивих – тильна або тотальна нестабільність суглобів, можливе дроблення кістки (кісток) на дрібні фрагменти;
множинна травма стопи та гомілкостопа.

N.B. При діагностиці в жодному разі не можна орієнтуватися однією симптоматику. Заключний діагноз про тяжкість ушкодження встановлюється лише після повного обстеження із застосуванням усіх необхідних апаратних методів: рентгенографія, КТ, МРТ, УЗД

Симптомами ушкодження суглоба Лісфранка є біль у ділянці переднього та середнього відділів стопи, що посилюється при осьовому навантаженні. При огляді визначається синець, частіше по підошовній поверхні, в проекції суглоба Лісфранка.

Хворі часто чують тріск у зоні розриву зв'язок, завжди виникає різкий біль, що не дозволяє навантажувати стопу, та унеможливлює ходьбу. Постраждалі, які змушені самостійно йти, відзначають відчуття порожнечі в середньому відділі стопи. Дуже швидко з'являється і наростає набряк тилу стопи, іноді вже за кілька годин з'являються масивний синець.

Ушкодження в суглобі Лісфранка, представлені передплюсне-плюсневими вивихами та переломовивихами, досить рідкісний вид травми (близько 0,2% від пошкоджень скелета), більш поширені серед чоловіків віком 20-30 років.

Провідною частиною пошкодження є розрив капсульно-зв'язувального комплексу між внутрішньою клиноподібною кісткою та основою другої плюсневої кістки. Ушкодження можуть варіювати від невеликого підвивиху у другому передплюсне-плюсневому суглобі до повного вивиху переднього відділу стопи.

Ушкодження суглоба Лісфранка нерідко помилково інтерпретують як прості розтягнення зв'язок, особливо якщо постраждалий просто підвертає стопу та падає. Однак це все ж таки не просте розтягнення зв'язок, яке виникає, коли людина просто оступилася. Це досить серйозне пошкодження, відновлення після якого може тривати кілька місяців і при якому навіть знадобиться оперативне лікування.

Клінічний приклад ушкодження суглоба Лісфранка

«Чоловік, 34 років звернувся до відділення невідкладної допомоги зі скаргами на біль, який раптово виник у правій нозі після стрибка під час гри в гандбол. При фізикальному огляді на тильній поверхні правої стопи було виявлено набряк та синці, і пацієнт не міг переносити вагу на ногу. Рентгенограми стопи без навантаження показали зміщення кісток передплюсни з першої по п'яту вбік від клиноподібних кісток та кубоподібної кістки. Комп'ютерна томографія правої стопи виявила вивих кісток з першої по п'яту вбік та до тилу від клиноподібної та кубоподібної (зображення В, стрілка), а також переломи першої та другої проксимальних плеснових кісток. Пацієнту було встановлено діагноз «травма Лісфранка» — пошкодження комплексу передплюснево-плюсневого суглоба, ступінь тяжкості якого може змінюватись від пошкодження м'яких тканин до переломів зі зміщенням (переломовивиху).

Травми Лісфранка зустрічаються рідко і можуть бути неправильно діагностовані, оскільки зміни на рентгенограмі незначні, а увага пацієнта можуть відволікати інші супутні травми. Наявність сильного болю в нозі навіть після незначної травми має викликати підозру цього стану. Пацієнту було проведено негайне хірургічне лікування, ускладнень не виникло. При наступному спостереженні через 10 тижнів після операції він міг повністю переносити вагу на ногу, а при подальшому спостереженні через 6 місяців його ходу було відновлено»

Діагностика ушкоджень суглоба Лісфранка складне завдання, яке вимагає від ортопеда-травматолога високого рівня кваліфікації та настороженості. До 25% випадків пропускається при первинному зверненні пацієнта.

Діагностика ушкоджень суглоба Лісфранка

Діагностика може виявитися непростою і потребує серйозної уваги. Одним з основних діагностичних рентгенологічних тестів є наявність розбіжностей медіальних країв основ другої плюсневої та другої клиноподібної кісток на рентгенограмі стопи в переднезадній проекції.

