Осложнения, возникающие при эндопротезировании суставов и их профилактика

Опубликован: 27.06.2022

Обзор материалов из открытых источников под редакцией д.м.н. проф. Полуляха Михаила Васильевича

В большинстве случаев операция эндопротезирования (артропластика, замена сустава на искусственный) является единственным и последним шансом для пациента с заболеванием суставов (гонартроз и коксартроз 3-4 стадии) вернуться к привычному образу жизни или хотя бы стать на ноги. Но, как и большинство высокотехнологичных и сложных вмешательств (которым и есть эндопротезирование), эта операция несет в себе определенные риски осложнений.

Основными осложнениями и рисками эндопротезирования больших суставов является:

тромбоэмболия и тромбозы сосудов нижних конечностей,
инфекция (параэндопротезная инфекция),
асептическая и септическая нестабильность,
вывихи головки эндопротеза,
перепротезные переломы,
поломка и изнашивание компонентов эндопротеза,
формирование контрактур (тугоподвижность).

На этих основных осложнениях мы остановимся и в ближайших материалах обсудим меры по их устранению и профилактики. Для подготовки данных материалов нами был приглашен профессор, д.м.н., Заслуженный врач Украины, участник проекта «Травматология и фармакология: точки соприкосновения» Полулях Михаил Васильевич. Михаил Васильевич, ортопед-травматолог с более чем 35 летним стажем, член американской академии ортопедов AAOS, Ассоциации ортопедов-травматологов Украины, автор более 250 научных публикаций как в украинских, так и в заграничных изданиях на тему консервативного и оперативного лечения травм и заболеваний больших суставов.

Бесплатное эндопротезирование коленного и тазобедренного сустава ГУ ИТО НАМНУ Киев, Украина (предварительная запись, живая очередь)

Осложнения, возникающие при эндопротезировании суставов и их профилактика

В сегодняшнем обзоре, который начнет серию материалов об осложнениях эндопротезирования больших суставов, мы поговорим о, наверное, самом опасном осложнении – тромбозы сосудов нижних конечностей, которые, в свою очередь, при неадекватной предоперационной подготовке и диагностике могут вызвать самое опасное осложнение с летальным исходом – тромбоэмболию легочной артерии.

Тромбоэмболия и тромбоз глубоких вен. Самое опасное осложнение. В результате уменьшения движений в оперированной ноге могут образовываться венозные тромбозы. Вообще, тромбозы глубоких вен нижних конечностей характерны при таких состояниях, когда движения в ногах ограничены. Например, это встречается при длительной иммобилизации ноги, у лежачих больных и т.д. это связано с тем, что при низкой физической активности плохо работает мышечно-венозная «помпа» — так называемый насос, который помогает движению крови в венах нижних конечностей. В этой ситуации в венах происходит застой крови, в результате чего в них образуются тромбы. Если такой тромб оторвется от стенки вены, по кровеносным сосудам он достигает сосудов легких, в результате развивается такое тяжелое состояние, как тромбоэмболия легочной артерии. Поэтому, весьма полезна ранняя активация больного, а также профилактический прием противосвертывающих средств.

Проблемы венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в травматологии-ортопедии весьма актуальны во всем мире, потому, что травматические повреждения конечностей и хирургические вмешательства на них относятся к ситуациям высокого риска в отношении развития венозных тромбозов и легочной эмболии. 2/3 случаем венозных тромбоэмболий в мире (ВТЭ) - это тромбозы глубоких вен (ТГВ), 1/3 тромбозы легких. ПО статистике последних лет в США не менее 2 миллионов человек в год сталкиваются с проблемой тромбоэмболии, в странах Европы эта цифра превышает 900 тысяч в год.

Смертность от ВТЭО в Европе составляет более 500 тысяч человек в год, что более чем в 2 раза превышает суммарную смертность от: ВИЧ (5860), рак молочной желез (86831), рак предстательной железы (63636) и автомобильных катастроф (53599) – всего 209 926 человек.

Около 30% пациентов после появления первых признаков патологии умирают в последующие 30 дней, 1 из 5 умирает в результате эмболии легких. ВЭТ является третьим наиболее часто встречающимся заболеванием сердечно-сосудистой системы в мире.

Частота развития тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей:

Множественная травма (политравма): без профилактики – 50-70%, с профилактикой – 10-30%
Травма бедра: без профилактики – 40-60%, с профилактикой – 10-15%
Эндопротезирование тазобедренного сустава: без профилактики – 45-70%, с профилактикой – 5-15%
Эндопротезирование коленного сустава: без профилактики – 50-84%, с профилактикой – 20-30%

4-5% ТГВ приводят к тромбоэмболии легочной артерии (ТЛА или ТЭЛА). Результатом ТЛА может быть летальный исход!

