Тріангулярний хрящ та нестабільність кистьового суглоба

Сьогодні ми поговоримо про досить поширену в хірургії кисті проблему - ушкодження тріангулярного фіброзно-хрящового комплексу - Triangular Fibro Cartilage Complex - TFCC

Тріангулярний хрящ та нестабільність кистьового суглоба. Ушкодження тріангулярного фіброзно-хрящового комплексу (ТФХК або, как заведено, -  Triangular Fibro Cartilage Complex - TFCC)  

Огляд матеріалів із відкритих джерел. Спеціально для проекту "Травматологія та фармакологія: точки дотику". За підтримки та під редакцією к.м.н., лікаря вищої категорії Ярової Марини Леонідівни

Анатомію кисті та кистьового суглоба ми вже розбирали у великому матеріалі, присвяченому проблемам кисті «Кисть як ідеальний механізм творіння. Чому в кистьову хірургію закохуються?». Сьогодні ми поговоримо про досить поширену в хірургії кисті проблему. Ушкодження тріангулярного фіброзно-хрящового комплексу - Triangular Fibro Cartilage Complex - TFCC)

Тріангулярний фіброзно-хрящовий комплекс (ТФХК, TFCC) - це конструкція зі зв'язок, сухожилків, тріангулярного фіброзного хряща та трикутного суглобового диска (ТСД), яка підтримує кістки зап'ястя та діє як амортизатор. У цьому сенсі TFCC нагадує зовнішній меніск колінного суглоба. TFCC відіграє важливу роль у захопленні рукою та обертанні передпліччя.

Перші літературні відомості про вивих кисті належать Гіппократу. Термін TFCC вперше був використаний у статті Palmer A.K., Werner F.W. The triangular fibrocartilage complex of the wrist-anatomy and function. J Hand Surd [Am]. 1981 Mar. 6(2):153-62

Кистовий суглоб утворений: променевою, ліктьовою, човноподібною, півмісяцевою, тригранною, трапецієподібною, кісткою трапецією, головчастою, гачкоподібною, горохоподібною, I-V п'ястковими кістками і є найскладнішим суглобом за будовою в організмі людини. Складається кистьовий суглоб з кількох суглобів, які анатомічно ізольовані один від одного: променево-зап'ястковий суглоб, середньозап'ястковий суглоб, зап'ястково-п'ясткові суглоби, дистальний променеліктьовий суглоб.

TFCC - тривимірна м'якоткана структура, що зв'язує променеву, ліктьову та кістки зап'ястя. Відіграє ключову роль у передачі зусиль з передпліччя на кисть та стабілізації ліктьової частини променево-зап'ясткового та дистального променелоктьового суглобів.

Дистальний променеліктьовий суглоб утворений долонними та тильними променелоктьовими зв'язками, суглобовим диском, лікті-тригранною, лікте-півмісяцевою та лікте-головчастою зв'язками, меніском, сухожильною піхвою ECU.

Дистальний променеліктьовий суглоб 1. Човноподібна кістка 2. Тригранна кістка 3. Півмісячна кістка 4. Півмісячно-ліктьова і тригранно-ліктьова зв'язки 5. Долонна променеліктьова зв'язка 6. Тильна променеліктьова зв'язка 7. Сухожилок ліктьового розгинача кисті

Суглоб включає трикутний фіброзно-хрящовий комплекс. В області своєї вершини фіброзно-хрящова пластинка прикріплюється до основи шилоподібного відростка ліктьової кістки, а з променевого боку - до нижньо-медіального гребінця променевої кістки. Її зовнішні волокна вплітаються в волокна зв'язок, що оточують ліктьовий край променево-зап'ясткового суглоба.

Місцем фіксації променеліктьових і ліктезап'ясткових зв'язок є вирізка на підставі шилоподібного відростка ліктьової кістки, це найважливіше місце не тільки з точки зору анатомічної фіксації TFCC, але і з точки зору всієї функції кисті.

Волокна зв'язки відходять від ліктьової кістки вертикально, потім повертають на 90 градусів, стоншуючись прикріплюються до дистального краю сигмоподібної вирізки променевої кістки. Локте-півмісяцева і лікте-тригранна зв'язки прикріплюються до долонної променево локтевій зв'язи і вершини шиловидного відростка ліктьової кістки.

Кісткові стабілізатор суглоба беруть на себе приблизно 20% стабільності і складаються з:

• долонні та тильні краї сигмовидної вирізки;
• проксимальний променеліктьовий суглоб;
• співвідношення довжин і форм ліктьової та променевої кісток

М'якотканинні стабілізатори складають приблизно 80% і складаються з:

• долонні та тильні промене-ліктьові зв'язки;
• долонні лікте-зап'ясткові зв'язки;
• диск тріангулярного комплексу;
• сухожилок ECU та його піхва;

Ці чотири структури входять до комплексу TFCC

• Міжкістковою перетинкою (мембраною) передпліччя (membrana interossea antebrachii),
• Квадратний пронатор.