Візуалізація:

Рентгенографія в передньо-задній проекції: зміщення плюсневих кісток щодо клиноподібних кісток

Нормальне розташування даних кісток при рентгенографії у передньо-задній проекції:

1-а плюснева кістка повинна розташовуватися по центру медіальної клиноподібної кістки
Медіальний край 2-ї плюсневої кістки повинен знаходитися на одній лінії з медіальним краєм проміжної клиноподібної кістки
Латеральний край 3-ї плюсневої кістки повинен знаходитися на одній лінії з латеральним краєм латеральної клиноподібної кістки
Шилоподібний відросток 5-ї плюсневої кістки повинен виходити за латеральний контур кубоподібної кістки
Часто виявляються переломи плюсневих кісток, клиноподібних кісток та кубоподібної кістки
Рентгенографія в бічній проекції: зміщення основ плюсневих кісток у тильний, рідше - у підошовний бік

Другим рентгенологічним критерієм підвивиху є: розбіжність лінії по медіальній поверхні четвертої плюсневої кістки і медіального краю кубоподібної кістки на рентгенограмі в косій проекції.

Murphy додає до перелічених такі ознаки часткового вивиху:

дисконгруентність 1-го метатарзально-клиноподібного суглоба,
наявність симптому «плями», що свідчить про розрив зв'язок,
можливість підвивиху в човноподібно-клиноподібному суглобі та компресійного перелому кубоподібної кістки.

Casillas наполягає на проведенні тестів на стабільність ушкодження (або мимовільного вправлення) шляхом згинання/розгинання та аддукції/абдукції.

КТ допомагає уточнити характер зміщення та величину остеохондральних фрагментів.

За допомогою МРТ виявляється набряк, поширеність крововиливів, вдається диференціювати повні або часткові розриви зв'язково-капсульного апарату, розміри пошкоджень хрящів.

Декілька прикладів пошкоджень суглоба Лісфранка та візуалізації за допомогою рентгенографії, КТ, МРТ

(Ліворуч) При рентгенографії середнього відділу стопи в передньо-задній проекції визначається травма суглоба Лісфранка без пошкодження 1-го передплюсне-плюсневого суглоба. Слід зазначити наявність вивихів 2-го, 3-го, 4-го та 5-го передплюсне-плюсневих суглобів та множинних відривних переломів. Крім того, виявляється переломовивих медіального човноподібно-клиноподібного суглоба. (Праворуч) При рентгенографії середнього відділу стопи в передньо-задній проекції визначається односторонній вивих суглоба Лісфранка: усі п'ять плюсневих кісток зміщені латерально. Основа п'ятої плюсневої кістки зміщена майже до рівня п'ятково-кубовидного суглоба. Виявляється безліч кісткових фрагментів.

(Ліворуч) При рентгенографії середнього відділу стопи в задній-передній проекції визначається дивергентний переломовивий суглоб Лісфранка: 1-я плюснева кістка зміщена медіально, 2-я і 3-я плюсневі кістки-латерально. Крім того, в основі 5-ї плюсневої кістки виявляються два поперечні переломи. (Праворуч) При рентгенографії середнього відділу стопи в передньо-задній проекції візуалізується рідкісний поздовжній переломовивих суглоб Лісфранка. Спостерігається відділення 1-ї плюсневої і клиноподібної кісток від частини суглоба Лісфранка, що залишилася. Також виявляється вбитий перелом човноподібної кістки.

(Ліворуч) При рентгенографії середнього відділу стопи в передньо-задній проекції визначається ізольований медіальний вивих 5-ї плюсневий кістки. У нормі шилоподібний відросток 5-ї плюсневої кістки виступає латеральніше за край кубовидної кістки. Інші передплюсне-плюсневі суглоби виглядають інтактними, що було підтверджено при КТ. (Праворуч) При КТ в сагітальній площині візуалізується вивих 5-ї плюсневої кістки у бік підошви. Незвичайну травму було отримано при їзді велосипедом.

