Триангулярный хрящ и нестабильность кистевого сустава | Повреждения и заболевания кисти - диагностика, лечение Киев, Украина

Сегодня мы поговорим о довольно распространенной в хирургии кисти проблеме - повреждения триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса - Triangular Fibro Cartilage Complex - TFCC

Триангулярный хрящ и нестабильность кистевого сустава. Повреждения триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса (ТФХК или, как принято, -  Triangular Fibro Cartilage Complex - TFCC)  

Обзор материалов из открытых источников. Специально для проекта «Травматология и фармакология: точки соприкосновения». При поддержке и под редакцией к.м.н., врача высшей категории Яровой Марины Леонидовны

Анатомию кисти и кистевого сустава мы уже разбирали в большом материале, посвящённом проблемам кисти «Кисть как идеальный механизм творения. Почему в кистевую хирургию влюбляются?». Сегодня мы поговорим о довольно распространенной в хирургии кисти проблеме. Повреждения триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса - Triangular Fibro Cartilage Complex - TFCC)

Триангулярный фиброзно-хрящевой комплекс (ТФХК, TFCC) — это конструкция из связок, сухожилий, триангулярного фиброзного хряща и треугольного суставного диска (ТСД), которая поддерживает кости запястья и действует как амортизатор. В этом смысле он напоминает наружный мениск коленного сустава. TFCC играет важную роль в захвате рукой и вращении предплечья.

Первые литературные сведения о вывихах кисти принадлежат Гиппократу. Термин TFCC впервые был использован в статье Palmer A.K., Werner F.W. The triangular fibrocartilage complex of the wrist-anatomy and function. J Hand Surd [Am]. 1981 Mar. 6(2):153-62

Кистевой сустав образован: лучевой, локтевой, ладьевидной, полулунной, трехгранной, трапециевидной, костью трапецией, головчатой, крючковидной, гороховидной, I-V пястными костями и является самым сложным суставом по строению в организме человека. Состоит кистевой сустав из нескольких суставов, которые анатомически изолированы друг от друга: лучезапястный сустав, среднезапястный сустав, запястно-пястные суставы, дистальный лучелоктевой сустав.

TFCC - трехмерная мягкотканая структура связывающая лучевую, локтевую и кости запястья. Играет ключевую роль в передаче усилий с предплечья на кисть и стабилизации локтевой части лучезапястного и дистального лучелоктевого суставов.

Дистальный лучелоктевой сустав образован ладонными и тыльными лучелоктевыми связками, суставным диском, локте-трехгранной, локте-полулунной и локте-головчатой связками, мениском, сухожильным влагалищем ECU.

Дистальный лучелоктевой сустав 1. Ладьевидная кость 2. Трехгранная кость 3. Полулунная кость 4. Полулунно-локтевая и трехгранно-локтевая связки 5. Ладонная лучелоктевая связка 6. Тыльная лучелоктевая связка 7. Сухожилие локтевого разгибателя кисти

Сустав включает в себя треугольный фиброзно-хрящевой комплекс. В области своей вершины фиброзно-хрящевая пластинка прикрепляется к основанию шиловидного отростка локтевой кости, а с лучевой стороны - к нижне-медиальному гребешку лучевой кости. Ее наружные волокна вплетаются в волокна связок, окружающих локтевой край лучезапястного сустава.

Местом фиксации лучелоктевых и локтезапястных связок является вырезка в основании шиловидного отростка локтевой кости, это важнейшее место не только с точки зрения анатомической фиксации TFCC но и с точки зрения всей функции кисти.

Волокна связки отходят от локтевой кости вертикально, затем поворачивают на 90 градусов, истончаясь прикрепляются к дистальному краю сигмовидной вырезки лучевой кости. Локте-полулунная и локте-трехгранная связки прикрепляются к ладонной лучелоктевой связке и вершине шиловидного отростка локтевой кости.

