Повреждение суставной губы плечевого сустава – SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior) | Лечение травм и заболеваний плечевого сустава Киев, Украина

Опубликован: 03.04.2022

Повреждение суставной губы плечевого сустава – SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior)

Обзор материалов из открытых источников. Автор: Александр Непорожний, исполнительный директор проекта «Травматология и фармакология: точки соприкосновения».

О травмах и заболеваниях плечевого сустава мы уже писали в нашем блоге. Так же достаточно подробно останавливались на анатомии плечевого сустава и особенностях его биомеханики «Травматические повреждения и заболевания плечевого сустава»

В данном обзоре мы хотим поговорить о непростой проблеме – повреждении суставной губы. Не зря при изучении анатомии плечевого сустава суставную губу выделяют как особую структурную единицу.

Суставная губа плечевого сустава

Суставная губа, схематическое изображение

Суставная впадина и суставная губа (слева). Строение плечевого сустава и травма губы (схематически справа) 1. Ключица 2. Акромион 3. Суставная капсула 4. Суставная губа 5. Суставная впадина 6. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча 7. Клювовидный отросток 8. Повреждение суставной губы SLAP 9. Повреждение суставной губы Bankart 10. Головка плечевой кости

Как вы помните из обзора анатомии «Травматические повреждения и заболевания плечевого сустава», основой плечевого сустава является суставная впадина лопатки и соприкасающаяся с ней головка плечевой кости имеющие хрящевое покрытие. По периметру суставной впадины размещается особое фиброзно-хрящевое образование – лабрум (labrum) – суставная губа. В верхней ее части к надсуставному бугорку крепится сухожилье длинной головки двуглавой мышцы плеча, которое очень часто участвует в механизме травмирования суставной губы.

сухожилье длинной головки двуглавой мышцы плеча

Сухожилье длинной головки двуглавой мышцы плеча

Основной механизм повреждения суставной губы плечевого сустава – непрямой, при занятии контактными видами спорта, а также при ДТП или падении на вытянутую руку. Очень часто сопровождается травматическими вывихами плечевого сустава.

Немного об уникальной биомеханике плечевого сустава.

Особенностью сохранения целостности и здоровья плечевого сустава является соосность головки плечевой кости и суставной впадины лопатки. В каждый момент движения в плечевом суставе центры головки плечевой кости и суставной впадины должны совпадать. В этом им помогают целые комплексы тканей, формирующих плечевой сустав: ротаторная манжет, капсула и непосредственно суставная губа.

биомеханика плечевого сустава

Особенностью и уникальностью биомеханики движения в плечевом суставе является то, что ротаторная манжета действует не напрямую, стабилизируя и вращая головку плеча, а опосредовано через капсулу, натягивая и расслабляя определенные ее участки (теорию сбалансированного компрессионного воздействия на головку плечевой кости впервые описал S. Burkhart в 1994 году).

Ротаторный интервал. Описан B. Jost et al., 2000 г.

Ротаторный интервал. Описан B. Jost et al., 2000 г.

В 2000 году B. Jost доказал, что ротаторная манжета это не четыре независимые компонента (мышцы и их сухожилья), а единый сбалансированный комплекс, который участвует в движении плечевого сустава и стабилизирует его, как непосредственно, так и опосредованно через капсулу сустава. Именно благодаря многоуровневому и синхронизированному воздействию амплитуда движения в плечевом суставе столь разнообразна и уникальна, а стабильность сустава сохраняется в любой момент движения.

Подводя итог небольшого обзора анатомии и биомеханики плечевого сустава можно отметить: стабильность и амплитуда движений плечевого сустава обеспечивается за счет –

1. Анатомической адаптации суставной впадины и головки плечевой кости
2. Суставной губой, уникальной структурной единицей плечевого сустава
3. Суставной капсулой
4. Комплексом мышц и сухожилий который называют ротаторная манжета.

стабилизация и биомеханика плечевого сустава

1. Анатомическое соответствие суставной впадины лопатки и головки плечевой кости 2. Суставная губа 3. Суставная капсула 4. Ротаторная манжета

В данном обзоре мы рассмотрим одно из повреждений суставной губы, а именно, повреждение SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior).

