Вивих акроміально-ключичного зчленування. Вибір тактики лікування

Вивихи акроміального кінця ключиці за різними спостереженнями та авторами становлять від 7 до 26,1% всіх вивихів, та білше 10% всіх випадків гострої травми плечового поясу. Травма займає 3 місце після вивихів у ліктьовому та променево-зап’ястному суглобах, та 11% у структурі спортивної травми

Вивих акроміально-ключичного зчленування. Вибір тактики лікування.

Огляд матеріалів з відкритих джерел. За підтримки д.м.н. проф. Долгополова Олексія Вікторовича

Анатомія та біомеханіка, механізм травми, особливості діагностики, консервативне та оперативне лікування, реабілітація та повторні травми, профілактика.

Анатомія та біомеханіка

Анатомію ключиці, її суглобів, та участі у формуванні плечового поясу ми детально розбирати в декількох попередніх матеріалах:

• Травматичні пошкодження та захворювання плечового суглоба
• Ключиця (clavicula)

Згадаємо її коротко та перейдемо до самої проблеми – травматичних пошкоджень акроміально-ключичного зчленування та вибору оптимальної тактики лікування для пацієнтів різних вікових груп з різними вимогами до фізичних навантажень.

Акроміально-ключичний суглоб або зчленування (АКС) – один з чотирьох суглобів, що входить до плечового комплексу. АКС утворений акроміоном (Акроміо́н (лат. acromion; від грец. ακρο- - «крайній, віддалений» + ωμος - «плече») - латеральний довгастий кінець ості лопатки у ссавців, що однією своєю частиною зчленовується з акроміальною суглобовою поверхнею ключиці. Разом вони утворюють акроміонально-ключичний суглоб (articulatio acromioclavicularis)) та акроміальним кінцем ключиці. Зчленування являє собою синовіальний суглоб ковзаючого або плоского типу. Через АКС лопатка кріпиться до ключиці, а верхня кінцівка до тулуба.

Основні функції АКС:

• Забезпечення додаткової амплітуди рухів лопатки щодо грудної клітки.
• Забезпечення додаткових рухів лопатки (нахил та внутрішня/зовнішня ротація) за межами основної площини з урахуванням форми грудної клітки.
• Суглоб дозволяє передавати зусилля з верхньої кінцівки на ключицю.

Зчленування поверхонь АКС

АКС є зчленуванням між акроміальним кінцем ключиці та малою фасеткою акроміону. Контактуючі поверхні є несумісними, бо відрізняються один від одного за конфігурацією. Вони можуть бути плоскими, увігнутими-вигнутими або зворотними (реципрокно вигнутими-увігнутими). Нахил поверхонь, що зчленовують, змінюється від одного індивіда до іншого. Описуються 3 типи суглобів, в яких кут нахилу поверхонь, що контактують, варіюється від 16 до 36 градусів відносно вертикальної осі. Чим ближче до поверхні знаходяться до вертикальної осі, тим більше схильний суглоб до зносу під дією поперечних сил. З огляду на конфігурацію зчленування, внутрішньосуглобові рухи даного суглоба непередбачувані.

Кут нахилу контактуючих поверхонь щодо вертикальної осі та їх сумісність

Суглобовий диск

Розміри диска АКС відрізняються у різних людей. Крім того, вони можуть змінюватися з віком і відрізнятися залежно від боку в однієї людини. Протягом перших двох років життя АКС є комплексом, що складається з волокнистої хрящової тканини. У міру використання верхньої кінцівки розвивається внутрішньосуглобовий простір, при цьому всередині суглоба у багатьох людей до 24 років можуть траплятися залишки фіброзно-хрящової тканини. А у деяких цей рудимент може залишатися на все життя. Саме його наявність буває причиною неможливості усунення вивиху та відновлення конгруентності поверхонь.

Фіброзно-хрящова тканина у суглобі

Зв'язки та суглобова капсула

1. Конусовидний горбик 2. Клювовидно – ключична зв’язка 3. Конусовидна зв’язка 4. Трапецієподібна зв’язка 5. Капсула АКС 6. Акроміон 7. Клювоподібний відросток 8. Суглобова западина лопатки 9. Надлопаткова ямка

Клювовидно-ключичні зв'язки складаються з конічної та трапецієподібної зв'язок, які не контактують із суглобом безпосередньо. Ця комбінована зв'язка є основним опорним зв'язуванням АКС. Клювовидно-ключичні зв'язки йдуть від клювоподібного відростка до нижньої сторони ключиці, поряд з АКС. Ці зв'язки відповідають за горизонтальну стабільність, що робить їх особливо важливими для запобігання дислокації АКС. Обидва типи зв'язок також обмежують обертання лопатки. Головна роль клювовидно-ключичного зв'язування полягає в тому, що вона здійснюється поздовжнє обертання ключиці, необхідне для повної амплітуди рухів під час підйому верхньої кінцівки.