Костные стабилизатор сустава берут на себя примерно 20% стабильности и состоят из:

• ладонные и тыльные края сигмовидной вырезки;
• проксимальный лучелоктевой сустав;
• соотношение длин и форм локтевой и лучевой костей

Мягкотканые стабилизаторы составляют приблизительно 80% и состоят из:

• ладонные и тыльные луче-локтевые связки;
• ладонные локтезапястные связки;
• диск триангулярного комплекса;
• сухожилие ECU и его влагалище;

Эти четыре структуры входят в комплекс TFCC

• Межкостная мембрана,
• Квадратный пронатор

1. Мягкотканые стабилизаторы – приблизительно 80% 2. Лучелоктевые связки имеют а. поверхностный и б. глубокий слои

Глубокие связки прикрепляются к вырезке головки локтевой кости, а поверхностные к основанию шиловидного отростка. В стабилизации ДЛЛС большую роль играют глубокие связки

Причины клинически значимой дисфункции треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (TFCC) можно разделить на травматические и дегенеративные. В анамнезе у пациента может быть указание на падение на отведенную руку или повреждение в результате форсированного скручивание предплечья. Пациенты предъявляют жалобы на боль, иногда «щелчки» и нестабильность дистального лучелоктевого сустава, наиболее выраженные при ротации запястья. В области локтезапястного сочленения может определяться локальная болезненность, болевые ощущения могут возникать при ротации предплечья. Симптоматика может провоцироваться при приведении кисти и компрессии тем самым головки локтевой кости костями запястья. Необходимо оценить стабильность дистального конца лучевой кости. Диагноз можно подтвердить с помощью МРТ и артроскопии, последняя считается наиболее чувствительным и достоверным в этом отношении методом.

Наиболее частым механизмом травмы является падение на разогнутую супинированную кисть. Часто разрыв TFCC идет в сопровождении:

• переломы костей предплечья («луч в типичном месте», Галеации (Переломо-вывихи Галеацци – повреждения, сочетающие перелом дистальной трети лучевой кости с вывихом головки локтевой кости в дистальном радио-ульнарном сочленении. В изучение этих повреждений внесли свой вклад Сooper (1842) и R. Galeazzi (1934).) и т.д.);
• изолированные травмы (гиперсупинация, гиперпронация, нагрузка на запястье с приведением кисти, прямой удар)
• предрасполагающие факторы («ulna+» вариант строения)

Несколько слов о межкостной мембране. Недооцененная в своей важности и функциональности структура, требующая значительно исследования и понимания как анатомии так и функционального участия в биомеханике движения и стабилизации предплечья и кисти. Иногда мембрану определяют как «третий» лучелоктевой сустав. Повреждение ее, даже частичное, приводит к дисфункции сегмента не меньшее, чем повреждения передней крестообразной связки в коленном суставе.

Диагностика повреждений TFCC

Как и любая диагностика повреждений ОДА, диагностика повреждений TFCC начинается со сбора анамнеза: когда начались проблемы, механизм и время травмы если такая была, с чем пациент связывает патологические процессы если видимой травмы не было, вид деятельности и занятия какими видами спорта, наследственные заболевания, нарушения обмена веществ и т. д.

Второй этап диагностики – тесты

Тест баллотирования лучевой кости при диагностике повреждений TFCC

Выполняется в разных положениях ротации предплечья. В нейтральной позиции до 5 мм подвижности является нормой.  В крайней супинации и пронации подвижность в норме отсутствует. В лучевой девиации степень подвижности лучевой кости уменьшается из-за натяжения локте запястных связок.

Тест «клавиши пианино» при диагностике повреждений TFCC

Надавливание пальцем на головку локтевой кости в пронации предплечья смещает (вправляет) ее. После прекращения надавливания головка вновь смещается к тылу.

Тест локтевого запястного сдвига при диагностике повреждений TFCC

Одновременное надавливание I пальцем на гороховидную кость к тылу и II-III на головку локтевой кости к ладони определяет способность TFC противостоять сдвигу кисти к тылу. Боль, крепитация и наличие других симптомов свидетельствует о несостоятельности TFCC. Тест оказывается положительным также при артрозе ДЛЛС.

Локтезапястный «стресс» тест (тест ступки) при диагностике повреждений TFCC

Врач фиксирует предплечье в вертикальном положении, кисть в максимальной локтевой девиации. В состоянии осевой нагрузки выполняются ротационные движения с максимальной амплитудой. Боль, щелчки, крепитация, ощущение раздавливания являются симптомами разрыва TFCC или локте-запястного столкновения.

«Пресс тест» (Lester test) при диагностике повреждений TFCC

Пациента просят приподняться на стуле на руках. Боль в области локтевого края кисти свидетельствует о разрыве TFCC или локте-запястного столкновения.

