Сакроилеит. Когда болит спина, а причина не в ней

Сакроилеит – коварное и опасное заболевание крестцово-подвздошного сочленения (articulátio sacroiliáca) воспалительного или дегенеративно-дистрофического характера.

Сакроилеит. Когда болит спина, а причина не в ней

Причины, симптомы, особенности диагностики и лечения, осложнения, реабилитация, последствия и прогноз.

Обзор материалов из открытых источников специально для проекта «Травматология и фармакология: точки соприкосновения»

Сакроилеит – коварное и опасное заболевание крестцово-подвздошного сочленения (articulátio sacroiliáca) воспалительного или дегенеративно-дистрофического характера. Чаще всего проявляется только с одной стороны и не как самостоятельная патология, а как симптом другого заболевания: аутоиммунного, инфекционного или опухолевого. Опасность сакроилеита в сложности диагностики, симптоматика болезни маскируется под множество патологий так или иначе связанных с проблемами позвоночника, таза или тазобедренного сустава.

Боль в спине с преимущественной локализацией в пояснично-крестцовой области, которая может ограничивать движения в поясничном отделе позвоночника, иррадиировать в ягодицу и по задней поверхности ноги, чаще всего связывают с неврологическими проявлениями дегенеративных изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника с вовлечением в патологические процессы седалищного нерва, тем более что эти изменения, как правило, обнаруживаются при магнитно-резонансной томографии и нередко сочетаются с протрузиями дисков данного отдела. Однако подобные жалобы могут быть проявлением поражения крестцово-подвздошного сочленения — сакроилеита, а дегенеративные изменения позвоночника - сопровождать его, но не являться причиной боли.

Причины возникновения сакроилеита, виды, классификация

Сакроилеит может быть первичным (самостоятельная патология) или вторичным (развивается на фоне других заболеваний). Воспалительный процесс крестцово-подвздошного сустава чаще всего носит инфекционный генез, однако возможны и неинфекционные формы. Вторичный сакроилеит наблюдается при анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева), ревматоидном артрите, псориатическом артрите, подагре и других системных патологиях. 

Заболеванию в наибольшей степени подвержены молодые люди трудоспособного возраста. Основным проявлением сакроилеита являются боли в поясничной области, в проекции тазобедренного сустава, которые могут отдавать в бедро. При остром воспалении может повышаться температура тела. Если сакроилеит связан с хламидийной инфекцией, то ему обычно предшествует воспаление мочеиспускательного канала в сочетании с воспалением конъюнктивальной оболочки (это так называемый синдром Рейтера). Боли в спине могут быть выражены слабо, что затрудняет диагностику заболевания.

Одновременное вовлечение обоих крестцово-подвздошных суставов может наблюдаться при бруцеллезе (реже — при туберкулезе). Двусторонний сакроилеит является также постоянным симптомом болезни Бехтерева, хотя наличие одно- или двустороннего поражения крестцово-подвздошного сочленения не может быть решающим фактором при постановке диагноза.

В зависимости от распространенности воспалительного процесса выделяют следующие виды сакроилеита: синовит, остеоартрит и панартрит. По характеру воспаления сакроилеит бывает неспецифическим (имеет неинфекционную природу, когда поражение обусловлено дегенеративно-дистрофическими процессами в области сустава или воспалением крестцово-поясничной связки), специфическим (сифилитическим, туберкулезным, бруцеллезным, иерсиниозным и т.д.), а также асептическим (аутоиммунным).

Причины сакроилеита

Основными факторами являются:

• травматическое повреждение сустава;
• продолжительные интенсивные нагрузки на крестцово-подвздошное сочленение;
• аномалии развития тазового кольца;
• инфекционные заболевания (бруцеллез, туберкулез, бактериальный эндокардит и т.д.);
• новообразования;
• системные патологии (анкилозирующий спондилоартрит, красная волчанка …).

В большинстве случаев сакроилеит имеет инфекционную природу, которая подтверждается результатами микробиологического исследования.

