Сакроілеїт. Коли болить спина, а причина не в ній

Сакроілеїт – підступне та небезпечне захворювання крижово-клубового зчленування (articulátio sacroiliáca) запального або дегенеративно-дистрофічного характеру

Сакроілеїт. Коли болить спина, а причина не в ній

Причини, симптоми, особливості діагностики та лікування, ускладнення, реабілітація, наслідки та прогноз

Огляд матеріалів із відкритих джерел спеціально для проекту «Травматологія та фармакологія: точки дотику»

Сакроілеїт – підступне та небезпечне захворювання крижово-клубового зчленування (articulátio sacroiliáca) запального або дегенеративно-дистрофічного характеру. Найчастіше проявляється лише з одного боку і не як самостійна патологія, а як симптом іншого захворювання: аутоімунного, інфекційного чи пухлинного. Небезпека сакроілеїту в складності діагностики, симптоматика хвороби маскується під безліч патологій так чи інакше пов'язаних із проблемами хребта, тазу або кульшового суглоба.

Біль у спині з переважною локалізацією в попереково-крижової області, який може обмежувати рухи в поперековому відділі хребта, іррадіювати в сідницю і по задній поверхні ноги, найчастіше пов'язують з неврологічними проявами дегенеративних змін попереково-крижового відділу хребта з залученням у патологічні стани сідничного нерва. Тим більше що ці зміни, як правило, виявляються при магнітно-резонансній томографії та нерідко поєднуються з протрузіями дисків даного відділу. Однак подібні скарги можуть бути проявом ураження крижово-клубового зчленування — сакроілеїту, а дегенеративні зміни хребта — супроводжувати його, але не бути причиною болю.

Причини виникнення сакроілеїту, види, класифікація

Сакроілеїт може бути первинним (самостійна патологія) або вторинним (розвивається на фоні інших захворювань). Запальний процес крижово-клубового суглоба найчастіше носить інфекційний генез, проте можливі і неінфекційні форми. Вторинний сакроілеїт спостерігається при анкілозуючому спондилоартриті (хвороба Бехтерева), ревматоїдному артриті, псоріатичному артриті, подагрі та інших системних патологіях.

Захворюванню найбільше схильні молоді люди працездатного віку. Основним проявом сакроілеїту є болі в ділянці нирок, в проекції кульшового суглоба, які можуть віддавати в стегно. При гострому запаленні може підвищуватись температура тіла. Якщо сакроілеїт пов'язаний з хламідійною інфекцією, то йому, зазвичай, передує запалення сечівника в поєднанні із запаленням кон'юнктивальної оболонки (це так званий синдром Рейтера). Болі в спині можуть бути виражені слабо, що ускладнює діагностику захворювання.

Одночасне залучення обох крижово-клубових суглобів може спостерігатися при бруцельозі (рідше — при туберкульозі). Двосторонній сакроілеїт є також постійним симптомом хвороби Бехтерева, хоча наявність одно-або двостороннього ураження крижово-клубового зчленування не може бути вирішальним фактором при постановці діагнозу.

Залежно від поширеності запального процесу виділяють такі види сакроілеїту: синовіт, остеоартрит та панартрит. За характером запалення сакроілеїт буває неспецифічним (має неінфекційну природу, коли патологія обумовлена дегенеративно-дистрофічними процесами в області суглоба або запаленням крижово-поперекових зв'язок), специфічним (сифілітичним, туберкульозним, бруцельозним, ієрсиніозним тощо), а також асептичним (аутоімунним).

Причини сакроілеїту

Основними факторами є:

• травматичне ушкодження суглоба;
• тривалі інтенсивні навантаження на крижово-клубове зчленування;
• аномалії розвитку тазового кільця;
• інфекційні захворювання (бруцельоз, туберкульоз, бактеріальний ендокардит тощо);
• новоутворення;
• системні патології (анкілозуючий спондилоартрит, червоний вовчак…).

У більшості випадків сакроілеїт має інфекційну природу, що підтверджується результатами мікробіологічного дослідження.