(Ліворуч). На малюнку показаний розрив дорсального пучка зв'язки Лісфранка, натягнутого між латеральним краєм медіальної клиноподібної кістки та медіальним краєм 2-ї плюсневої кістки. (Праворуч) При рентгенографії середнього відділу стопи в передньо-задній проекції визначається відривний перелом медіального краю основи 2-ї плюсневої кістки (видимий невеликий фрагмент). Виявлений перелом може бути єдиною ознакою ушкодження зв'язки Лісфранка.

(Ліворуч) При МРТ по довгій осі плеснових кісток на Т1ВІ визначається незмінений міжкістковий пучок зв'язки Лісфранка, натягнутий між латеральним краєм медіальної клиноподібної кістки та медіальним краєм 2-ї плеснової кістки. Слід зазначити, що 2-й передплюсне-плюсневий суглоб зміщений щодо 1-го і 3-го передплюсне-плюсневих суглобів, у результаті утворюється з'єднання за типом «шип-паз», що сприяє стабілізації суглоба. (Праворуч) У іншого пацієнта при МРТ по довгій осі плеснових кісток на тому ж рівні на ППВІ в режимі FS візуалізується розрив міжкісткового пучка зв'язки Лісфранка.

(Ліворуч) При рентгенографії середнього відділу стопи в передньо-задній проекції визначається незмінений передплюсне-плюсневий суглоб. Проте результати дослідження виявилися помилково негативними. Через наявність больового синдрому пацієнту було виконано МРТ, при якій було виявлено пошкодження зв'язки Лісфранка. (Праворуч) При МРТ по довгій осі плеснових кісток на ППВІ в режимі FS візуалізується розрив міжкісткового пучка зв'язки Лісфранка. Незважаючи на те, що підвивих передплюсне-плюсневого суглоба є специфічним для пошкодження зв'язки Лісфранка, слід пам'ятати про те, що досить часто при рентгенографії отримують помилково-негативний результат.

(Ліворуч) У цього ж пацієнта при МРТ по довгій осі плюсневых кісток на ППВІ в режимі FS визначається розрив тильного пучка зв'язки Лисфранка. (Праворуч) У цього ж пацієнта при МРТ по короткій осі плеснових кісток на Т2ВІ в режимі FS візуалізується розрив тильного та міжкісткового пучків зв'язки Лісфранка. Підошовний пучок розтягнутий, проте його цілісність збережена. При огляді з анестезією було виявлено нестабільність 2-го передплюсне-плюсневого суглоба.

Вивих у суглобі Лісфранка повний розбіжний

Лікування ушкоджень суглоба Лісфранка

Консервативне лікування застосовується у випадках: ізольованого зв'язкового ушкодження (немає переломів на КТ), при ізольованій тильній нестабільності. Всі розтягнення (1-2 ступеня) лікуються консервативно в гіпсовій або полімерній пов'язці, що знімається, з дозованим навантаженням та подальшою реабілітацією.

При множинній супутній патології, низькій мобільності, виражених нейротрофічних розладах нижніх кінцівок, викликаних системною патологією (цукровий діабет, варикоз, атеросклероз тощо) також можливе консервативне лікування.

В решті випадків рекомендовано оперативне лікування. При підозрі на ушкодження Лісфранка завжди слід звертати особливу увагу на стан м'яких тканин стопи, оскільки у ряді випадків відбувається формування компартмент-синдрому. При підозрі на розвиток компартменту синдрому необхідно виміряти внутрішньофутлярний тиск, і, якщо він перевищує 30 мм водного стовпа, виконати фасциотомию. Це дозволить уникнути масивного пошкодження м'яких тканин.

Екстрена операція показана тільки у випадках компартменту, відкритих пошкоджень, вивиху що не усувається. В інших випадках бажано провести репозицію, тимчасову іммобілізацію в гіпсі або апараті зовнішньої фіксації, а потім провести оперативне лікування після спадання набряку та відновлення шкірних покривів.

1. Медіальне розширення підошовного апоневрозу 2. Міжм'язова перегородка 3. Підошовна міжкісткова фасція

Ушкодження 3 ступеня Casillas поділяє на «нестабільні зміщені» і підвивихи/вивихи. Усі вимагають активного хірургічного лікування. При ушкодженні першої групи показано фіксацію спицями з іммобілізацією короткою гіпсовою пов'язкою на 8-10 тижнів.

