Рентгенологічна класифікація та діагностика остеоартриту. Чи потрібна допомога МРТ?

У матеріалі більше буде приділено уваги діагностиці остеоартриту колінного суглоба, т.я. найбільш наочно можна провести класифікацію стадій. Але все це так само стосується й інших суглобів

Рентгенологічна класифікація та діагностика остеоартриту. Чи потрібна допомога МРТ?

Огляд матеріалів з відкритих джерел спеціально для проекту «Травматологія та фармакологія: точки дотику»

Продовжуючи матеріал про діагностику та класифікацію остеоартриту (коксартроз, гонартроз) -  Гонартроз (остеоартроз колінного суглоба). Коли ставити діагноз? Коли та як починати лікувати?

У матеріалі більше буде приділено уваги діагностиці остеоартриту колінного суглоба, т.я. найбільш наочно можна провести класифікацію стадій. Але все це так само стосується й інших суглобів.

Цифровий рентген нового покоління

Остеоартрит (ОА) протягом багатьох років продовжує залишатися однією з найважливіших проблем не лише сучасної ревматології, а й ортопедії-травматології. Це захворювання є результатом складного ряду дегенеративних процесів хрящової тканини та субхондральної кістки у поєднанні з ураженням внутрішньосуглобових та навколосуглобових структур – синовіальної оболонки, менісків, зв'язок. Остеоартрит є серйозною медико-соціальною проблемою у всьому світі, у зв'язку з його хронічним, прогресуючим перебігом, обмеженням функціональних можливостей опорно-рухового апарату та погіршенням якості життя хворих. Відомо, що остеоартрит колінного суглоба (гонартроз) переважає у всіх клінічних підтипах дегенеративно-дистрофічних захворювань суглобів. Ця локалізація особливо детально вивчається та є моделлю для випробування різних лікарських та нелікарських методів лікування та профілактики ОА.

Для початку згадаємо визначення остеоартриту. Остеоартрит (ОА) – гетерогенна група захворювань різної етіології з подібними біологічними, морфологічними, клінічними проявами та результатом, в основі якого лежить ураження всіх компонентів суглоба, в першу чергу суглобового хряща, а також субхондральної кістки, синовіальної оболонки, зв'язкового апарату суглоба та навколосуглобових м'язів.

Якщо брати за основу це визначення патології, то щоб побачити одномоментно всі структури суглоба – внутрішньокісткові, внутрішньосуглобові, синовіальну оболонку, меніски та зв'язковий апарат, і провести диференціальний поділ їх стану, золотим стандартом вважається МРТ. У той же час, через невелику поширеність, ціни та наявність протипоказань, МРТ не є методом первинної діагностики (скринінгом діагностики патології). Первинною діагностикою у багатьох країнах досі залишається рентгенографія у двох проекціях. В ідеалі роблять рентгенографію двох однойменних суглобів, а за наявності осьових деформацій нижніх кінцівок роблять панорамні знімки під навантаженням обох кінцівок повністю. Це допоможе не тільки визначити стадію остеоартрозу, але й прорахувати необхідні кути корекції як при ендопротезуванні на пізніх стадіях, так і при коригувальній остеотомії на ранніх стадіях, коли суглоб ще можна врятувати. Паралельно із рентгеном призначають УЗД. УЗД допоможе оцінити стан м'яких тканин (зв'язок, м'язів, синовіальної оболонки) та внутрішньосуглобових хрящів (менісків). При використанні рентгену та УЗД приблизно у 95% випадків можна досить докладно визначити стан суглоба та стадію остеоартриту. Звичайно, якщо є якісь невизначеності та сумніви, лікарі ставлять конкретне завдання перед фахівцями променевої діагностики та призначають КТ та/або МРТ.

Детально використання УЗ у діагностиці остеоартриту колінного суглоба ми розібрали в оглядовому матеріалі. «Гонартроз (остеоартроз колінного суглоба). Коли ставити діагноз? Коли і як починати лікувати? тому в даному матеріалі розберемо рентгенографію як метод діагностики ОА.

Отже, рентгенологічні симптоми первинного остеоартриту (обов'язкові діагностичні критерії):

1. 1. Звуження суглобової щілини
2. 2. Остеофіти
3. 3. Субхондральний остеосклероз

Наявність або відсутність цих критеріїв є невід'ємною частиною діагностики та класифікації остеоартриту. Наприклад, може бути так, що звуження суглобової щілини немає, але є розростання остеофітів. Про це й поговоримо далі.

