Пошкодження суглобової губи плечового суглоба – SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior)

Пошкодження або синдром SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior) – ушкодження (відрив) верхньої частини суглобової губи, у місці прикріплення довгої головки двоголового м'яза плеча. Вперше описано та систематизовано у 1990 році S.J. Snyder

Пошкодження суглобової губи плечового суглоба – SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior)

Огляд матеріалів з відкритих джерел

Про травми та захворювання плечового суглоба ми вже писали в нашому блозі. Також досить докладно зупинялися на анатомії плечового суглоба та особливостях його біомеханіки. «Травматичні пошкодження та захворювання плечового суглоба»

У цьому огляді ми хочемо поговорити про непросту проблему – пошкодження суглобової губи. Не дарма при вивченні анатомії плечового суглоба суглобову губу виділяють як особливу структурну одиницю.

Суглобова губа, схематичне зображення

Суглобова западина та суглобова губа (ліворуч). Будова плечового суглоба і травма губи (схематично справа) 1. Ключиця 2. Акроміон 3. Суглобова капсула 4. Суглобова губа 5. Суглобова западина 6. Сухожилок довгої голівки двоголового м'яза плеча 7. Клювовидний відросток 8. Пошкодження суглобів губи SLAP 9. Пошкодження суглобів губи Bankart 10. Голівка плечової кістки

Як ви пам'ятаєте з огляду анатомії «Травматичні пошкодження та захворювання плечового суглоба», основою плечового суглоба є суглобова западина лопатки і голівка плечової кістки, що стикається з нею, обидві структурні одиниці мають хрящове покриття. По периметру суглобової западини розміщується особливе фіброзно-хрящове утворення – лабрум (labrum) – суглобова губа. У верхній її частині до надсуглобового горбика кріпиться сухожилок довгої голівки двоголового м'яза плеча, що часто бере участь у механізмі травмування суглобової губи.

Сухожилок довгої голівки двоголового м'яза плеча

Основний механізм пошкодження суглобової губи плечового суглоба – непрямий, при зайнятті контактними видами спорту, а також при ДТП або падінні на витягнуту руку. Дуже часто супроводжується травматичними вивихами плечового суглоба.

Декілька слів про унікальну біомеханіку плечового суглоба.

Особливістю збереження цілісності та здоров'я плечового суглоба є співвісність голівки плечової кістки та суглобової западини лопатки. У кожний момент руху в плечовому суглобі центри голівки плечової кістки та суглобової западини повинні збігатися. У цьому їм допомагають цілі комплекси тканин, що формують плечовий суглоб: ротаторна манжета, капсула і суглобова губа.

Ще однією особливістю та унікальністю біомеханіки руху в плечовому суглобі є те, що ротаторна манжета діє не безпосередньо, стабілізуючи та обертаючи головку плеча, а опосередковано через капсулу, натягуючи та розслаблюючи певні її ділянки (теорію збалансованого компресійного впливу на головку плечева вперше описав Burkhart у 1994 році).

Ротаторний інтервал. Описав B. Jost et al., 2000 р.

В 2000 році B. Jost довів, що ротаторна манжета це не чотири незалежні компоненти (м'язи та їх сухожилля), а єдиний збалансований комплекс, який бере участь у русі плечового суглоба та стабілізує його, як безпосередньо, так і опосередковано через капсулу суглоба. Саме завдяки багаторівневому та синхронізованому впливу амплітуда руху в плечовому суглобі настільки різноманітна та унікальна, а стабільність суглоба зберігається у будь-який момент руху.

Підсумовуючи невеликий огляд анатомії та біомеханіки плечового суглоба можна відзначити: стабільність та амплітуда рухів плечового суглоба забезпечується за рахунок:

1. 1.      Анатомічної адаптації суглобової западини та голівки плечової кістки
2. 2.      Суглобовою губою, унікальною структурною одиницею плечового суглоба
3. 3.      Суглобовою капсулою
4. 4.      Комплексом м'язів та сухожилків який називають ротаторна манжета.

1. Анатомічна відповідність суглобової западини лопатки та голівки плечової кістки 2. Суглобова губа 3. Суглобова капсула 4. Ротаторна манжета

У цьому огляді ми розглянемо одне з ушкоджень суглобової губи, зокрема, ушкодження SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior).