Факторами риска, которые повышают вероятность развития заболевания, могут быть:

• внутривенное введение наркотиков, которое создается предпосылки для гематогенного заноса инфекции;
• травматическое повреждение тазовой области;
• бактериальный эндокардит;
• прием иммуносупрессивных и гормональных препаратов;
• измененное нарушение структуры гемоглобина (серповидно-клеточная анемия, бетта-талассемия);
• инфекции мочевой, половой системы, респираторные и кожных покровов.

В редких случаях сакроилеит может развиваться у женщин во время беременности. В процессе гестации создаются патогенетические предпосылки для воспалительного поражения крестцово-подвздошного сочленения. С одной стороны, они связаны с прибавкой массы тела, а с другой – с гормональными изменениями, которые расслабляют связки, фиксирующие сустав. Гестационный сакроилеит может дебютировать как во время беременности, так и в послеродовом периоде (известны постабортные случаи заболевания). Считается, что на фоне гормональных предпосылок на сочленяющихся поверхностях образуются зона микроповреждений, которые и запускают процесс воспаления. Инфекционная природа гестационного сакроилеита мало вероятна, т.к. сустав плохо кровоснабжается и риск гематогенного распространения патогенов крайне низкий.

По источнику возникновения процесс делится на следующие виды:

• инфекционный неспецифический (гнойный) – острое состояние, начинающееся из-за обсеменения сустава энтеробактериями, синегнойной палочкой или как последствие остеомиелита;
• инфекционный специфический – возникает на фоне туберкулеза, бруцеллеза или заражения трепонемой;
• инфекционно-аллергический – самого патогенного микроорганизма в суставе обнаружить не удается, однако параллельно пациент переносит кишечную или урогенитальную инфекцию;
• ревматический – прогрессирующая патология, сочетанная с другими ревматическими заболеваниями;
• неинфекционный – после травм, давления, избыточного веса или гиподинамии, из-за метастатического поражения, иногда у женщин сакроилеит развивается во время беременности;
• энтеропатический – на фоне хронических аутоиммунных патологий (например, болезни Крона).

Классификация сакроилеита

По локализации процесс делят на два вида:

• двусторонний сакроилеит – вовлечение суставов с обоих сторон чаще всего после перенесенного туберкулеза, бруцеллеза или при болезни Бехтерева;
• односторонний (лево– или правосторонний сакроилеит) – затрагивает только одно сочленение, наиболее частый вариант.

Согласно распространенности поражения, описывают несколько форм:

• синовит – воспаление синовиальной оболочки сустава;
• остеоартрит – включение в патологический процесс связок, костей и мышц;
• панартрит – кроме всего вышеперечисленного, добавляется инфицирование мягких тканей.

По характеру течения также выделяют несколько вариантов:

• острый – внезапное, жизнеугрожающее состояние, потенциально опасное проникновением инфекции в спинномозговой канал;
• подострый – нарушение походки и боль без реактивного воспаления;
• хронический – боль и остальная симптоматика длятся дольше шести месяцев.

По рентгенографической картине определяют стадии сакроилеита:

• 0 стадия – костных изменений не наблюдается, однако отмечается отек околосуставных элементов;
• I стадия – начальное сужение суставной щели;
• II стадия – образование очагов эрозий и склероза, замещения хрящевой ткани;
• III стадия – первые признаки сращения суставных поверхностей, значительные эрозии;
• IV стадия – развитие полного анкилоза.

Перечисленные формы делят на первичные и вторичные:

• первичные – нет непосредственного воздействия бактериальной инфекции на сустав – разрывы связок, переломы, вывихи, неполное сращение крестца, кисты, опухоль, обтурация кровеносных сосудов таза из-за малоподвижного образа жизни;
• вторичные – появляющиеся из-за обширного гнойного процесса (туберкулеза, сифилиса) или на фоне ревматизма, псориаза, артрита и артроза.