Факторами ризику, які підвищують ймовірність розвитку захворювання, можуть бути:

• внутрішньовенне введення наркотиків, що створюється передумови для гематогенного занесення інфекції;
• травматичне пошкодження тазової області;
• бактеріальний ендокардит;
• прийом імуносупресивних та гормональних препаратів;
• змінене порушення структури гемоглобіну (серповидно-клітинна анемія, бета-таласемія);
• інфекції сечової, статевої системи, респіраторні та шкірних покривів.

У поодиноких випадках сакроілеїт може розвиватися у жінок під час вагітності. У процесі гестації створюються патогенетичні передумови для запального ураження крижово-клубового зчленування. З одного боку, вони пов'язані з збільшенням маси тіла, а з іншого – з гормональними змінами, які розслаблюють зв'язки, що фіксують суглоб. Гестаційний сакроілеїт може дебютувати як під час вагітності, так і в післяпологовому періоді (відомі постабортні випадки захворювання). Вважається, що на тлі гормональних передумов на поверхнях, що зчленовуються, утворюються зона мікроушкоджень, які і запускають процес запалення. Інфекційна природа гестаційного сакроілеїту мало можлива, т.я. суглоб погано постачається кров'ю і ризик гематогенного поширення патогенів вкрай низький.

За джерелом виникнення процес поділяється на такі види:

• інфекційний неспецифічний (гнійний) – гострий стан, що починається через обсіменіння суглоба ентеробактеріями, синьогнійною паличкою або як наслідок остеомієліту;
• інфекційний специфічний – виникає на тлі туберкульозу, бруцельозу або зараження трепонемою;
• інфекційно-алергічний – самого патогенного мікроорганізму в суглобі виявити не вдається, однак паралельно пацієнт переносить кишкову або урогенітальну інфекцію;
• ревматичний – прогресуюча патологія, поєднана з іншими ревматичними захворюваннями;
• неінфекційний - після травм, тиску, надмірної ваги або гіподинамії, через метастатичні ураження, іноді у жінок сакроілеїт розвивається під час вагітності;
• ентеропатичний – на тлі хронічних аутоімунних патологій (наприклад, хвороби Крона).

Класифікація сакроілеїту

По локалізації процес ділять на два види:

• двосторонній сакроілеїт – залучення суглобів з обох сторін найчастіше після перенесеного туберкульозу, бруцельозу або при хворобі Бехтерєва;
• односторонній (ліво-або правосторонній сакроілеїт) - у патологічний процес залучено лише одне зчленування, найчастіший варіант.

Відповідно до поширеності описують кілька форм:

• синовіт - запалення синовіальної оболонки суглоба;
• остеоартрит – залучення до патологічного процесу зв'язок, кісток та м'язів;
• панартрит - крім усього вищепереліченого, додається інфікування м'яких тканин.

За характером перебігу також виділяють кілька варіантів:

• гострий – раптовий, життєзагрозний стан, потенційно небезпечний проникненням інфекції у спинномозковий канал;
• підгострий – порушення ходи та біль без реактивного запалення;
• хронічний – біль та решта симптоматики тривають довше шести місяців.

За рентгенографічною картиною визначають стадії сакроілеїту:

• 0 стадія – кісткових змін не спостерігається, проте відзначається набряк навколосуглобових елементів;
• I стадія – початкове звуження суглобової щілини;
• II стадія – утворення осередків ерозій та склерозу, заміщення хрящової тканини.;
• III стадія – перші ознаки зрощення суглобових поверхонь, значні ерозії;
• IV стадія – розвиток повного анкілозу.

Перелічені форми ділять на первинні та вторинні:

• первинні – немає безпосереднього впливу бактеріальної інфекції на суглоб – розриви зв'язок, переломи, вивихи, неповне зрощення крижів, кісти, пухлина, обтурація кровоносних судин тазу через малорухливий спосіб життя;
• вторинні – що з'являються через великий гнійний процес (туберкульозу, сифілісу) або на тлі ревматизму, псоріазу, артриту та артрозу.