При зміщенні більше 2 мм, нестабільності при функціональних тестах – рекомендовано відкрите усунення вивиху із жорсткою фіксацією гвинтами чи пластинами. Використовуються один або два поздовжні доступи в 1 і 2 міжплюсневих проміжках.

Після оголення першого передплюсне-плюсневого суглоба першим етапом усувається міжклиноподібна нестабільність, другим етапом усувається передплюсне-плюснева нестабільність. У післяопераційному періоді відразу починається розробка активного обсягу рухів. Навантаження на стопу починають поступово, щоб повністю її відновити до 6-8 тижнів. Видалення спиць Кіршнера проводиться через 6-8 тижнів, компресуючих гвинтів через 3-6 місяців. Повернення до повної фізичної активності не раніше ніж 9-12 місяців після операції.

Відкрите вправлення вивиху, трансартикулярна фіксація 1-2-3 передплюсне-плюсневих суглобів гвинтами, 4-5 - спицями. Рекомендовано видалити фіксатори через 8 тижнів після операції

Відкрите вправлення вивиху, трансартикулярна фіксація 1-2-3 передплюсне-плюсневих суглобів гвинтами.

Спиці діаметром 2 мм вводяться в 1 плюсневу і медіальну частину 1 клиноподібної, в основу 2 плеснової і в 1 клиноподібну, а якщо необхідна додаткова фіксація, то і в основу 3 плеснової і в середню клиноподібну кістку. Як завершальний етап операції - накладення задньої гіпсової лонгети. Через 10 днів огляд стопи та заміна лонгети на гіпсовий або полімерний чобіток на термін 4-6 тижнів. Загальний термін іммобілізації становить 6-8 тижнів.

Результати багато в чому залежать від величини первинного зміщення та якості репозиції. За відсутності зміщення або за ранньої анатомічної репозиції результати цілком задовільні.

При виражених зміщеннях вибір методу фіксації залежить від стабільності репозиції та термінів, які минули з травми. Так, при гострих, нестабільних після вправлення, вивихах можна обмежитися фіксацією спицями, при застарілих переломовивихах доводиться вдаватися до фіксації гвинтами.

При найважчих дивергуючих повних вивихах стопи для стабілізації, репозиції та профілактики вторинних зміщень іноді доводиться робити фіксацію всіх тарзо-метатарзальних суглобів спицями та гвинтами.

Остеосинтез гвинтом (гвинтами) проводиться під спінальною анестезією або загальним наркозом в умовах знекровлення кінцівки. Розріз 5-6 см по тильній поверхні над основою 2 плюсневої кістки. М'які тканини розводяться. Після розтину retinaculum розгиначів виділяється і відводиться глибокий малогомілковий нерв і тильна артерія стопи.

Розкривається капсула 2 тарзо-метатарзального суглоба і здійснюється ревізія суглоба та інтервалу між основами 1-2 плюсневих кісток. Анатомічна репозиція здійснюється витягом за 2 палець та тиском пальцем. Правильність репозиції контролюється за допомогою ЕОП та проводиться тимчасова фіксація 1-2 спицями. Потім виконується остеосинтез 2 гвинтами так само під контролем флюороскопії. Один гвинт вводиться з основи 2 плюсневой кістки в медіальну частину 2 клиноподібної кістки, а другий - в середню клиноподібну.

Пошаровий шов рани, задня гіпсова лонгета на 8-10 днів. Після зняття швів з рани накладається гіпсовий чобіток з вгіпсованою устілкою-супінатором на 6 тижнів. Наступним етапом є накладання знімного гіпсового чобітка з дозволом руху в гомілковостопному суглобі та суглобах стопи ще на 4 тижні. Загальний термін заборони навантаження становить 10-12 тижнів. Через 4-6 місяців гвинти можна видаляти.