До необов'язкових рентгенологічних симптомів належать:

1. 1. Кістоподібні просвітлення кісткової тканини
2. 2. Кісткові суглобові дефекти (ерозії)
3. 3. Деформації епіфізів кісток
4. 4. Підвивихи та вивихи суглобів
5. 5. Синовіти
6. 6. Вільні хондромні тіла
7. 7. Асептичні некрози, особливо в субхондральних відділах виростків

Незважаючи на те, що ці симптоми вважаються необов'язковими, їх наявність тією чи іншою мірою свідчить про ускладнення перебігу типового остеоартриту. Усі вони можуть бути причиною посилення хворобливих відчуттів у суглобах, порушенням функцій та розвитком контрактур. Наявність цих симптомів вказує на прогресування патології: перебудова кісткових структур суглоба, зміни внутрішньосуглобових та навколосуглобових м'яких тканин.

Хотілося б відзначити, що необов'язкові симптоми не завжди можна виявити при рентгенографії навіть на цифровому сучасному обладнанні. Якщо патологія погано піддається лікуванню, біль і дискомфорт після консервативної терапії швидко повертаються і наростають, лікар зазвичай рекомендує зробити МРТ для виявлення внутрішньокісткових і глибоких внутрішньосуглобових змін, які не видно при УЗД і рентгенографії.

Важливим параметром оцінки субхондральної кістки (СХК) є наявність остеосклерозу – ущільнення в ділянці суглобової поверхні, на тлі якого паралельно з'являються осередки стоншення кісткової тканини. Клініко-рентгенологічні критерії ОА найповніше розроблені для колінного суглоба і включають класифікації М. Лекена (1980), Дж. Келлгрена та Дж. Лоуренса (1957), А. Ларсена (1987), Н. С. Косинської (1961). Сьогодні для визначення стадії ОА традиційно використовується класифікація Дж. Келлгрена і Дж. Лоуренса (1957), удосконалена М. Лекеном (1982). По Дж. Келлгрену та Дж. Лоуренсу виділяють IV стадії захворювання.

Декілька слів про рентгенологічні стадії остеоартрозу по J. Kellgren & J. Lawrence, прийнятих у далекому 1957 році, про них ми докладно писали в матеріалі «Гонартроз – деформуючий артроз колінного суглоба»

• 0 стадія – відсутність рентгенологічних ознак за наявності клінічних проявів (біль, локальне підвищення температури, припухлість після великих навантажень);
• І стадія – сумнівна – незначні остеофіти, звуження суглобової щілини не визначається чи мінімальне; (N.B. Формально, за останніми протоколами діагностики та лікування остеоартриту, наявність остеофітів та звуження суглобової щілини в сукупності з клінічними проявами дає право ортопеду-травматологу поставити діагноз – остеоартрит);
• ІІ стадія – мінімальна – невеликі остеофіти на краях суглобових поверхонь, поява крайових кісткових розростань суглобових поверхонь, визначається незначне звуження суглобової щілини;
• ІІІ стадія – середня (помірні зміни) - помірне звуження суглобової щілини (у більшості випадків переважає з медіального боку); множинні невеликі або помірні остеофіти на краях суглобових поверхонь; незначний субхондральний остеосклероз, особливо яскраво виражений у місці найбільшого звуження суглобової щілини; невеликі деформації суглобових поверхонь;
• ІV стадія –виражена (виражені зміни) – різко виражене звуження суглобової щілини до повної відсутності; множинні остеофіти; виражений субхондральний остеосклероз; значні деформації епіфізів кісток, що утворюють суглоб.

Далі розглянемо стадії ОА на прикладах

Висота суглобової щілини збережена, але, присутність остеофіту, разом із клінічними проявами, дає право ортопеду-травматологу поставити діагноз – гонартроз 1-2 стадії.

МРТ візуалізація ОА колінного суглоба (при першій Ro стадії)

Нагадаємо, що на сьогоднішній день у світі не існує рекомендацій щодо визначення стадії ОА за допомогою МРТ. Але, на початкових стадіях, МРТ дає більш докладну картину стану внутрішньосуглобових структур. Саме візуалізація за допомогою МРТ допомагає визначити ОА на ранніх стадіях та розпочати своєчасне лікування.

Отже, що ми побачимо на МРТ при першій рентгенологічній стадії ОА колінного суглоба:

1. 1. Набряк та нерівномірне стоншення суглобового хряща;
2. 2. Дегенеративні зміни (підвищення інтенсивності МР сигналу) внутрішньосуглобових та періартикулярних структур (менісків, зв'язкового апарату) суглоба;
3. 3. Лінійні ділянки фіброзу кісткового мозку в субхондральних ділянках епіфізів кісток;
4. 4. Невеликі остеофіти на краях суглобових поверхонь

Ще одна особливість. Для визначення всіх цих змін має бути використане високочутливе обладнання та спеціальне програмне забезпечення, а також досвідчений висококваліфікований спеціаліст, здатний розшифрувати отримані дані. Таке обладнання та фахівці є у відомому на всю країну Інституті травматології та ортопедії НАМН України.

