Ускладнення, що виникають при ендопротезуванні суглобів та їх профілактика

У сьогоднішньому огляді, який розпочне серію матеріалів про ускладнення ендопротезування великих суглобів, ми поговоримо про, мабуть, найнебезпечніше ускладнення – тромбози судин нижніх кінцівок, та ТЛА (ТЕЛА)

Опублікований: 29.06.2022

Ускладнення, що виникають при ендопротезуванні суглобів та їх профілактика

Огляд матеріалів із відкритих джерел за редакцією д.м.н. проф. Полуляха Михайла Васильовича

У більшості випадків операція ендопротезування (артропластика, заміна суглоба на штучний) є єдиним і останнім шансом для пацієнта із захворюванням суглобів (гонартроз та коксартроз 3-4 стадії) повернутися до звичного способу життя або хоча б стати на ноги. Але, як і більшість високотехнологічних та складних втручань (яким і є ендопротезування), ця операція несе у собі певні ризики ускладнень.

Основними ускладненнями та ризиками ендопротезування великих суглобів є:

тромбоемболія та тромбози судин нижніх кінцівок,
інфекція (параендопротезна інфекція),
асептична та септична нестабільність,
вивихи головки ендопротезу,
перепротезні переломи,
поломка та зношування компонентів ендопротезу,
формування контрактур.

На цих основних ускладненнях ми зупинимося і в найближчих матеріалах обговоримо заходи щодо їх усунення та профілактики. Для підготовки даних матеріалів нами було запрошено професора, д.м.н., Заслуженого лікаря України, учасника проекту «Травматологія та фармакологія: точки дотику» Полулях Михайло Васильович. Михайло Васильович, ортопед-травматолог з більш ніж 35-річним стажем, член американської академії ортопедів AAOS, Асоціації ортопедів-травматологів України, автор понад 250 наукових публікацій як в українських, так і закордонних виданнях на тему консервативного та оперативного лікування травм та захворювань великих суглобів.

Осложнения, возникающие при эндопротезировании суставов и их профилактика

У сьогоднішньому огляді, який розпочне серію матеріалів про ускладнення ендопротезування великих суглобів, ми поговоримо про, напевно, найнебезпечніше ускладнення – тромбози судин нижніх кінцівок, які, у свою чергу, при неадекватній передопераційній підготовці та діагностиці можуть викликати найнебезпечніше ускладнення та летальний результат - тромбоемболію легеневої артерії.

Тромбоемболія та тромбоз глибоких вен. Найнебезпечніше ускладнення. Внаслідок зменшення рухів в оперованій нозі можуть утворюватися венозні тромбози. Взагалі, тромбози глибоких вен нижніх кінцівок характерні за таких ситуацій, коли рухи в ногах обмежені. Наприклад, це зустрічається при тривалій іммобілізації ноги, у лежачих хворих тощо. це пов'язано з тим, що при низькій фізичній активності погано працює м'язово-венозна «помпа» - так званий насос, який допомагає руху крові у венах нижніх кінцівок. У цій ситуації у венах відбувається застій крові, внаслідок чого у них утворюються тромби. Якщо такий тромб відірветься від стінки вени, по кровоносних судинах він досягає судин легень, у результаті розвивається такий тяжкий стан, як тромбоемболія легеневої артерії (ТЛА або ТЕЛА). Тому дуже корисна рання активація хворого, а також профілактичний прийом протизгортальних засобів.

Проблеми венозних тромбоемболічних ускладнень (ВТЕУ) у травматології-ортопедії дуже актуальні в усьому світі, тому що травматичні ушкодження кінцівок і хірургічні втручання на них відносяться до ситуацій високого ризику щодо розвитку венозних тромбозів та легеневої емболії. 2/3 випадків венозних тромбоемболій у світі (ВТЕ) - це тромбози глибоких вен (ТГВ), 1/3 тромбози легень. За статистикою останніх років у США не менше 2 мільйонів людей на рік стикаються з проблемою тромбоемболії, у країнах Європи ця цифра перевищує 900 тисяч на рік.

Смертність від ВТЕУ у Європі становить понад 500 тисяч чоловік на рік, що більш ніж у 2 рази перевищує сумарну смертність від: ВІЛ (5860), рак молочної залоз (86831), рак передміхурової залози (63636) та автомобільних катастроф (53599) – всього 209 926 осіб.

Близько 30% пацієнтів після появи перших ознак патології помирають у наступні 30 днів, 1 із 5 помирає внаслідок емболії легень. ВЕТ є третім найпоширенішим захворюванням серцево-судинної системи у світі.

Частота розвитку тромбоемболії глибоких вен нижніх кінцівок:

Множинна травма (політравма): без профілактики – 50-70%, з профілактикою – 10-30%
Травма стегна: без профілактики – 40-60%, з профілактикою – 10-15%
Ендопротезування кульшового суглобіва: без профілактикии – 45-70%, з профілактикою – 5-15%
Ендопротезування колінного суглоба: без профілактики – 50-84%, з профілактикою – 20-30%

4-5% ТГВ призводять до тромбоемболії легеневої артерії.Результатом ТЛА може бути смерть!