Симптомы сакроилеита

Главный симптом сакроилеита, который не зависит от природы заболевания – это болезненные ощущения в поясничной и/или крестцовой области. Боли могут локализоваться с одной стороны (правостороннее или левостороннее поражение). Реже встречаются двухсторонние формы сакроилеита. Болевые ощущения могут иррадиировать в паховую, ягодичную область и заднюю поверхность бедра, а также в зону проекции тазобедренного сустава. Болевой синдром усиливает при следующих обстоятельствах:

• продолжительное пребывание в однотипной позе;
• начало активных движений после периода продолжительного покоя;
• надавливание на крестцовую область проекцию крестцово-подвздошного сочленения.

Классическая клиническая картина может дополняться симптомами миофасциального синдрома. Так, при вторичном вовлечении в патологический процесс грушевидной мышцы может происходить сдавление седалищного нерва. В этом случае боли распространяются по всей ноге, усиливаются при попытке ее поднять в состоянии разогнутого колена, может появляться рефлекторная хромота.

В зависимости от степени распространенности патологии и причины возникновения ее проявления могут различаться.

Для асептического воспаления на фоне системных заболеваний характерны:

• двустороннее поражение – боль в обеих ногах или ягодицах;
• иррадиация боли из поясницы в ягодицы или паховую область;
• увеличение неприятных ощущений после сна, уменьшение – после физической нагрузки;
• соответственно, ограничение в амплитуде движений после сна.

При септическом воспалении сочленения признаки сакроилеита будут следующими:

• одностороннее поражение;
• иррадиация боли из поясницы в нижнюю конечность;
• усиление боли во время движения, физической нагрузки, при надавливании, облегчение – после отдыха;
• отечность, припухлость, покраснение, местная гипертермия в области сустава;
• повышение температуры, интоксикационный синдром.

Боль будет усиливаться соответственно увеличению степени сакроилеита:

• первая – незначительные ощущения, пациенты часто не обращают на них внимание;
• вторая – постепенное нарастание боли по утрам, которая обычно проходит днем, начальная иррадиация, появляются ограничение в движениях, хромота, нарушение походки;
• третья – боль становится постоянной, амплитуда движений становится почти минимальной;
• четвертая – полная неподвижность пациента.

Диагностика сакроилеита

Так что же надо знать ортопеду-травматологу о сакроилеите, который способен маскироваться под дегенеративные заболевания позвоночника, имеет сходство с миофасциальными синдромами и радикулитом, чтобы вовремя начать правильное лечение?

Первичная диагностика сакроилеита базируется на данных объективного осмотра. Признаками, которые могут указывать на наличие патологического процесса, являются:

• болезненность при пальпации с умеренным надавливанием;
• напряжение поясничных мышц (особенно при бруцеллезном сакроилеите и на фоне анкилозирующего спондилоартрита);
• болезненные ощущения при наклоне тела вперед.

Для верификации диагноза полезны также провокационные пробы. Они основаны на том, что в ответ на растяжение, сжатие или тракцию с вовлечением крестцово-подвздошного сочленения наблюдается усиление болевого синдрома.

При диагностике инфекционного и травматического сакроилеита полезны следующие 2 симптома:

• Признак «спелого арбуза». На фоне воспалительного процесса происходит расширение суставной полости и появление неровностей на сочленяющихся поверхностях, что сопровождается типичным хрустом. Хруст оценивается с помощью фонендоскопа, приложенного к крестцово-подвздошному суставу, при этом ассистент врача оказывает толчкообразное давление на подвздошный гребень. Во время диагностики пациент лежит на спине. Этот же симптом можно оценить и в положении пациента стоя, если производится давление на бедренные вертелы с двух сторон.
• Брахиокруральный признак. При подъеме рук вверх появляются или усиливаются боли в бедренной или поясничной области. Происхождение такого не совсем типичного симптома объясняется с позиции точек прикрепления широчайшей мышцы спины. На верхней конечности эта мышца к малому плечевому бугорку, а сзади через поясничный апоневроз она связана с подвздошной костью.