Симптоми сакроілеїту

Головний симптом сакроілеїту, який не залежить від природи захворювання – це хворобливі відчуття в поперековій та/або крижової ділянці. Болі можуть локалізуватися з одного боку (правобічна або лівостороння поразка). Рідше зустрічаються двосторонні форми сакроілеїту. Больові відчуття можуть іррадіювати в пахвинну, сідничну ділянку та задню поверхню стегна, а також у зону проекції кульшового суглоба. Больовий синдром посилює за таких обставин:

• тривале перебування в однотипній незручній позі;
• початок активних рухів після періоду тривалого спокою;
• натискання на крижову область в проекції крижово-клубового зчленування.

Класична клінічна картина може доповнюватись симптомами міофасціального синдрому. Так, при вторинному залученні до патологічного процесу грушоподібного м'яза може відбуватися здавлення сідничного нерва. В цьому випадку болі розповсюджуються по всій нозі, посилюються при спробі її підняти в стані розігнутого коліна, може з'являтися рефлекторна кульгавість.

Залежно від ступеня поширеності патології та причини виникнення її прояви можуть відрізнятися.

Залежно від ступеня поширеності патології та причини виникнення її прояву можуть різнитися.

Для асептичного запалення на фоні системних захворювань характерні:

• двостороннє ураження – біль в обох ногах чи сідницях;
• іррадіація болю з попереку в сідниці або пахвинну ділянку;
• збільшення неприємних відчуттів після сну, зменшення – після фізичного навантаження, відповідно, обмеження в амплітуді рухів після сну.

При септичному запаленні зчленування ознаки сакроілеїту будуть наступними:

• односторонне ураження;
• іррадіація болю з попереку в нижню кінцівку;
• посилення болю під час руху, фізичного навантаження, при натисканні, полегшення після відпочинку;
• набряклість, припухлість, почервоніння, місцева гіпертермія в ділянці суглоба;
• підвищення температури;
• інтоксикаційний синдром.

Біль посилюватиметься відповідно до збільшення ступеня сакроілеїту:

• перший – незначні відчуття, пацієнти часто не звертають на них увагу;
• другий – поступове наростання болю вранці, який зазвичай проходить вдень, початкова іррадіація, з'являються обмеження в рухах, кульгавість, порушення біомеханіки ходи;
• третій – біль стає постійним, амплітуда рухів стає майже мінімальною;
• четвертий – повна нерухомість пацієнта через біль.

Діагностика сакроілеїту

То що треба знати ортопеду-травматологу про сакроілеїт, який здатний маскуватися під дегенеративні захворювання хребта, має схожість з міофасціальними синдромами та радикулітом, щоб вчасно розпочати правильне лікування?

Первинна діагностика сакроілеїту базується на даних об'єктивного огляду. Ознаками, які можуть свідчити про наявність патологічного процесу, є:

• болючість при пальпації з помірним натисканням;
• напруженість поперекових м'язів (особливо при бруцельозному сакроілеїті і на фоні анкілозуючого спондилоартриту);
• виражений біль при нахилі тіла вперед.

Для верифікації діагнозу корисні також провокаційні проби. Вони засновані на тому, що у відповідь на розтяг, стиснення або тракцію із залученням крижово-клубового зчленування спостерігається посилення больового синдрому.

При діагностиці інфекційного та травматичного сакроілеїту корисні наступні 2 симптоми:

• Симптом «стиглого кавуна». На тлі запального процесу відбувається розширення суглобової порожнини і поява нерівностей на поверхнях, що зчленовуються, що супроводжується типовим хрускотом. Хрускіт оцінюється за допомогою фонендоскопа, прикладеного до крижово-клубового суглоба, при цьому асистент лікаря чинить поштовхоподібний тиск на здухвинний гребінь. Під час діагностики пацієнт лежить на спині. Цей же симптом можна оцінити і в положенні пацієнта стоячи, якщо чиниться тиск на вертлюгові ділянки стегнових кісток з двох сторін.
• Брахіокруральна ознака. При підйомі рук вгору з'являються або посилюються болі в стегновій або поперековій ділянці. Походження такого не зовсім типового симптому пояснюється з позиції точок прикріплення найширшого м'яза спини. На верхній кінцівці цей м'яз кріпиться до малого плечового горбка, а ззаду через поперековий апоневроз він пов'язаний з клубовою кісткою.