По данных различных исследований, частота венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) при эндопротезировании больших суставов нижних конечностей достигает 40-84%. Выявленные операционные факторы, влияющие на ВТЭО зависят от:

1. Разрез мягких тканей – попадание тканевого тромбопластина в кровяное русло
2. Вывих головки бедра, которая производит травматизацию крупных сосудов нижней конечности
3. Удаление головки бедра сустава
4. Установка эндопротеза
5. Вправление протеза в вертлужную впадину (вторичная травматизация сосудов)
6. Применение цемента

Тромбоз бедренной вены

Тромбоз бедренной вены

Лечением данной патологии в большинстве случаев занимаются опытные сосудистые хирурги в профильных клиниках. Одним из эффективных способов «перехвата» образовавшихся тромбов является Кава-фильтр. Кава-фильтр - это устройство, которое имплантируется в просвет нижней полой вены для улавливания тромбов, мигрирующих с током крови. Кава-фильтр свободно пропускает кровь, но создает препятствие для тромбов.

Показанием для имплантации кава-фильтра служат:

эпизоды тромбоэмболии легочной артерии в прошлом
тромбоз глубоких вен ног на фоне ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и мерцательной аритмии
выявление тромбов во время плановых операций по эндопротезированию больших суставов нижних конечностей в предоперационный и послеоперационный период

Стоит отметить, что кава-фильтр сам по себе не влияет на риск тромбообразования, так как он не влияет на причину тромбов. Он лишь предотвращает эмболию легочной артерии оторвавшимся тромбом (ТЭЛА) - весьма грозное осложнение, которое может закончиться летально. Вот поэтому для профилактики ТЭЛА и ставится кава-фильтр.

Обычно кава-фильтры применяются в случае, когда другие методы лечения, такие как например, противосвертывающие препараты, не эффективны.

Сам кава-фильтр - это металлическое устройство в виде зонтика, тюльпана или птичьего гнезда. Установка кава-фильтра происходит эндоваскулярно, через бедренную или яремную вену, без необходимости проведения какой-либо открытой операции. Перед установкой фильтр необходимо выполнить контрастное исследование - ангиографию.

После достижения катетера нужного уровня кава-фильтр раскрывается. Катетер удаляется. Не накладывается никаких швов. Вся процедура в среднем длится 10-15 мин.

После имплантации кава-фильтра проводится контрольная ангиография для контроля его месторасположения.

Постоянный фильтр "TRAP EASE" при рентгеноскопии и схема миграции эмболов в легочную артерию из вен нижних конечностей 1. Нижняя полая вена 2. Верхняя полая вена. 3. Нижняя полая вера 4. Бедренная вена 5. Большая подкожная вена 6. Подколенная артерия 7. Эмбол 8. Тромб в вене 9. Венозный клапан 10. Легочные артерии

Профилактика же заключается в введении антикоагулянтов, обязательном контроле свертываемости крови, ранняя вертикализация пациентов для создания нагрузки на вены и профилактики застоя, использование компрессии на нижние конечности в виде бинтов или компрессионных чулков. Также, в предоперационный период, обязательно выполняют УЗИ глубоких и поверхностных вен нижних конечностей для выявления патологических изменений в них.

Еще одно наблюдение, подтверждённое многими авторами и практикующими хирургами – ранняя мобилизация (реабилитация) пациентов после эндопротезирования.

Клиническое исследование показало, что у пациентов с эндопротезированием коленного сустава и мобилизацией в первые 24 часа (на фоне применения всех профилактических мер) после операции эндопротезирования коленного сустава при проведении ультразвукового сканирования выявлено ВТЭО у 1% пациентов (группа состояла из 122 пациентов). В то же время, у пациентов другой группы (128 человек) при мобилизации на вторые сутки и позже ВТЭО выявлено у 28%! пациентов.

Несколько слов об амбулаторной профилактике ВТЭО. По последним исследованиям и рекомендациям профилактика после эндопротезирования коленных, тазобедренных суставов должна продолжаться до 5-6 недель

Хотелось бы отменить, что при правильной предоперационной подготовке пациента, проведении полноценной антикоагуляционной терапии, контроле свертываемости и УЗИ вен нижних конечностей процент осложнений в виде ВТЭО при эндопротезировании коленного и тазобедренного суставов снижаются до минимума и составляют менее 1,5%, а смертельные случаи из-за тромбоэмболии легочной артерии практически сошли к нулю. И еще один немаловажный нюанс – соблюдение золотой середины. Если, в погоне за профилактикой тромбозов, передозировать с антикоагулянтами, можно получить большой риск кровотечения и серьезные нарушения со стороны почек особенно у пожилых людей.