Акроміально-ключична зв'язка посилює суглобову капсулу і служить основним стримуючим фактором для зміщення АКС назад і його заднього осьового обертання.

Капсула АКС тонка та покрита синовіальною оболонкою. Крім того, вона слабка і посилюється за рахунок капсульних зв'язок, які, у свою чергу, посилюються за рахунок прикріплень дельтоподібного та трапецієподібного м'язів. Без нижніх і верхніх капсульних зв'язок капсула АКС не була б достатньо сильною, щоб зберігати цілісність суглоба.

Капсула АКС і оточуючі суглоби зв'язки працюють разом, забезпечуючи стабільність і підтримуючи контакт ключиці з акроміоном.

Рухи у АКС

М’язи, що приймають участь у формуванні АКС

Механізм травми

АКС схильний до травм і дегенеративних змін. Це відбувається через не конгруентність його поверхонь та малі їх розміри, які призводять до великих сил навантаження на одиницю площі. Дегенеративні зміни простежуються вже на 2-му десятилітті життя, а сам суглобовий простір зазвичай звужується та деградує до 6-го десятиліття.

Вивихи акроміального кінця ключиці за різними спостереженнями та авторами становлять від 7 до 26,1% всіх вивихів, та білше 10% всіх випадків гострої травми плечового поясу. Травма займає 3 місце після вивихів у ліктьовому та променево-зап’ястному суглобах, та 11% у структурі спортивної травми.

Переважна більшість пацієнтів (близько 90%) чоловіки молодого віку, що ведуть активний спосіб життя – 25-45 років

Кількість незадовільних результатів консервативного та оперативного лікування складає від 14% до 40% та залежить від складності - давності травми, віку пацієнта та післяопераційного поводження пацієнтів.

Основний механізм травми – прямий, падіння на зовнішню поверхню плеча або витягнуту руку при занятті спортом або активних видах відпочинку. Влітку це скейтборди, велосипеди, ролики, скутери чи самокати. Взимку – лижи, ковзани.

Які види нестабільності можуть бути у АКС при травмах?

У АКС може бути три вида нестабільності:

• Горизонтальна нестабільність (передньо – задня),
• Вертикальна нестабільність (верхне – нижня),
• Комбінована, коли дистальний кінець ключиці рухається в різних площинах

Верхня ключично – акроміальна зв’язка забезпечує приблизно 56% захисту від заднього зміщення

Ключично – акроміальні зв’язки забезпечують майже 90% захисту від задніх та майже 70% від верхніх патологічних зміщень

Класифікація, діагностика, лікування

Однією з найрозповсюдженіших класифікацій вивихів акроміального кінця ключиці вважають класифікацію Rockwood, якою ми і будемо користуватися у нашому огляді.

Існує 6 типів вивихів:

6 типів вивихів акроміального кінця ключиці за класифікацією Rockwood

1. 1-й тип за класифікацією Rockwood: неповний розрив (розтягнення) зв'язок.

Діагностика: можлива гематома в місці пошкодження, локальний больовий синдром особливо при рухах, обмеження рухів у плечовому суглобі через біль. Симптом «клавіша» відсутній (симптом “клавіші”: при натисканні, акроміальний кінець ключиці вправляється (занурюється), якщо відпустити - він повертається у вихідну позицію вивиху)

Для виключення перелому: рентгенографія з навантаженням стоячи. Доцільно виконувати рентгенограму не одного плеча, а двох одразу – що дозволить оцінити нормальну анатомічну будову протилежної ключиці.

Для визначення ступеня пошкодження зв'язок та інших структур плечового суглоба можуть призначити УЗД

Лікування: холод на місце травми в перші 1-2 години, обмеження рухів, іммобілізація протягом 2-3 тижнів у пов’язці. Знеболювальні на НПЗП. Кінезіологічне або біомеханічне тейпування. ЛФК та масаж направлені на відновлення об’ємів рухів у плечовому суглобі та сили м’язів кінцівки.