У комплексній діагностиці сакроілеїту незамінну допомогу надають радіологічні методи обстеження, які дозволяють наочно візуалізувати крижово-клубову область:

• рентгендослідження;
• комп'ютерна томографія (КТ);
  магнітно-резонансна томографія (МРТ).

Основними ознаками, які дозволяють визначити ці методи візуалізації при сакроілеїті, можуть бути:

• вузькість суглобової щілини крижово-клубового зчленування (про звуження суглобової щілини свідчить величина в 2 мм і менше між суглобовими поверхнями кісток);
• часткова або повна відсутність суглобової щілини, що говорить про розвиток анкілозу, який спостерігається при тяжкому перебігу захворювання;
• нерівність поверхонь кісток, що зчленовуються;
• підвищена щільність кісткової тканини;
• ерозування хрящової пластини;
• надмірне ущільнення кісткової тканини у підхрящовій зоні;
• збільшення розмірів суглобової щілини і розрідження кісткової тканини в ділянках, що підлягають – спостерігається тільки при гнійній формі захворювання (про розширення суглобової щілини свідчить величина в 5 мм і більше між суглобовими поверхнями кісток).

Стандартне рентген-обстеження на початковій стадії  малоінформативне, т.я. не дозволяє візуалізувати ознаки патологічного процесу. Іноді може визначатися розмитість суглобових країв, збільшення суглобового простору (при гнійних формах захворювання). Діагностична цінність рентгенографії на ранній стадії патологічного процесу не більше у 50%. Найбільшу чутливість має радіоізотопне сканування кісткової тканини, проте це дослідження пов'язане з променевим навантаженням. Магнітно-резонансна томографія дозволяє детально оцінити стан внутрішньосуглобових та позасуглобових тканин, і при цьому не надає іонізуючого впливу на організм.

Радіологічне дослідження дозволяє виявити такі ознаки сакроілеїту:

• звуження суглобової щілини крижово-клубового суглоба аж до повної її відсутності;
• нерівність, розмитість контурів суглобових поверхонь кісток;
• ущільнення кісткової тканини;
• наявність ерозій і субхондрального склерозу в обох кістках, що зчленовуються (II–III рентгенологічні стадії за класифікацією Kellgren);
• при гнійному сакроілеїті відзначається розширення суглобової щілини та помірний остеопороз (зниження щільності кісткової тканини) суглобових відділів крижів та клубової кістки..

Комп'ютерна томограма крижово-клубового суглоба в коронарній проекції. У субхондральних відділах тіла правої клубової кістки на рівні нижніх відділів суглоба визначаються локальні дефекти кортикального шару

Часто використовують спеціальні проби для діагностики сакроілеїту:

• проба Шобера – відміряється 10 см від першого поперекового хребця вгору, ставиться мітка, потім пацієнт нахиляється, відстань змінюється – при адекватній рухливості поперекової області хребта вона має збільшитися на 5 см;
• проба Форестьє – пацієнт щільно притискається до стіни, в нормі він стикається з нею в кількох точках, а при анкілозуючому спондилоартриті одна з них пропадає.

Детальніше про проби

Найбільш інформативні тести для діагностики ураження крижово-клубового суглоба

Розтягування

Розтягуючу силу прикладають до передньої поверхні суглобів, уражених при сакроілеїті.

• Пацієнт лежить на спині, його просять помістити передпліччя під поперек для збереження вигину хребта та підтримки поперекового відділу. Під коліна пацієнта поміщають подушку. Лікар ставить кисті на передню та медіальну поверхню лівої та правої верхньої передньої клубової ості пацієнта, схрестивши руки та залишивши лікті прямими.
• Повільне та стабільне задньоспрямоване зусилля прикладається при нахилі до пацієнта (рис. 1).

Ознаки FABER (Flexion, ABduction, External Rotation), або тест Патріка

Пацієнт лежить на спині, одна нога випрямлена, інша зігнута у колінному суглобі. Зовнішня кісточка зігнутої ноги розташовується впоперек і вище надколінка протилежної ноги. Можливе розташування стопи зігнутої ноги на медіальній поверхні протилежного колінного суглоба.