1. М'якотканинні стабілізатори – приблизно 80% 2. Променево-ліктьові зв'язки мають а. поверхневий та б. глибокий слої

Глибокі зв'язки прикріплюються до вирізки головки ліктьової кістки, а поверхневі до основи шиловидного відростка. У стабілізації ДЛЛС велику роль відіграють глибокі зв'язки

Причини клінічно значущої дисфункції тріангулярного фіброзно-хрящового комплексу (TFCC) можна поділити на травматичні та дегенеративні.

В анамнезі у пацієнта може бути згадка про падіння на відведену руку або пошкодження внаслідок форсованого скручування передпліччя. Пацієнти пред'являють скарги на біль, іноді "клацання" і нестабільність дистального промене-ліктьового суглоба, найбільш виражені при ротації зап'ястя. В ділянці ліктезап'ясткового зчленування може визначатися локальна болючість, больові відчуття можуть виникати при ротації передпліччя. Симптоматика може провокуватися при приведенні кисті та компресії, тим самим головки ліктьової кістки кістками зап'ястя. Необхідно оцінити стабільність дистального кінця променевої кістки. Діагноз можна підтвердити за допомогою МРТ та артроскопії, остання вважається найбільш чутливим та достовірним у цьому відношенні методом.

Найчастішим механізмом травми є падіння на розігнуту супіновану кисть. Часто розрив TFCC йде у супроводі:

• переломи кісток передпліччя («промінь у типовому місці», Галеаці (Переломо-вивихи Галеацці – ушкодження, що поєднують перелом дистальної третини променевої кістки з вивихом головки ліктьової кістки у дистальному радіо-ульнарному зчленуванні.У вивчення цих ушкоджень зробили свій внесок Сooper (1842) и R. Galeazzi (1934).) і т.д.);
• ізольовані травми (гіперсупінація, гіперпронація, навантаження на зап'ястя із приведенням кисті, прямий удар)
• фактори, що сприяють патології  («ulna+» варіант будови)

Декілька слів про міжкісткову мембрану. Недооцінена у своїй важливості та функціональності структура, яка потребує додаткового дослідження та розуміння як анатомії так і функціональної участі у біомеханіці руху та стабілізації передпліччя та кисті. Іноді мембрану визначають як «третій» променеліктьовий суглоб. Ушкодження її, навіть часткове, призводить до дисфункції сегмента не менше, ніж ушкодження передньої хрестоподібної зв'язки в колінному суглобі.

Діагностика пошкоджень TFCC

Як і будь-яка діагностика ушкоджень ОРА, діагностика ушкоджень TFCC починається зі збору анамнезу: коли почалися проблеми, механізм та час травми якщо така була, з чим пацієнт пов'язує патологічні процеси, якщо видимої травми не було, вид діяльності та заняття якими видами спорту, спадкові захворювання, порушення обміну речовин тощо.

Другий етап діагностики – тести

Тест балотування променевої кістки при діагностиці ушкоджень TFCC

Виконується у різних положеннях ротації передпліччя. У нейтральній позиції до 5 мм рухливості є нормою. У крайній супінації та пронації рухливість у нормі відсутня. У променевій девіації ступінь рухливості променевої кістки зменшується через натяг ліктеп'ясткових зв'язок.

Тест "клавіші піаніно" при діагностиці пошкоджень TFCC

Натискання пальцем на головку ліктьової кістки в пронації передпліччя зміщує (вправляє) її. Після припинення натискання головка знову зміщується до тилу.

Тест ліктьового зап'ясткового зсуву при діагностиці ушкоджень TFCC

Одночасне натискання I пальцем на горохоподібну кістку до тилу та II-III на головку ліктьової кістки до долоні визначає здатність TFC протистояти зсуву кисті до тилу. Біль, крепітація та наявність інших симптомів свідчить про неспроможність TFCC. Тест виявляється позитивним також за артрозу ДЛЛС.

Локтезапястный «стресс» тест (тест ступки) при диагностике повреждений TFCC

Лікар фіксує передпліччя у вертикальному положенні, кисть у максимальній ліктьовій девіації. У стані осьового навантаження виконуються ротаційні рухи з максимальною амплітудою. Біль, клацання, крепітація, відчуття роздавлювання є симптомами розриву TFCC або ліктево-зап'ясткового зіткнення.

"Прес тест" (Lester test) при діагностиці пошкоджень TFCC

Пацієнта просять підвестися на стільці на руках. Біль у ділянці ліктьового краю кисті свідчить про розрив TFCC або ліктево-зап'ясткового зіткнення.