В комплексной диагностике сакроилеита незаменимую помощь оказывают радиологические методы обследования, которые позволяют наглядно визуализировать крестцово-подвздошную область:

• рентгенисследование;
• компьютерная томография (КТ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ).

Основными признаками, которые позволяют определить эти методы визуализации при сакроилете, могут быть:

• узость суставной щели крестцово-подвздошного сочленения (о сужении суставной щели свидетельствует величина в 2 мм и менее между суставными поверхностями костей);
• частичное или полное отсутствие суставной щели, что говорит о развитии анкилоза, который наблюдается при тяжелом течении заболевания;
• неровность сочленяющихся поверхностей костей;
• повышенная плотность костной ткани;
• эрозирование хрящевой пластины;
• чрезмерное уплотнение костной ткани в подхрящевой зоне;
• увеличение размеров суставной щели и разрежение костной ткани в подлежащих участках – наблюдается только при гнойной форме заболевания (о расширении суставной щели свидетельствует величина в 5 мм и более между суставными поверхностями костей).

Стандартное рентген-обследование на начальной стадии патологического процесса мало информативно, т.к. не позволяет визуализировать признаки патологического процесса. Иногда может определяться размытость суставных краев, увеличение суставного пространства (при гнойных формах заболевания). Диагностическая ценность рентгенографии на ранней стадии патологического процесса не превышает 50%. Большей чувствительностью обладает радиоизотопное сканирование костной ткани, однако это исследование сопряжено с лучевой нагрузкой. Магнитно-резонансная томография позволяет детально оценить состояние внутрисуставные и внесуставных тканей, и при этом не оказывает ионизирующего воздействия на организм.

Радиологическое исследование позволяет выявить следующие признаки сакроилеита:

• сужение суставной щели крестцово-подвздошного сустава вплоть до полного ее отсутствия;
• неровность, размытость контуров суставных поверхностей костей;
• уплотнение костной ткани;
• наличие эрозий и субхондрального склероза (замещение нормальной ткани соединительной в области под суставным хрящом) в обеих сочленяющихся костях (II–III рентгенологические стадии по классификации Kellgren);
• при гнойном сакроилеите отмечается расширение суставной щели и умеренный остеопороз (снижение плотности костной ткани) суставных отделов крестца и подвздошной кости.

Компьютерная томограмма крестцово-подвздошного сустава в коронарной проекции. В субхондральных отделах тела правой подвздошной кости на уровне нижних отделов сустава определяются локальные дефекты кортикального слоя

Часто используют специальные пробы для диагностики сакроилеита:

• проба Шобера – отмеряется 10 см от первого поясничного позвонка вверх, ставится метка, затем пациент наклоняется, расстояние изменяется – при адекватной подвижности поясничной области позвоночника оно должно увеличиться на 5 см;
• проба Форестье – пациент плотно прижимается к стене, в норме он соприкасается с ней в нескольких точках, а при анкилозирующим спондилоартрите одна из них пропадает.

Более подробно о пробах

Наиболее информативные тесты для диагностики поражения крестцово-подвздошного сустава

Растяжение

Растягивающую силу прикладывают к передней поверхности суставов, пораженных при сакроилеите.

• Пациент лежит на спине, его просят поместить предплечье под поясницу для сохранения изгиба позвоночника и поддержки поясничного отдела. Под колени пациента помещают подушку. Врач ставит кисти на переднюю и медиальную поверхность левой и правой верхней передней подвздошной ости пациента, скрестив руки и оставив локти прямыми.
• Медленное и стабильное задненаправленное усилие прикладывается при наклоне к пациенту (рис. 1).

Признак FABER (Flexion, ABduction, External Rotation), или тест Патрика

Пациент лежит на спине, одна нога выпрямлена, другая согнута в коленном суставе. Наружная лодыжка согнутой ноги располагается поперек и выше надколенника противоположной ноги. Возможно расположение стопы согнутой ноги на медиальной поверхности противоположного коленного сустава.