Локтезапястный менискоидный тест (тест официанта) при диагностике повреждений TFCC

Осевая нагрузка дается на чисть пациента в положении локтевой девиации и разгибания. Не прекращая нагрузки кисть переводится в положение сгибания. Тест проводится в пронации, среднем положении и супинации. Позволяет оценить состоятельность трех зон TFC – тыльной ладонной и центральной.

Тест «локтевой табакерки» при диагностике повреждений TFCC

В среднем положении ротации интенсивно надавливают I пальцем в углублении между трехгранной костью и шиловидным отростком локтевой кости. Боль свидетельствует о неблагополучии локтевого прикрепления TFCC

Следующий этап диагностики – аппаратная неинвазивная визуализация.

Рентгенография, МРТ, КТ, УЗИ

1. Прямая и 2. боковая проекции в среднем положении и ротации 3. Мягкий снимок

МРТ в диагностике повреждений TFCC

Последним и самым достоверным методом диагностики является артроскопия – Hook test. Если артроскопический щуп можно без видимых усилий ввести под TFCC и приподнять его от локтевой кости, значит со 100% уверенность можно сказать об повреждении TFCC.  Кроме диагностической составляющей при помощи артроскопии можно сражу же после подтверждения диагноза приступить к оперативному лечению.

Роль артроскопии при повреждении TFCC

• Универсальный диагностический лечебный метод
• Анатомия, функции и биомеханика TFCC были подробно изучены только после появления артроскопии
• Типы повреждения окончательно можно установить только после артроскопии
• Позволяет малоинвазивно решить любые проблемы TFCC, сокращает время пребывания пациента в стационаре

Несколько слов о классификации повреждений TFCC

Повреждения TFCC принято разделять на дегенеративные и анатомические. Впервые анатомическую классификацию повреждений TFCC предложил Palmer A.K. в 1988 году.

Анатомическая классификация повреждений TFCC по Palmer A.K. 1988 год

В 2009 году Atzei предложил расширенную классификацию повреждений TFCC типа В и разделил их на несколько (5) классов повреждений.

Классификация повреждений TFCC типа В по Atzei 2009 год

Наиболее неблагоприятными считаются тип 2 и тип 3

Тип 2 слева – глубокая порция (только). Тип 3 справа – полный разрыв (обе порции)

Коротко об открытой методике оперативного вмешательства

Можно ли добраться до TFCC из открытого доступа?

При отсутствии артроскопа или по каким-либо другим причинам возможен открытый доступ к поврежденному TFCC через тыльный доступ, который практиковался до внедрения артроскопов.

1. Тыльный доступ Marc Garcia-Elias (2003) 2. Тыльная ветвь локтевого нерва

1. Лучевая кость 2. Локтевая кость 3. Перегородки между IV и V каналами

Восстановить повреждения TFCC из открытого доступа возможно, но очень травматично. В настоящее время этот способ практически нигде не используется.

Лечение повреждений TFCC

При подтверждении диагноза в большинстве случаев на данный момент существует только один способ лечения повреждений TFCC – хирургический.

Артроскопия в лечении повреждений TFCC

Прогноз лечения во многом зависит от сопутствующих травм, возраста пациента и т.д., во многих случаях благоприятный

При периферических разрывах TFCC показана открытая или артроскопическая рефиксация, вероятность заживления таких разрывов достаточно высока. Если восстановления TFCC таким образом добиться не удается, показана сухожильная реконструкция. При центральных разрывах в отсутствии вклинения головки локтевой кости оптимальным методом лечения считается артроскопический дебридмент.

Разрыв TFCC может быть вызван падением открытой ладонью на запястье. Хронический разрыв TFCC — это его износ, который развивается с возрастом или в следствии ревматических (дегенеративно-дистрофических) заболеваний.

Основными симптомами травм TFCC являются боль и отек запястья на стороне мизинца, снижение силы захвата кисти и болезненные щелчки при движении запястьем.

Безоперационные методы всегда являются первым вариантом в лечении травм TFCC особенно при частичных повреждениях, а также при противопоказаниях к проведению хирургических вмешательств и у людей старшей возрастной группы. Можно использовать гипс, поддерживающие ортезы или полимерные повязки, противовоспалительные препараты или инъекции кортизона. Хирургическое лечение рассматривается в случаях боли и выраженных нарушениях функции, которые не поддаются лечению консервативными методами и сохраняются не менее 3 месяцев.