Лікте-зап'ястковий меніскоїдний тест (тест офіціанта) при діагностиці ушкоджень TFCC

Осьове навантаження дається на чистість пацієнта в положенні ліктьової девіації та розгинання. Не припиняючи навантаження кисть переводиться на положення згинання. Тест проводиться у пронації, середньому положенні та супінації. Дозволяє оцінити спроможність трьох зон TFC – тильної долонної та центральної.

Тест «ліктьової табакерки» під час діагностики ушкоджень TFCC

У середньому положенні ротації інтенсивно натискають I пальцем у поглибленні між тригранною кісткою та шилоподібним відростком ліктьової кістки. Біль свідчить про патологічні зміни ліктьового прикріплення TFCC

Наступний етап діагностики – апаратна неінвазивна візуалізація

Рентгенографія, МРТ, КТ, УЗД

1. Пряма та 2. бічна проекції в середньому положенні та ротації 3. М'який знімок

МРТ у діагностиці ушкоджень TFCC

Останнім і найдостовірнішим методом діагностики є артроскопія – Hook Test. Якщо артроскопічний щуп можна без видимих зусиль ввести під TFCC і підняти його від ліктьової кістки, то зі 100% впевненість можна сказати про пошкодження TFCC. Крім діагностичної складової за допомогою артроскопії можна відразу після підтвердження діагнозу приступити до оперативного лікування.

Роль артроскопії при пошкодженні TFCC

• Універсальний діагностичний лікувальний метод
• Анатомія, функції та біомеханіка TFCC були детально вивчені лише після появи артроскопії
• Типи пошкодження можна остаточно встановити тільки після артроскопії
• Дозволяє малоінвазивно вирішити будь-які проблеми TFCC, скорочує час перебування пацієнта у стаціонарі

Декілька слів про класифікацію пошкоджень TFCC

Ушкодження TFCC прийнято розділяти на дегенеративні та анатомічні. Вперше анатомічну класифікацію ушкоджень TFCC запропонував Palmer A.K. 1988 року.

Анатомічна класифікація пошкоджень TFCC за Palmer A.K. 1988 рік

У 2009 році Atzei запропонував розширену класифікацію ушкоджень TFCC типу В та розділив їх на кілька (5) класів ушкоджень.

Класифікація пошкоджень TFCC типу В Atzei 2009 рік

Найбільш несприятливими вважаються тип 2 та тип 3

Тип 2 ліворуч – глибока порція (тільки). Тип 3 праворуч – повний розрив (обидві порції)

Коротко про відкриту методику оперативного втручання

Чи можна дістатися TFCC з відкритого доступу?

За відсутності артроскопа або з інших причин можливий відкритий доступ до пошкодженого TFCC через тильний доступ, який практикувався до впровадження артроскопів.

1. Тильний доступ Marc Garcia-Elias (2003) 2. Тильна гілка ліктьового нерва

1. Променева кістка 2. Ліктьова кістка 3. Перегородки між IV та V каналами

Відновити пошкодження TFCC з відкритого доступу можливо, але травматично. В даний час цей спосіб практично ніде не використовується.

Лікування ушкоджень TFCC

При підтвердженні діагнозу здебільшого на даний момент існує лише один спосіб лікування ушкоджень TFCC – хірургічний.

Артроскопія у лікуванні ушкоджень TFCC

Прогноз лікування багато в чому залежить від супутніх травм, віку пацієнта і т.д., у багатьох випадках сприятливий

При периферичних розривах TFCC показано відкриту або артроскопічну рефіксацію, ймовірність загоєння таких розривів досить висока. Якщо відновлення TFCC таким чином досягти не вдається, показана реконструкцыя сухожилкыв. При центральних розривах без вклинення головки ліктьової кістки оптимальним методом лікування вважається артроскопічний дебридмент.

Розрив TFCC може бути викликаний падінням відкритою долонею на зап'ястя. Хронічний розрив TFCC - це його зношування, яке розвивається з віком або внаслідок ревматичних (дегенеративно-дистрофічних) захворювань.

Основними симптомами травм TFCC є біль та набряк зап'ястя на боці мізинця, зниження сили захоплення кисті та болючі клацання при русі зап'ястям.

Безопераційні (консервативні) методи завжди є першим варіантом у лікуванні травм TFCC, особливо при часткових ушкодженнях, а також при протипоказаннях до проведення хірургічних втручань і у людей старшої вікової групи. Можна використовувати гіпс, ортези або полімерні пов'язки, протизапальні препарати або ін'єкції кортизону. Хірургічне лікування розглядається у випадках болю та виражених порушеннях функції, які не піддаються лікуванню консервативними методами та зберігаються не менше 3 місяців.