2. 2-й тип. Повний розрив акроміально – ключичних зв'язок, але клювовидно – ключичні зв’язки цілі. Має місце підвивих ключиці. Пошкодження характеризується нестабільністю ключиці в горизонтальній площині.

Діагностика: як тип 1, + можливий незначний симптом “клавіші”, рентгенографія з навантаженням стоячи. На знімку дистальний кінець ключиці може мати незначне зміщення догори в порівнянні зі здоровим суглобом. При стресових тестах відмічається розширення суглобової щілини АКС.

Лікування: Консервативне – іммобілізація до 6 тижнів. У деяких випадках при запитах пацієнтів на активну фізичну діяльність після травми (спортсмени) можливе оперативне втручання.

3. 3-й тип. Повний розрив акроміально – ключичних зв'язок, розрив клювовидно – ключичної зв’язки. Має місце вивих ключиці. Нестабільність відмічається як в горизонтальній так і у вертикальній площинах. При стрес-тестах ступінь зміщення значно збільшується.

Діагностика: як тип 1, виражений симптом “клавіші”, рентгенографія з навантаженням стоячи.

Лікування: хірургічне. Фіксація ключиці за методикою MINAR (minimally invasive acromioclavicular reconstruction), або пластиною з гачком,  усунення вивиху.  

4. 4-й тип. Повний розрив акроміально – ключичних зв'язок, розрив клювовидно – ключичної зв’язки, розрив дельтовидних м’язів-стабілізаторів. Вивих дистального кінця ключиці зі зміщенням в бік лопатки під або через трапецієподібний м'яз. При візуальному огляді збоку легко виявити задне зміщення ключиці, яка може значно підіймати шкіру.

Діагностика: як тип 1, виражений симптом “клавіші”, рентгенографія з навантаженням стоячи, для визначення ступеня горизонтального зміщення необхідна аксіальна проекція, для визначення ступеня пошкодження зв'язок: УЗД. Для визначення пошкодження кісток, інших м’язів та зв'язок плечового поясу можуть призначати КТ та МРТ.

N.B. Необхідно додатково обстежити грудино-ключичний суглоб (ГКС), в зв’язку з тим, що задне зміщення ключиці в АКС може супроводжуватися переднім зміщенням в ГКС!

Лікування: хірургічне. Фіксація ключиці за методикою MINAR (minimally invasive acromioclavicular reconstruction), або пластиною з гачком,  усунення вивиху. В деяких випадках при масивних ушкодженнях для реконструкції м’язів та зв'язок  може знадобитися відкритий доступ замість артроскопічного

5. 5-й тип. Зв'язки та м’язи розірвані, фіксація акроміального кінця ключиці повністю відсутня

Діагностика: як тип 4, симптом “клавіші”, рентгенографія з навантаженням стоячи.

Лікування: хірургічне. Фіксація ключиці за методикою MINAR (minimally invasive acromioclavicular reconstruction), або пластиною з гачком,  усунення вивиху. В деяких випадках при масивних ушкодженнях для реконструкції м’язів та зв'язок може знадобитися відкритий доступ замість артроскопічного

6. 6-й тип. Зв'язки та м'язи розірвані, дистальний кінець ключиці зміщується під клювоподібний відросток за двоголовий м'яз плеча та сухожилля клювовидно-плечового м'яза. Є ймовірність пошкодження ГКС.

Лікування: хірургічне.  Фіксація ключиці за методикою MINAR (minimally invasive acromioclavicular reconstruction), або пластиною з гачком,  усунення вивиху

Декілька слів про диференційну діагностику 2-3 типу. Навіщо це потрібно?

Пошкодження зв'язок акроміального кінця ключиці. Тип 2 (ліворуч) клювовидно – ключичні зв’язки цілі – зміщення незначне.  Тип 3 (праворуч) клювовидно – ключичні зв’язки пошкоджені – значне зміщення.

Як писали вище при 2-му типи пошкодження зберігаються клювовидно – ключичні зв’язки, лікування у більшості випадків консервативне. У той же час при 3-му типи пошкодження клювовидно – ключичні зв’язки розірвані – лікування тільки оперативне. Саме для цього дуже важливо провести диференційну діагностику типу пошкодження. Для цього, у більшості випадків,  достатньо зробити рентгенографію з навантаженням

N. B. Т. з. проекція Занка (Zanca) допомагає провести диф. діагностику без навантаження. Для цього потрібно змінити вектор променів як показано на малюнку нижче

1. Передньо-задня проекція 2. З навантаженням 3. Проекція Занка (Zanca)

У разі підозри на перелом клювоподібного відростку потрібно зробити знімок у проекції Stryker. Це особливо важливо при передопераційній підготовці до артроскопічного усунення вивиху та фіксації ключиці до клювоподібного відростку  за методикою MINAR

Проекція Stryker

Підбиваючи підсумки

Лікування, як консервативне так і оперативне, залежить від типу пошкодження, віку та вимог пацієнта у фізичній активності у майбутньому - 1-2 типи пошкоджень лікуються консервативна.