Пошкодження Bankart (пошкодження передньої, нижньої та задньої частини суглобової губи) до загальної назви яких входить дуже багато пошкоджень з особливими механізмами травми та особливостями лікування, ми плануємо розглянути в наступному матеріалі, який буде присвячений травмам плечового суглоба.

Пошкодження SLAP та пошкодження Bankart

Пошкодження або синдром SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior) – ушкодження (відрив) верхньої частини суглобової губи, у місці прикріплення довгої голівки двоголового м'яза плеча. Вперше описано та систематизовано в 1990 році S. J. Snyder. Він же запропонував першу класифікацію, яка протягом останніх років модифікується і доповнюється різними авторами.

Типи пошкоджень за класифікацією Snyder

Тип V за модифікованою класифікацією Snyder

За поширеністю це пошкодження становить близько 6% від усіх пошкоджень плечового суглоба. Вік пацієнтів – від 18 до 48 років (бувають винятки у нижньому та верхньому діапазоні). Це пошкодження може бути як ізольованою травмою, так і супроводжуватися нестабільністю плечового суглоба.

Клінічні прояви – біль у місці пошкодження, дискомфорт та почуття нестабільності, клацання у передньому відділі суглоба при фізичних навантаженнях особливо при різких рухах (кидкові рухи) та роботою з важкими предметами – гирі, штанги, гантелі у спорті та побутові навантаження з великою вагою.

Діагностика синдрома SLAP

Діагностика пошкодження починається зі збору анамнезу та з'ясування обставин та механізму отримання травми. З апаратних неінвазивних методів використовують УЗД та МРТ. Іноді, при поєднаній травмі та підозрі на наявність пошкоджень кісткових структур плечового суглоба використовують КТ та рентгенографію.

1. Плечова кістка 2. Суглобова губа 3. Пошкодження суглобової губи SLAP

Артроскопічна діагностика SLAP

Золотим стандартом інвазивної діагностики та оперативного лікування на сьогодні вважають артроскопію. Ефективність артроскопічної діагностики пошкоджень SLAP близька до 100% (за відсутності протипоказань). Великий плюс артроскопічної діагностики полягає ще й у тому, що після підтвердження діагнозу та з'ясування ступеня та локалізації ушкодження можна відразу приступити до оперативного лікування – реінсерції або тенодезу.

Лікування ушкоджень SLAP

Як і в багатьох випадках тактика лікування поділяється на консервативну та оперативну. Оперативна свого часу ділиться на реінсерцію та тенодез.

Консервативне лікування SLAP

• Ортези, що обмежують обсяг рухів;
• НПЗП та PRP;
• Фізпроцедури та УХТ;  
• Кінезіотейпування;  
• Спеціальні вправи під контролем інструктора ЛФ.

Залежно від ступеня пошкодження, віку пацієнта, фізичних навантажень, залучення до патологічних процесів інших тканин та хронічних захворювань, пов'язаних з порушенням обміну речовин – ефективність консервативного лікування може становити близько 50%.

Оперативне лікування SLAP

Тенодез сухожилка довгої голівки біцепса

При деяких SLAP-ушкодженнях сухожилок двоголового м'яза доводиться відсікати від місця його прикріплення.

Тенодез біцепса - це метод повторного приєднання верхньої частини сухожилка довгої голівки біцепса на нове місце, зазвичай це передня поверхня плеча.

Схематичне зображення тенодезу сухожилка довгої голівки біцепса у верхньому відділі міжгорбкової борозни.

А. Перед виконанням тенодезу сухожилок довгої голівки біцепса проходить через порожнину плечового суглоба.. Б. При рухах у плечовому суглобі відбуваються відповідні рухи сухожилка біцепса в міжгорбковій борозні. В. Після виконання тенодезу у верхньому відділі міжгорбкової борозни сухожилок біцепса більше не проходить через плечовий суглоб. Г. Оскільки сухожилок біцепса більше не проходить через плечовий суглоб, рухи в суглобі не призводять до відповідних рухів у міжгорбковій борозні, таким чином можливість появи больового синдрому з області борозни внаслідок рухів сухожилка біцепса усувається.