Врач осуществляет давление на область коленного сустава согнутой ноги, одновременно фиксируя рукой таз с противоположной стороны. В норме отведение возможно практически до касания коленом кушетки. При положительном гиперабдукционном тесте движение ограничено, определяется напряжение приводящих мышц, и пациент ощущает боль при достижении конечностью положения, при котором начинают напрягаться приводящие мышцы (рис. 2).

Компрессия

Тест давления на подвздошную кость Пациент лежит на боку. Врач двумя руками, расположенными на подвздошной кости на стороне поражения, осуществляет сдавление таза. Появление боли во время проведения теста связано с патологией крестцово-подвздошного сустава (рис. 3).

Тест Генслена (Gaenslen’s)

Пациент лежит на спине, располагаясь как можно ближе к краю стола или свисая с него на стороне поражения. С целью стабилизации такого положения и фиксации поясничного отдела позвоночника противоположная нога сгибается в коленном и тазобедренном суставах так, чтобы она была максимально подтянута ближе к туловищу. Врач выполняет пассивное переразгибание ноги, свисающей за край стола. При поражении крестцово-подвздошного сустава боль возникает или усиливается (рис. 4).

Специальные пробы для диагностики сакроилеита

После осмотра при подозрении на сакроилеит врач назначит несколько лабораторных и инструментальных исследований, список которых варьируется в зависимости от причины заболевания:

• общий и биохимический анализы крови – оценка СОЭ, лейкоцитарной формулы, С-реактивный белок;
• при инфекционной этиологии – ПЦР-диагностику, серологический анализ, ИФА;
• антигенное исследование;
• рентгенографию грудной клетки при туберкулезе;
• урогенитальный мазок;
• анализ крови на ревмопробы.

Однако оптимальный и наиболее информативный способ диагностики сакроилеита остаются – рентген и МРТ тазовой области (крестцово-подвздошного сочленения).

Лечение сакроилеита

Терапия этой патологии направлена на устранение нескольких проблем и полностью зависит от причин:

• снятие боли и воспаления;
• возвращение физиологических функций суставу – опора и подвижность;
• устранение этиологического компонента.

В первую очередь назначается медикаментозная терапия (схема лечения зависит от причины поражения и может варьироваться):

• нестероидные противовоспалительные препараты в комплексе с ингибиторами протонной помпы, чтобы снять их отрицательное влияние на желудок;
• анальгетики;
• миорелаксанты;
• глюкокортикостероиды;
• антибактериальные средства;
• иммуносупрессоры;
• хондропротекторы;
• противомикробные;
• противотуберкулезные средства.

Эффективная терапия должна быть обязательно комплексным мероприятием, поэтому вместе с лекарствами пациенту рекомендована физиотерапия:

• фонофорез;
• электрофорез;
• лечебная физкультура;
• массаж;
• вакуум-градиентная терапия;
• иглорефлексотерапия.

Если консервативные методы лечения не уменьшили боль и не принесли облегчения, могут назначаться более серьезные методам воздействия, которые выполняются непосредственно в области поражения сустава:

• Внутрисуставные инъекции. Суть данной процедуры заключается в том, что лекарственные препараты вводятся непосредственно в область сустава под УЗИ-контролем, что позволяет достичь максимально точного воздействия на сустав.
• Радиочастотная денервация. Данная процедура производится лишь в случае, когда внутрисуставные инъекции не принесли должного эффекта или же результат очень кратковременный. Под УЗИ-контролем осуществляется абляция нерва, в области пораженного сустава.
• Электростимуляция. Имплантация электрического стимулятора в поясничный отдел позвоночника может помочь уменьшить боль, вызванную сакроилеитом.
• Обездвиживание (артродез) сустава. Хотя хирургическое вмешательство редко используется для лечения сакроилеита, сращивание двух костей вместе с металлическими скобами иногда может облегчить боль при сакроилеите.

Прогноз при сакроилеите

Эффект от лечения и шанс на выздоровление зависят от своевременности обращения к специалисту и причины развития патологии. На первой стадии возможно полное излечение, на последних до конца избавиться от заболевания уже невозможно, однако вывести его в ремиссию и добиться избавления от болей реально.