Лікар здійснює тиск на область колінного суглоба зігнутої ноги, одночасно фіксуючи рукою таз із протилежного боку. У нормі відведення можливе практично до торкання коліном кушетки. При позитивному гіперабдукційному тесті рух обмежений, визначається напруга м'язів, і пацієнт відчуває біль при досягненні кінцівкою становища, при якому починають напружуватися приводящі м'язи (рис. 2).

Компресія

Тест тиску на здухвинну кістку. Пацієнт лежить на боці. Лікар двома руками, розташованими на здухвинній кістці за ураження, здійснює здавлення таза. Поява болю під час проведення тесту пов'язана з патологією крижово-клубового суглоба. (рис. 3).

Тест Генслена (Gaenslen’s)

Пацієнт лежить на спині, розташовуючи якомога ближче до краю столу або звисаючи з нього на стороні поразки. З метою стабілізації такого положення та фіксації поперекового відділу хребта протилежна нога згинається в колінному та кульшовому суглобах так, щоб вона була максимально підтягнута ближче до тулуба. Лікар виконує пасивне перегинання ноги, що звисає за край столу. При ураженні крижово-клубового суглоба біль виникає або посилюється (рис. 4)

Спеціальні проби для діагностики сакроілеїту

Після огляду при підозрі на сакроілеїт лікар призначить кілька лабораторних та інструментальних досліджень, список яких варіюється залежно від причини захворювання:

• загальний та біохімічний аналізи крові – оцінка ШОЕ, лейкоцитарної формули, С-реактивний білок;
• при інфекційній етіології – ПЛР-діагностику, серологічний аналіз, ІФА;
• антигенне дослідження;
• рентгенографію грудної клітки при туберкульозі;
• урогенітальний мазок;
• аналіз крові на ревмопроби

Однак оптимальний і найбільш інформативний спосіб діагностики сакроілеїту залишаються - рентген і МРТ тазової області (крижово-клубового зчленування).

Лікування сакроілеїту

Терапія цієї патології спрямована на усунення кількох проблем і повністю залежить від причин:

• зняття болю та запалення;
• повернення фізіологічних функцій суглобу – опора та рухливість;
• усунення етіологічного компонента.

В першу чергу призначається медикаментозна терапія (схема лікування залежить від причини ураження і може змінюватись):

• нестероїдні протизапальні препарати у комплексі з інгібіторами протонної помпи, щоб зняти їх негативний вплив на шлунок;
• аналгетики;
• міорелаксанти;
• глюкокортикостероїди;
• антибактеріальні засоби;
• імуносупресори;
• хондропротектори;
• протимікробні;
• протитуберкульозні засоби.

Ефективна терапія має бути обов'язково комплексним заходом, тому разом із ліками пацієнту рекомендована фізіотерапія:

• фонофорез;
• електрофорез;
• лікувальна фізкультура;
• масаж;
• вакуум-градієнтна терапія;
• голкорефлексотерапія.

Якщо консервативні методи лікування не зменшили біль і не принесли полегшення, можуть призначатися більш серйозні методи впливу, які виконуються безпосередньо в області ураження суглоба:

• Внутрішньосуглобові ін'єкції. Суть цієї процедури полягає в тому, що лікарські препарати вводяться безпосередньо в ділянку суглоба під УЗД-контролем, що дозволяє досягти максимально точного впливу на суглоб.
• Радіочастотна денервація. Ця процедура проводиться лише у випадку, коли внутрішньосуглобові ін'єкції не принесли належного ефекту або результат дуже короткочасний. Під УЗД-контролем здійснюється абляція нерва, у ділянці ураженого суглоба.
• Електростимуляція. Імплантація електричного стимулятора в поперековий відділ хребта може допомогти зменшити біль, спричинений сакроілеїтом..
• Знерухомлення (артродез) суглоба. Хоча хірургічне втручання рідко використовується для лікування сакроілеїту, зрощення двох кісток разом за допомиогою металофіксаторів іноді може полегшити біль при сакроілеїті.

Прогноз при сакроілеїті

Ефект від лікування та шанс на одужання залежать від своєчасності звернення до фахівця та причини розвитку патології. На першій стадії можливе повне зцілення, на останніх - до кінця позбавитися захворювання вже неможливо, проте вивести його в ремісію і домогтися позбавлення від болю реально.