Артроскопия запястья является предпочтительным методом хирургии травм TFCC, поскольку это метод, который вызывает наименьшее повреждение окружающих тканей. После визуализации разрыва камерой операция производится через мини-разрез, сделанный на запястье со стороны мизинца. После операции запястье держат в фиксирующей повязке в течение 6 недель.

Артроскопия при повреждении TFCC IB (класс 2) – восстановление целостности комплекса

Трансоссальный шов, техника операции. Доступ в ЛЗ сустав проводят через портал 3-4. Щуп вводят через портал 6R. Оценивается состояние TFCC. Если есть центральная перфорация или техническая готовность выполнить DRUJ артроскопию, то это нужно сделать.

Направитель предназначен для формирования предсказуемого по направлению канала (каналов) в кости при различных патологиях кистевого сустава. Направитель вводится через 6R портал. Крючок устанавливается на предполагаемой зоне вырезки (точка фиксации TFCC)

При невозможности восстановить целостность TFCC проводят полную пластику комплекса – операция Adams и Berger. В качестве материала для пластики используют сухожилие длинной ладонной мышцы.

Операция Adams и Berger (2002) – полная пластика TFCC

Реабилитация при повреждений TFCC

После артроскопической фиксации TFCC используется иммобилизация с локтевым суставом на 3 недели и еще на 3 недели фиксация кистевого сустава гипсовой или полимерной повязкой (лонгретой). Нагрузка не раньше 12 недель. Очень важно исключить ротацию в локтевом суставе в первые 3 недели после операции. После снятия повязки применяют массаж, ЛФК, доступные методы физиотерапии для восстановления объема движений в локтевом и кистевом суставах, и для возвращения силы хвата кисти и мелкой моторики.

Профилактика повреждений TFCC

Как таковой, специальной профилактики нет, т.к. практически все случаи нестабильности TFCC связаны с получением травмы. Сохранять меры предосторожности при езде на самокатах, велосипедах, роликах и т.д., по избежание падений, использовать защитное снаряжение для кистевого сустава и кисти. В зимний период особенно в гололед носить удобную обувь с нескользкими подошвами.

P.S.

Несколько слов о повреждении диска TFCC

Центральная перфорация диска.

При сохраненном связочном аппарате TFCC присутствует ярко выраженная симптоматика локтезапястного столкновения с сильным болевым синдромом, т.н. конфликт между головкой локтевой кости и полулунной костью

Единственный способ устранения данного патологического состояния – резекция головки локтевой кости. Операция выполняется под проводниковой или общей анестезией при помощи артроскопа. Специальным буром иссекается часть конфликтной ткани головки локтевой кости.

Данная патология очень часто встречается у спортсменов (хоккеисты, теннисисты и т.д.) которые держат снаряжение в руках с вынужденной локтевой девиацией.

Подводя итоги.

1. 1. TFCC – одна из важнейших структур кистевого сустава и сустава предплечья, отвечающая за их стабильность
2. 2. Восстановление целостности глубокой порции TFCC в месте прикрепления ее к локтевой кости – обязательно для функции кистевого сустава и сустава предплечья
3. 3. Артроскопия – золотой стандарт диагностики и лечения повреждений TFCC
4. 4. Нарушение костной анатомии и состоятельности межкостной мембраны также могут приводить к нестабильности ДЛЛС

Специалисты и клиники, которые помогут Вам с диагностикой, лечением и реабилитацией при Повреждении триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса (Triangular Fibro Cartilage Complex - TFCC)

Яровая Марина Леонидовна - Кандидат меднаук, Младший научный сотрудник ГУ «ИТО НАМНУ», Врач ортопед-травматолог высшей категории

Адрес:

г. Киев, ул. Бульварно-Кудрявская, 27

Страница:

Яровая Марина Леонидовна

Контакты:

+38(067)883-47-00
dr.maryna.yarova@gmail.com

Дни консультаций:

Понедельник - Пятница с 10:00 до 15:00 (по предварительной записи)

Суббота, Воскресенье - Выходной

Андрей Кифа Реабилитолог, специалист кинезиологического и биомеханического тейпирования, физической реабилитации

Адрес:

ул. Бульварно – Кудрявская, 39/11, г. Киев

E-mail:

andriikifa@gmail.com 

+380679082493 моб.

График работы:

Понедельник - Пятница с 8:00 до 18:00

(по предварительной записи)

Другие материалы