Повреждение Bankart (повреждение передней, нижней и задней части суставной губы) в общее название которых входит очень много повреждений с особыми механизмами травмы и особенностями лечения, мы планируем рассмотреть в следующем материале, который будет посвящен травмам плечевого сустава.

Повреждение SLAP и повреждение Bankart

Повреждения или синдром SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior) – повреждение (отрыв) верхней части суставной губы, в месте прикрепления длинной головки двуглавой мышцы плеча. Впервые описано и систематизировано в 1990 году S.J. Snyder. Он же предложил первую классификацию, которая, на протяжении последних лет, модифицируется и дополняется разными авторами.

Типы повреждений суставной губы SLAP по классификации Snyder

Типы повреждений по классификации Snyder

Тип V по модифицированной классификации Snyder

По распространённости данное повреждение составляет около 6% от всех повреждений плечевого сустава. Возраст пациентов – от 18 до 48 лет (бывают исключения в нижнем и верхнем диапазоне). Данное повреждение может быть, как изолированной травмой, так и сопровождаться нестабильностью плечевого сустава.

Клинические проявления – боль в месте повреждения, дискомфорт и чувство нестабильности, щелчки в переднем отделе сустава при физических нагрузках особенно при резких движениях (бросковые движения) и работой с тяжестями – гири, штанги, гантели в спорте и бытовые нагрузки с большим весом.

Диагностика синдрома SLAP

Диагностика повреждения начинается со сбора анамнеза и выяснения обстоятельств и механизма получения травмы. Из аппаратных неинвазивных методов используют УЗД и МРТ. Иногда, при сочетанной травме и подозрении на наличие повреждений костных структур плечевого сустава используют КТ и рентгенографию.

Повреждение суставной губы SLAP

1. Плечевая кость 2. Суставная губа 3. Повреждение суставной губы SLAP

Артроскопическая диагностика SLAP

Артроскопическая диагностика SLAP

Золотым стандартом инвазивной диагностики и оперативного лечения на сегодня считают артроскопию. Эффективность артроскопической диагностики повреждений SLAP близка к 100% (при отсутствии противопоказаний). Большой плюс артроскопической диагностики заключается еще и в том, что после подтверждения диагноза и выяснения степени и локализации повреждения можно сразу приступить к оперативному лечению – реинсерции или тенодезу.

Лечение повреждений SLAP

Как и во многих случаях тактика лечения делится на консервативную и оперативною. Оперативная в свое время делится на реинсерцию и тенодез.

Консервативное лечение SLAP

Ортезы, ограничивающие объём движений;
НПВП и PRP;
Физпроцедуры и УВТ;
Кинезиотейпирование;
Специальные упражнения под контролем инструктора ЛФ.

В зависимости от степени повреждения, возраста пациента, физических нагрузок, вовлечение в патологические процессы других тканей и хронических заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ – эффективность консервативного лечения может составить около 50%.

Оперативное лечение SLAP

Тенодез сухожилия длинной головки бицепса

При некоторых SLAP-повреждениях сухожилие двуглавой мышцы приходится отсекать от места его прикрепления.

Тенодез бицепса - это метод повторного присоединения верхней части сухожилия длинной головки бицепса на новое место, обычно это передняя поверхность плеча.

Схематичное изображение тенодеза сухожилия длинной головки бицепса в верхнем отделе межбугорковой борозды

Схематичное изображение тенодеза сухожилия длинной головки бицепса в верхнем отделе межбугорковой борозды

А. Перед выполнением тенодеза сухожилие длинной головки бицепса проходит через полость плечевого сустава. Б. При движениях в плечевом суставе происходят соответствующие движения сухожилия бицепса в межбугорковой борозде. В. После выполнения тенодеза в верхнем отделе межбугорковой борозды сухожилие бицепса больше не проходит через плечевой сустав. Г. Так как сухожилие бицепса больше не проходит через плечевой сустав, движения в суставе не приводят к соответствующим движениям в межбугорковой борозде, таким образом возможность появления болевого синдрома из области борозды вследствие движений сухожилия бицепса устраняется.