Найчастіше виконується техніка тенодезу біцепса - інтерферентне кріплення сухожилля до кістки за допомогою гвинта BioComposite Tenodesis Screw (Arthrex, Inc., Naples, FL). Ця методика дозволяє отримати більш міцну фіксацію порівняно зі стандартною технікою, анкерними та м'якотканними методиками, а також зберегти співвідношення довжина-натяг з досягненням посиленої фіксації. Хоча точна локалізація тенодезу досі є спірною, в основному виконується внутрішньосуглобовий тенодез у проксимальному відділі міжгорбкової борозна, якщо тільки поширеність патологічних змін не потребує більш дистального тенодезу.

Артроскопічна операція проводиться під загальним наркозом. Тривалість втручання 40-60 хвилин, період перебування у стаціонарі 2-4 доби. Докладно про особливості цієї операції та методи фіксації сухожилка вам розповість лікар, після підтвердження діагнозу та виборі методики лікування.

Реінсерція (відновлення) надриву суглобової губи у місці прикріплення сухожилка

При невеликих розривах суглобової губи виконують артроскопічний шов ушкодженої ділянки, резекцію нестабільного фрагмента суглобової губи та дебридмент суглоба.

Артроскопічний шов суглобової губи

На сьогоднішній день операція реінсерції проводиться не так часто, як операція тенодезу сухожилка. Пов'язано це з отриманням незадовільних результатів лікування, складнощами реабілітації, частим розвитком контрактур і збереженням досить тривалий час больового синдрому.

За результатами лікування багато фахівців відзначають що:

• до 37% пацієнтів мають незадовільний результат лікування SLAP-repair - тривалі та виражені больові відчуття, тугорухливість та розвиток контрактур;
• до 55% пацієнтів не можуть повноцінно повернутися до занять спортом та активного способу життя;
• 70% пацієнтів звираженими больовими відчуттями і контрактурами після виконання операції реінсерції не можуть позбутися проблем консервативними методами та потребують повторної операції.

Сучасний тренд у лікуванні SLAP – зниження кількості реінсерцій та збільшення кількості тенодезів (дані за 2016 рік) 1. Досвід 4 експертів Rush University Medical Center та Stanford University 2. Аналіз виконання 9765 операцій за 10 років. 3. Збільшення кількості виконуваних операцій тенодезу Biceps 4. Знизилося число операцій SLAP – repair 5. Знизився середній вік пацієнтів для SLAP - repair

Ускладнення після артроскопічної операції на плечовому суглобі

Ускладнення при артроскопічних втручаннях на плечовому суглобі є винятковою рідкістю, проте це все ж таки операція, і вона не може бути позбавлена ​​ризиків. На щастя, найчастіше ці ризики невеликі та добре керовані. Можливими проблемами після артроскопічних втручань можуть бути: інфекція, надмірна кровотеча, тромбози, обмеження рухів у плечовому суглобі, пошкодження кровоносних судин та нервів, повторне пошкодження суглобової губи після реінсерції, стійкий больовий синдром якого не вдається позбутися консервативними способами.

Реабілітація після SLAP

Після оперативного втручання пацієнту іммобілізують верхню кінцівку птерміном 4-6 тижнів у м'якій пов'язці Дезо з відведенням чи спеціальному ортезі. Реабілітаційні заходи спрямовані насамперед на відновлення рухливості плечового суглоба. Вправи на розтяг м'язів і зв'язок дозволяють збільшити обсяг рухів у суглобі та запобігти розвитку контрактур. У міру одужання до цих вправ додаються вправи, спрямовані на зміцнення м'язів плечового поясу. Найчастіше такі вправи починаються через 4-6 тижнів після операції.

У процесі реабілітації в міру можливості використовуються:

• масаж
• кінезіологічне тейпування плечового суглоба
• фізпроцедури
• ЛФК

Як правило, повне повернення до навантажень та звичного способу життя настає через 8-9 місяців.

Головне правило при реабілітації – не форсувати події, особливо це стосується після операції реінсерції. Відновлювальний період після операції щодо розриву суглобової губи досить довгий. Потрібно запастися терпінням і виконувати всі призначення лікаря.

Інші матеріали