Суглобова щілина збережена, але нерівномірна з медіальної та латеральної сторони. Чітко візуалізується остеофіт

2-3 стадія остеоартриту. На рентгенівському знімку (ліворуч) чітко видно: нерівномірне звуження суглобової щілини та остеофіти. На МРТ (праворуч): нерівномірне звуження суглобової щілини в медіальному відділі, значні зміни медіального меніска, колатеральна зв'язка нерівномірно відходить від краю кістки

3-я стадія остеоартриту: нерівномірне звуження суглобової щілини, остеофіти, субхондральний остеосклероз у місці найбільшого звуження суглобової щілини

Що можна побачити на МРТ при 3 стадії ОА колінного суглоба?

1. 1. Значні за довжиною ділянки дегенерації та деструкції суглобового хряща, можлива його повна відсутність на певних ділянках суглобової поверхні – МРТ допомагає візуалізувати справжню структуру суглобового хряща, його товщину, щільність та дефекти, розрахувати площу його ураження. За рентгенограмами ми можемо судити про стан хрящів опосередковано по висоті суглобової щілини та стану субхондральної кістки,
2. 2. Грубі дегенеративні зміни зв'язок та фіброзно-хрящових структур суглоба (менісків),
3. 3. Ділянки субхондрального фіброзу кісткового мозку,
4. 4. Множинні крайові кісткові розростання (остеофіти),
5. 5. Виражений набряк кісткового мозку,
6. 6. Синовіт і ураження (розростання) синовіальної оболонки,
7. 7. Зміни форми та розміру кісток, що формують суглоб,
8. 8. Розростання фіброзної тканини у порожнині суглоба

МРТ допомагає не тільки підтвердити стадію ОА, але й вважається незамінною в передопераційному плануванні при ендопротезуванні суглоба, а також допомагає визначити причину болю в суглобі та ступінь ураження м'яких тканин.

4-я стадія: присутність всіх симптомів та виражена варусна деформація. На МРТ: перебудова субхондральних структур та розвиток асептичного некрозу, виражені деформації суглобових поверхонь

Як неодноразово писалося, ОА можуть ускладнюватись іншими патологічними станами, наприклад, асептичним некрозом, хвороба Кеніга (остеохондрит виростка стегнової кістки колінного суглоба)

Несколько слов о тазобедренном суставе и особенностях диагностики коксартрозу ...

Звуження суглобової щілини, остеофіти, остеосклероз

Діагностика патологій у кульшовому суглобі за допомогою рентгенівської візуалізації трохи складніше порівняно з діагностикою ОА колінного суглоба. Тим не менш, при виконанні оглядової рентгенографії тазу ми чітко можемо бачити звуження суглобової щілини кульшового суглоба, остеофіти на краю головки стегнової кістки, субхондральний остеосклероз в області головки стегнової кістки та кульшової западини, перебудова структур кісток.

Асептичні некрози головок стегнових кісток з подальшим розвитком всіх ознак ОА (на фото рентгенограма пацієнтки із системним червоним вовчаком, який тривалий час лікується глюкокортикоїдами)

… і остеоартрит кисті

На рентгенограмі: візуалізується вузликова форма остеоартриту з яскраво вираженими змінами у дистальних та проксимальних міжфалангових суглобах. Характерні для ОА симптоми: звуження суглобової щілини, великі остеофіти на краях суглобових поверхонь з формуванням так званих «крил чайки, що летить»

Підбиваючи підсумки

Незважаючи на активний розвиток апаратної діагностики, все більшу доступність сучасних методів візуалізації, таких як КТ та МРТ, рентгенографія та УЗД продовжує займати чільне місце у діагностиці остеоартритів усіх суглобів кінцівок та хребта. Як вже писали вище, практично в 95% випадків для постановки первинного діагнозу остеоартрит досить рентгенографії та (у деяких випадках) УЗД. Дані методи діагностики надають лікарям необхідну інформацію для складання індивідуального плану лікування та контролю ефективності заходів, що вживаються. Звичайно, у складних випадках при виділенні фенотипів, прояві ранніх та значних ускладнень, а також при передопераційному плануванні рекомендується виконати МРТ та/або КТ із застосуванням висококласного обладнання та спеціального програмного забезпечення. Рання діагностика, визначення причин (фенотипу) ОА допоможуть підібрати та розпочати адекватне консервативне лікування та реабілітацію, що, у свою чергу, допоможе врятувати суглоб та на довгі роки зберегти звичний активний спосіб життя пацієнта.

З питань діагностики та лікування травматичних пошкоджень та захворювань суглобів звертатися:

Контакти:

+38(099)064-82-87

+38(096)064-82-87

Відповідаємо на Ваші дзвінки: Понеділок - П'ятниця 10:00 - 16:00

Або у Telegram: Чат Telegram  цілодобово по можливості

Інші матеріали