Летальний результат – рідкісний випадок. Він може виникнути не стільки через сам сакроілеїт, скільки через ускладнення, що розвинулися, і причини, що його викликали:

• прорив гнійного абсцесу в черевну порожнину та наступні перитоніт і сепсис;
• ниркова недостатність як прояви хвороби Бехтерєва;
• туберкульозна пневмонія

На особливу увагу заслуговує рання діагностика інфекційного сакроілеїту, лікування якого вимагає антибактеріальної терапії на ранній стадії захворювання, щоб не розвинулися незворотні зміни в суглобі, а в деяких випадках - прогресуючі аутоімунні зміни, що потребують довічного лікування.

Ризики та ускладнення сакроілеїту

Гнійна форма захворювання є рідкісним варіантом запального ураження крижово-клубового зчленування. На нього припадає трохи більше 2% випадків виявленого захворювання. Перші ознаки захворювання не відрізняються специфічністю та вимагають проведення диференціальної діагностики із запаленням кульшового суглоба. Іноді симптоматика може бути схожа на «гострий живіт», який проявляється болями, що раптово з'явилися, в животі високої інтенсивності, нудотою, одноразовим блюванням і підвищенням температури тіла. При запізнілій діагностиці відбувається прогресування патологічного процесу, що призводить до обмеження навіть незначних рухів у крижово-клубовому зчленуванні. Гнійний сакроілеїт вимагає негайного надання медичної допомоги (хірургічне лікування поєднується з потужною антибактеріальною терапією), госпіталізації до стаціонару під цілодобовий нагляд фахівців.

Профілактика сакроілеїту

Профілактика сакроілеїту спрямована на адекватне лікування причинної патології та санацію осередків хронічної інфекції в організмі. Своєчасне виявлення та лікування системних захворювань – псоріаз, червоний вовчак, подагра тощо.

Реабілітація при сакроілеїті

Комплексна програма реабілітації може включати дозовану лікувальну фізкультуру, проведення фізіопроцедур і масажу. Після усунення гострої фази реабілітаційні заходи включають заняття в басейні (уникати переохолоджень і великих навантажень), йогу. Всі заходи спрямовані на відновлення сили м'язів та рухливості в попереку та кульшовому суглобі.

Запитання та відповіді. Життя після одужання

Який лікар лікує сакроілеїт?

Верифікацією діагнозу та лікуванням займається лікар травматолог-ортопед, у деяких випадках хірург чи ревматолог.

Чим небезпечний гнійний сакроілеїт?

Несвоєчасне надання медичної допомоги може призвести до розвитку тяжких ускладнень. Гнійне запалення може прорвати в сідничну ділянку, порожнину малого таза або заочеревинно. Найбільш небезпечним ускладненням є прорив гною в спинномозковий канал із залученням спинного мозку та його корінців.

Может ли сакроилеит самостоятельно пройти?

Якщо це саме сакроілеїт, викликаний супутньою патологією, інфекціями чи травмами – сам собою, без належного та комплексного лікування, він не проходить. Захворювання схильне до прогресування, при цьому підвищуються ризики ускладнень.

Коли я зможу повернутися на роботу?

Все залежить від ступеня ураження суглоба, залучення до патологічних процесів тканин та супутніх захворювань, які викликали сакроілеїт. Зазвичай, це 2-3 тижні після зняття гострих симптомів, якщо робота в офісі без фізичних навантажень. У складних випадках це може тривати 2-3 місяці.

Коли можна відновити тренування та заняття спортом?

Дуже складне запитання. Знову ж таки, все залежить від методів лікування, ступеня ураження суглоба та тканин, віку та супутніх захворювань. У простих випадках при ранній діагностиці та адекватному лікуванні через півтора-два місяці можна повертатися до заняття спортом після періоду реабілітації під контролем лікаря. У складних випадках при артродезі суглоба або інших хірургічних втручаннях повернення до занять спортом може відкластися на рік і більше або доведеться відмовитися від професійного спорту назавжди

Інші матеріали