Артроскопія зап'ястя є кращим методом хірургії травм TFCC, оскільки це метод, який спричинює найменше ушкодження навколишніх тканин. Після візуалізації розриву камерою операція проводиться через міні-розріз, зроблений на зап'ясті з боку мізинця. Після операції зап'ястя тримають у фіксуючій пов'язці протягом 6 тижнів (3+3).

Артроскопія при пошкодженні TFCC IB (клас 2) – відновлення цілісності комплексу

Трансосальний шов, техніка операції. Доступ до ЛЗ суглобів проводять через портал 3-4. Щуп вводять через портал 6R. Оцінюється стан TFCC. Якщо є центральна перфорація чи технічна готовність виконати DRUJ артроскопію, це потрібно зробити.

Направник призначений для формування передбачуваного за напрямом каналу (каналів) у кістку при різних патологіях кістового суглоба. Направник вводиться через портал 6R. Гачок встановлюється на передбачуваній зоні вирізки (точка фіксації TFCC)

За неможливості відновити цілісність TFCC проводять повну пластику комплексу – операція Adams та Berger. В якості матеріалу для пластики використовують сухожилля довгого долонного м'яза.

Операція Adams та Berger (2002) – повна пластика TFCC

Реабилитация при повреждений TFCC

Після артроскопічної фіксації TFCC використовується іммобілізація з ліктьовим суглобом на 3 тижні і ще на 3 тижні фіксація кістового суглоба гіпсовою або полімерною пов'язкою (лонгрета). Навантаження не раніше ніж за 12 тижнів. Дуже важливо виключити ротацію у ліктьовому суглобі у перші 3 тижні після операції. Після зняття пов'язки застосовують масаж, ЛФК, доступні методи фізіотерапії для відновлення обсягу рухів у ліктьовому та кистьовому суглобах, і для повернення сили хвата кисті та дрібної моторики.

Профілактика пошкоджень TFCC

Як такої спеціальної профілактики немає, бо, майже всі випадки нестабільності TFCC пов'язані з отриманням травми. Дотримуватися техніки безпеки при їзді на самокатах, велосипедах, роликах і т.д., щоб уникнути падінь, використовувати захисне спорядження для кистьового суглоба та кисті. У зимовий період особливо в ожеледицю носити зручне взуття з неслизькими підошвами.

P.S.

Декілька слів про пошкодження диска TFCC

Центральна перфорація диска

При збереженому зв'язковому апараті TFCC присутня яскраво виражена симптоматика ліктезап'ясткового зіткнення із сильним больовим синдромом, т.зв. конфлікт між головкою ліктьової кістки та півмісяцевою кісткою

Єдиний спосіб усунення цього патологічного стану - резекція головки ліктьової кістки. Операція виконується під провідниковою чи загальною анестезією за допомогою артроскопа. Спеціальним буром висікається частина конфліктної тканини головки ліктьової кістки.

Дана патологія дуже часто зустрічається у спортсменів (хокеїсти, тенісисти і т.д.), які тримають спорядження в руках із вимушеною ліктьовою девіацією.

Підбиваючи підсумки.

1. 1. TFCC – одна з найважливіших структур кістового суглоба та суглоба передпліччя, що відповідає за їх стабільність
2. 2. Відновлення цілісності глибокої порції TFCC у місці прикріплення її до ліктьової кістки – обов'язкові для функції кістового суглоба та суглоба передпліччя
3. 3. Артроскопія – золотий стандарт діагностики та лікування ушкоджень TFCC
4. 4. Порушення кісткової анатомії та спроможності міжкісткової мембрани також можуть призводити до нестабільності ДЛЛС

Фахівці та клініки, які допоможуть Вам з діагностикою, лікуванням та реабілітацією при ушкодженні тріангулярного фіброзно-хрящового комплексу (Triangular Fibro Cartilage Complex - TFCC)

Ярова Марина Леонідівна - Кандидат медичних наук, Молодший науковий співробітник ДУ «ІТО НАМНУ», Лікар ортопед-травматолог вищої категорії

Адреса:

м. Київ, вул. Бульварно-Кудрявська, 27

Сторінка:

Яровая Марина Леонидовна

Контакти:

+38(067)883-47-00
dr.maryna.yarova@gmail.com

Консультативні дні:

Понеділок - П'ятниця з 10:00 до 15:00 (за попереднім записом)

Субота, Неділя - Вихідний

Андрій Кіфа Реабілітолог, спеціаліст кінезіологічного та біомеханічного тейпування, фізичної реабілітації

Адреса:

вул. Бульварно – Кудрявська, 39/11, м. Київ

E-mail:

andriikifa@gmail.com 

+380679082493 моб.

Графік работи:

Понеділок - П'ятниця с 8:00 до 18:00

Консультаційні дні: за попереднім записом

Інші матеріали