Навіть при ізольованому пошкодженні зв'язок зі значною нестабільністю рекомендується артродез 1-2-3 передплюсне-плюсневих суглобів. Даний вид лікування характеризується меншою кількістю ускладнень (таких як посттравматичний артроз та міграція металофіксаторів), ніж відкрита репозиція з внутрішньою фіксацією. Після операції рекомендується носити циркулярну гіпсову або полімерну пов'язку з метою іммобілізації на 6 тижнів, ходьба на милицях без навантаження. Поступове дозоване збільшення осьового навантаження з 6 по 12 тиждень.

Артродез 1-2-3 передплюсне-плюсневих суглобів

При прогресивному колапсі склепінь стопи, хронічній нестабільності, прогресивному зовнішньому зміщенні переднього відділу стопи рекомендується артродез всього суглобового комплексу Лісфранка. Існує багато варіантів виконання даного втручання, з використанням спиць, гвинтів, скоб та пластин, залежно від оснащеності операційної та вподобань хірурга. Після операції потрібно 6 тижнів гіпсової іммобілізації, повне навантаження можна давати не раніше 10 тижнів.

Незрощення при виконанні артродезу в суглобі Лісфранка зустрічається дуже рідко, але може вимагати ревізійного втручання з використанням кісткової пластики.

У ряді випадків доцільно застосувати комплекс хірургічних технік. Якщо розглядати весь суглоб Лисфранка розбивши на внутрішній, центральний і зовнішній відділи, його внутрішній і латеральний відділи рухливі, хоч і з малою амплітудою, а центральний мало рухливий. З цієї причини в хірургічній практиці часто використовується неповний артродез, тобто виконують артродез 2-3 передплюсне-плюсневих суглобів, а 1,4,5 тимчасово фіксують спицями. Це дозволяє зберегти нормальну біомеханіку стопи і запобігти ранньому розвитку артрозу в суміжних суглобах, який характерний для повного артродезу.

видалення спиць через 8 тижнів після операції

Окремо варто розібрати тему розриву зв'язки Лісфранка із ізольованою нестабільністю 2 передплюсне-плюсневого суглоба. Частота цього пошкодження значно зросла за останні 50 років у зв'язку з популяризацією спорту. Також дуже висока частота відстроченого встановлення діагнозу. При цій патології пацієнта непокоїть біль по тильній поверхні 1-2-3 передплюсне-плюсневих суглобів при фізичному навантаженні. Часто під час огляду вдається виявити деформацію у цій області. Якщо огляд проводиться відстрочено через кілька тижнів або місяців після травми, то клінічно визначити нестабільність вже не вдасться, проте на рентгенограмах з навантаженням буде видно діастаз між медіальною клиноподібною кісткою та основою 2 плюсневої кістки.

У випадках цього пошкодження показано оперативне лікування, відкрите усунення підвивиху основи 2 плюсневої кістки з фіксацією гвинтом. Усунення підвивиху здійснюється з доступу в 1 міжплюсневому проміжку, рубцева тканина та залишки зв'язки можуть інтерпонувати суглоб, тоді потрібно видалити їх. Після вправлення проводиться попередня фіксація спицею та рентгенологічний контроль. Потім встановлюється гвинт, що з'єднує основу 2 плюсневой кістки і медіальну клиноподібну кістку.

Після операції слідує 6-12 тижневий період іммобілізації в жорсткому ортезі без осьового навантаження на ногу. Потім навантаження поступово збільшується до повного протягом 4-6 тижнів.

Цей метод оперативного лікування ефективний протягом перших 6-8 місяців після травми. Якщо з моменту травми пройшло більше часу доцільно виконання артродезу.

Видалення гвинта здійснюється через 6-12 місяців після операції. У разі формування посттравматичного артриту 2 передплюсне-плюсневого суглоба з вираженими больовими відчуттями, також показано виконання його артродезу.

Можливі ускладнення при ушкодженнях суглоба Лісфранка

Ускладнення можуть виникати як при консервативному та при оперативному способах лікування.