За даними різних досліджень частота венозних тромбоемболічних ускладнень при ендопротезуванні великих суглобів нижніх кінцівок досягає 40-84%. Виявлені операційні фактори, що впливають на ВТЕУ, залежать від:

1. Розріз м'яких тканин - попадання тканинного тромбопластину в кров'яне русло
2. Вивих голівки стегна, яка здійснює травматизацію великих судин нижньої кінцівки.
3. Видалення головки кульшового суглоба
4. Встановлення ендопротезу
5. Вправлення протезу у вертлужну западину (вторинна травматизація судин)
6. Застосування цементу

Тромбоз стегнової вени

Тромбоз стегнової вени

Лікуванням цієї патології здебільшого займаються досвідчені судинні хірурги в профільних клініках. Одним з ефективних способів «перехоплення» тромбів, що утворилися, є Кава-фільтр. Кава-фільтр - це пристрій, який імплантується в просвіт нижньої порожнистої вени для уловлювання тромбів, які мігрують зі током крові. Кава-фільтр вільно пропускає кров, але створює перешкоду для тромбів.

Показанням для імплантації кава-фільтра є:

епізоди тромбоемболії легеневої артерії у минулому
тромбоз глибоких вен ніг на фоні ішемічної хвороби серця, серцевої недостатності та миготливої аритмії
виявлення тромбів під час планових операцій з ендопротезування великих суглобів нижніх кінцівок у передопераційний та післяопераційний період

Варто зазначити, що кава-фільтр сам по собі не впливає на ризик тромбоутворення, оскільки він не впливає на причину тромбів. Він лише запобігає емболії легеневої артерії тромбом, що відірвався. ТЕЛА - дуже грізне ускладнення, яке може закінчитися летально. Саме тому для профілактики ТЕЛА і ставиться кава-фільтр.

Зазвичай кава-фільтри застосовуються у разі, коли інші методи лікування, такі як, наприклад, протизгортаючі препарати, не ефективні.

Сам кава-фільтр – це металевий пристрій у вигляді парасольки, тюльпану або пташиного гнізда. Установка кава-фільтра відбувається ендоваскулярно, через стегнову або яремну вену, без необхідності проведення будь-якої відкритої операції. Перед встановленням фільтр необхідно виконати контрастне дослідження – ангіографію.

Після досягненням катетера потрібного рівня кава-фільтр розкривається. Катетер видаляється. Не накладається жодних швів. Уся процедура в середньому триває 10-15 хв.

Після імплантації кава-фільтра проводиться контрольна ангіографія для контролю за його місцезнаходженням.

Постійний фільтр "TRAP EASE" при рентгеноскопії та схема міграції емболів до легеневої артерії з вен нижніх кінцівок

Постійний фільтр "TRAP EASE" при рентгеноскопії та схема міграції емболів до легеневої артерії з вен нижніх кінцівок 1. Нижня порожниста вена 2. Верхня порожниста вена. 3. Нижня порожниста вена 4. Стегнова вена 5. Велика підшкірна вена 6. Підколінна артерія 7. Ембол 8. Тромб у вені 9. Венозний клапан 10. Легеневі артерії

Профілактика ж полягає у запровадженні антикоагулянтів, обов'язковому контролі згортання крові, рання вертикалізація пацієнтів для створення навантаження на вени та профілактики застою, використання компресії на нижні кінцівки у вигляді бинтів або компресійних панчох. Також, у передопераційний період, обов'язково виконують УЗД глибоких та поверхневих вен нижніх кінцівок виявлення патологічних змін у них.

Ще одне спостереження, підтверджене багатьма авторами та практикуючими хірургами – рання мобілізація (реабілітація) пацієнтів після ендопротезування.

Клінічне дослідження показало, що у пацієнтів з ендопротезуванням колінного суглоба та мобілізацією у перші 24 години (на фоні застосування всіх профілактичних заходів) після операції ендопротезування колінного суглоба при проведенні ультразвукового сканування виявлено ВТЕУ у 1% пацієнтів (група складалася із 122 пацієнтів). У той же час у пацієнтів іншої групи (128 осіб) при мобілізації на другу добу і пізніше ВТЕУ виявлено у 28%! пацієнтів.

Декілька слів про амбулаторну профілактику ВТЕУ. За останніми дослідженнями та рекомендаціями профілактика після ендопротезування колінних та кульшових суглобів має тривати до 5-6 тижнів.

Хотілося б відзначити, що при правильній передопераційній підготовці пацієнта, проведенні повноцінної антикоагуляційної терапії, контролі згортання та УЗД вен нижніх кінцівок, відсоток ускладнень у вигляді ВТЕУ при ендопротезуванні колінного та кульшового суглобів знижуються до мінімуму і складають менше 1%, а тромбоемболії легеневої артерії практично зійшли нанівець. І ще один важливий нюанс – дотримання золотої середини. Якщо, у гонитві за профілактикою тромбозів, передозувати з антикоагулянтами, можна отримати великий ризик кровотечі та серйозні порушення з боку нирок, особливо у людей похилого віку.