Летальный исход – редкий случай. Он может возникнуть не столько из-за самого сакроилеита, сколько из-за развившихся осложнений и причин его вызвавших:

• прорыв гнойного абсцесса в брюшную полость и последующие перитонит и сепсис;
• почечная недостаточность как проявления болезни Бехтерева;
• туберкулезная пневмония.

Особого внимания заслуживает ранняя диагностика инфекционного сакроилеита, лечение которого требует антибактериальной терапии на ранней стадии заболевания, чтобы не развились необратимые изменения в суставе, а в некоторых случаях — прогрессирующие аутоиммунные изменения, требующие пожизненного лечения.

Риски и осложнения при сакроилеите

Гнойная форма заболевания является редким вариантом воспалительного поражения крестцово-подвздошного сочленения. На долю этого патологического процесса приходится не более 2% случаев сакроилеита. Первые признаки заболевания не отличаются специфичностью и требуют проведения дифференциальной диагностики с воспалением тазобедренного сустава. Иногда симптоматика может быть похожа на «острый живот», который проявляется внезапно появившимися болями в животе высокой интенсивности, тошнотой, однократной рвотой и повышением температуры тела. При запоздалой диагностике происходит прогрессирование патологического процесса, что приводит к ограничению даже незначительных движений в крестцово-подвздошном сочленении. Гнойный сакроилеит требует незамедлительного оказания медицинской помощи (хирургическое лечение сочетается с мощной антибактериальной терапией), госпитализации в стационар под круглосуточное наблюдение специалистов.

Профилактика сакроилеита

Профилактика сакроилеита направлена на адекватное лечение причинной патологии и санацию очагов хронической инфекции в организме. Своевременное выявление и лечение системных заболеваний – псориаз, красная волчанка, подагра и т.д.

Реабилитация при сакроилеите

Комплексная программа реабилитации может включать в себя дозированную лечебную физкультуру, проведение физиопроцедур и массажа. После купирования острой фазы реабилитационные мероприятия включают в себя занятия в бассейне (избегать переохлаждений и больших нагрузок), йогу. Все мероприятия направлены на восстановление силы мышц и подвижности в пояснице и тазобедренном суставе.

Вопросы и ответы. Жизнь после выздоровления

Какой врач лечит сакроилеит?

Верификацией диагноза и лечением занимается врач травматолог-ортопед, в некоторых случаях хирург или ревматолог.

Чем опасен гнойный сакроилеит?

Несвоевременное оказание медицинской помощи может привести к развитию тяжелых осложнений. Гнойное воспаление может прорвать в ягодичную область, полость малого таза или забрюшинно. Наиболее опасным осложнением является прорыв гноя в спинномозговой канал с вовлечением спинного мозга и его корешков.

Может ли сакроилеит самостоятельно пройти?

Если это именно сакроилеит, вызванный сопутствующей патологией, инфекциями или травмами – сам по себе, без надлежащего и комплексного лечения он не проходит. Заболевание склонно к прогрессированию, при этом повышаются риски осложнений.

Когда я смогу вернуться на работу?

Всё зависит от степени поражения сустава, вовлечения в патологические процессы тканей и сопутствующих заболеваний которые вызвали сакроилеит. Обычно это 2-3 недели после снятия острых симптомов, если работа в офисе без физических нагрузок. В сложных случаях это может занять 2-3 месяца.

Когда можно возобновить тренировки и занятия спортом?

Очень сложный вопрос. Опять-таки, всё зависит от методов лечения, степени поражения сустава и тканей, возраста и сопутствующих заболеваний. В простых случаях при ранней диагностике и адекватном лечении через полтора-два месяца можно возвращаться к занятию спортом, после периода реабилитации под контролем врача. В сложных случаях при артродезе сустава или других хирургических вмешательствах, возвращение к занятиям спортом может отложиться на год и более, или придется отказаться от профессионального спорта навсегда

Другие материалы