Чаще всего используемая техника тенодеза бицепса — интерферентное крепление сухожилия к кости с помощью винта BioComposite Tenodesis Screw (Arthrex, Inc., Naples, FL). Эта методика позволяет получить более прочную фиксацию по сравнению со стандартной техникой, анкерными и мягкотканными методиками, а также сохранить соотношение длина-натяжение с достижением усиленной фиксации. Хотя точная локализация тенодеза до сих пор является спорной, в основном выполняется внутрисуставной тенодез в проксимальном отделе межбугорковой борозды, если только распространенность патологических изменений не требует более дистального тенодеза.

Артроскопическая операция проводится под общим наркозом. Продолжительность вмешательства 40-60 минут, период пребывания в стационаре 2-4 дня. Подробно об особенностях этой операции и методах фиксации сухожилия вам расскажет лечащий врач, после подтверждения диагноза и выборе методики лечения.

Реинсерция (восстановление) надрыва суставной губы в месте прикрепления сухожилья

При небольших разрывах суставной губы выполняют артроскопический шов поврежденного участка, резекцию нестабильного фрагмента суставной губы и дебридмент сустава.

Артроскопический шов суставной губы

Артроскопический шов суставной губы

На сегодняшний день операция реинсерции проводится не так часто, как операция тенодеза сухожилья. Связано это с получением неудовлетворительных результатов лечения, сложностями в реабилитации, частыми развитиями контрактур и сохранением довольно длительное время болевого синдрома.

По результатам лечения многие специалисты отмечают что:

до 37% пациентов имеют неудовлетворительный результат лечения SLAP-repair - длительные и выраженные болевые ощущения, тугоподвижность и развитие контрактур;
до 55% пациентов не могут полноценно вернуться к занятиям спортом и активному образу жизни;
70% пациентов с болью и контрактурами после выполнения операции реинсерции не могут избавиться от проблем консервативными методами и нуждаются в повторной операции.

Современный тренд в лечении SLAP – снижение числа реинсерций и увеличение числа тенодезов

Современный тренд в лечении SLAP – снижение числа реинсерций и увеличение числа тенодезов (данные за 2016 год) 1. Опыт 4 экспертов Rush University Medical Center и Stanford University 2. Анализ выполнения 9765 операций за 10 лет. 3. Увеличение числа выполняемых операций тенодеза Biceps 4. Снизилось число выполняемых операций SLAP – repair 5. Снизился средний возраст пациентов для SLAP - repair

Осложнения после артроскопической операции на плечевом суставе

Осложнения при артроскопических вмешательствах на плечевом суставе являются исключительной редкостью, однако это все же операция, и она не может быть лишена рисков. К счастью, чаще всего эти риски невелики и хорошо управляемы. Возможными проблемами после артроскопических вмешательств могут быть: инфекция, избыточное кровотечение, тромбозы, ограничение движений в плечевом суставе, повреждение кровеносных сосудов и нервов, повторное повреждение суставной губы после реинсерции, стойкий болевой синдром от которого не удается избавиться консервативными способами в процессе реабилитации.

Реабилитация после SLAP

После оперативного вмешательства пациент иммобилизуют верхнюю конечность в течение 4-6 недель в мягкой повязке Дезо с отведением или специальном ортезе. Реабилитационные мероприятия направлены в первую очередь на восстановление подвижности плечевого сустава. Упражнения на растяжение мышц и связок позволяет увеличить объем движений в суставе и предотвратить развитие контрактур. По мере выздоровления к этим упражнениям добавляются упражнения, направленные на укрепление мышц плечевого пояса. Чаще всего такие упражнения начинаются через 4-6 недель после операции.

В процессе реабилитации по мере возможности используются:

массаж воротниковой и шейной области, плеча и области локтевого сустава
кинезиологическое тейпирование плечевого сустава
физпроцедуры
ЛФК

Как правило, полное возвращение к нагрузкам и привычному образу жизни наступает через 8-9 месяцев.

Главное правило при реабилитации - не форсировать события, особенно это касается после операции реинсерции. Восстановительный период после операции по поводу разрыва суставной губы достаточно долгий. Нужно запастись терпением и строго выполнять все назначения врача.

Реабилитация после SLAP