Можуть виникнути такі ускладнення:

пошкодження м'яких тканин, судин та нервів у місці травми;
післятравматичний артрит;
при відкритих переломах можливо інфікування рани з подальшим розвитком остеомієліту;
незрощення та хибні суглоби;
контрактура як у суглобі Лісфранка, так і в гомілковостопному суглобі через тривалу іммобілізацію;
порушення біомеханіки стопи, просідання склепіння стопи тощо.

Реабілітація та прогноз

Реабілітаційні заходи при консервативному та оперативному лікуванні ушкоджень суглоба Лісфранка спрямовані на одне – відновити функцію стопи. При складних переломах із тривалою іммобілізацією та обмеженням навантаження пацієнт практично наново вчиться ходити.

Комплексний підхід при реабілітації дозволяє максимально швидко та безболісно повернути пацієнта до звичного способу життя. Реабілітація складається з кількох напрямків: фармакологічний (медикаментозний) напрямок – нестероїдні протизапальні препарати, судинні препарати, хондропротектори та препарати гіалуронової кислоти. Іноді застосовують PRP - терапію і навіть введення стовбурових клітин у область перелому.

Масаж - масажист м'яко проробляє м'язи гомілки та стопи, щоб прибрати контрактури та спазми, розігнати лімфу, зняти набряк.

ЛФК - пацієнт займається з інструктором лікувальної фізкультури в клініці та вдома, щоб зміцнити м'язи пошкодженої кінцівки та повернути їм тонус.

Фізметоди – підбираються індивідуально з урахуванням наявності чи відсутності металевих фіксаторів. За наявності пластин і гвинтів потрібно обережно використовувати магніти, електрофорез та інші фізметоди пов'язані з місцевим застосуванням електростимуляції - електричні та магнітні поля можуть впливати на імплантат.

Заняття у басейні

Кінезіологічне та біомеханічне тейпування

Надалі для розвантаження стопи та підтримки склепіння обов'язково потрібно використовувати індивідуальні ортопедичні устілки або індивідуальне ортопедичне взуття.

Майстерня з виготовлення індивідуальних ортопедичних устілок

Ортопедичні устілки необхідні не тільки після різних хірургічних операцій на стопах, але і при травмах і захворюваннях стоп та гомілковостопних суглобів, лікування яких проводять консервативно (без хірургічного втручання).

Майстерня по виготовленню індивідуальних ортопедичних устілок

Адрес:: г. Киев, ул. Бульварно-Кудрявская, 27, 3-й этаж главного корпуса ГУ "Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины" (правое крыло)
Контакты:: +38 (067) 587-45-74; Viber

График работы:: Понедельник - Пятница з 8:30 до 16:00; Суббота, Воскресенье - выходной
Мастер по изготовлению индивидуальных ортопедических стелек: Юрий Александрович Литвиненко

Грамотна реабілітація після перелому Лісфранка під наглядом лікарів-ортопедів та лікаря-реабілітолога допоможе повернути працездатність та активний спосіб життя через мінімально можливий час. Відсутність реабілітації може призвести до розвитку стійких контрактур у гомілковостопному суглобі та стопі, зміни біомеханіки ходи та порушень у колінному, кульшовому суглобах та у поперековому відділі хребта. Рання неадекватна реабілітація може призвести до вторинних зміщень та пошкодження фіксаторів.

Зазвичай повне відновлення залежить від ступеня травмування, віку та наявності супутніх захворювань. У молодих, здорових пацієнтів з незначними ушкодженнями та адекватно наданою допомогою період відновлення може тривати від 2-3 місяців до півроку. У складних випадках цей період може тривати до року. А у випадках масивної травми та супутніх захворювань відновити звичний спосіб життя та повернутися до занять спортом буває неможливо.

Прогноз

При незначних пошкодженнях з невеликим зміщенням та збереженням цілісності суглобових поверхонь прогноз вважають сприятливим. Значне пошкодження з переломами кількох кісток, пошкодженням зв'язок і, особливо, пошкодження суглобових поверхонь, згодом може призвести до розвитку артрозу, стійкого больового синдрому та значного дискомфорту. У таких випадках може знадобитися повторне оперативне втручання та повний або частковий артродез ушкоджених суглобів.