При 3 типі і вище пошкоджень консервативні методи лікування не влаштовають як більшість травматологів так і більшість пацієнтів так як:

• Потребують довготривалої іммобілізації (4-6 тижнів),
• Суттєво подовжують терміни реабілітації,
• Часто призводять до рецидивів.

Не існує консервативного методу лікування, спроможного втримати ключицю, при 3 і вище ступенях пошкодження, в стабільно-функціональному (вправленому) положенні до регенерації зв'язок та гарантуючого стабільність положення дистального кінця ключиці у майбутньому при навантаженнях. 

Кінезіологічне та біомеханічне тейпування ключиці при консервативному лікування та у післяопераційний період (схематично)

Види оперативного лікування

Показання до хірургічного відновлення АКС

• Пошкодження (вивих) 3-5 типу

Абсолютні протипоказання

• Остеопороз
• Перелом ключиці у дистальному відділі
• Перелом клювовидного відростка лопатки

Відності проипоказання

• Загальна та місцева інфекція
• Термінальні та декомпенсовані стани та ін.

На сьогодні існує два основні види стабільно-функціонального оперативного лікування вивиху АКС, які зарекомендували себе в усьому світі:

1. За допомогою спеціально розробленої Пластини ключичної з гачком (існує декілька модифікацій). Така фіксація дуже надійна, але вона не позбавлена ​​недоліків. По-перше, для такої операції потрібний досить великий розріз (7-10 сантиметрів). По-друге, гачок пластини, який заводять під акроміальний відросток, розташовується поруч із сухожиллями ротаторної манжети, які травмуються об пластину. Внаслідок цього може виникнути тенопатія сухожиль ротаторної манжети (зокрема сухожилля надостного м'яза). У зв'язку з цим пластину рекомендується видаляти через кілька місяців (від 4 до 6 місяців за різними дослідженнями), що означає ще одну операцію. Крім того, відомі випадки, коли відбувався перелом ключиці по медіальному (внутрішньому) краю короткої пластини.

Модифікації ключичної пластини з гачком від компанії ChM  офіційний представник в Україні ТОВ «ХМ»

2. Оптимальним методом лікування пошкоджень АКС, який використовується у нашій клініці – оперативне втручання за допомогою методики MINAR (minimally invasive acromioclavicular reconstruction).

Фіксація ключиці за методикою MINAR (minimally invasive acromioclavicular reconstruction). Праворуч – рана після накладання швів (3 см).

Переваги MINAR. Біомеханічні дослідження показали:

• Стабілізацію клювовидно – ключичного зчленування можна отримати при використанні нитки та фіксаційного ґудзика,
• Циклічні навантаження та рухи не привели до прорізання серкляжа в тканинах,
• Комбінація нитка/ґудзик дозволяє досягти тієї ж міцності на розрив, що й при звичайному нитковому серкляжі, та практично вдвічі більшій міцності на розрив у порівнянні з фіксацією шовним якорем.

Артроскопічне відновлення Arthrex

Методика MINAR є найяскравішим представником цілого напряму операцій, у яких використовується той самий принцип: фіксатор розташовують так, щоб вектор сили повторював хід порваних зв'язок. Раніше цю операцію виконували з використанням лавсанових ниток (лавсанопластика), але зараз з'явилися сучасніші матеріали. Наприклад, можлива просторова реконструкція за допомогою якірних фіксаторів від компанії Arthrex.

Різновид MINAR. Використання якірних фіксаторів, дві нитки що повторюють хід зв'язок

Важливо відзначити, що без оперативного втручання, ​​ключиця весь час випиратиме вгору, що є не тільки косметичною проблемою, а може обмежувати рухи, зокрема може виникнути: обмеження відведення руки (тобто руку часто не можна підняти вище плеча). Також можуть спостерігатися постійні болі при фізичному навантаженні та зниження сили руки. У складних хронічних випадках пацієнт може отримати часткову непрацездатність та повну неможливість займатися активними видами спорту: теніс, баскетбол, волейбол, боротьба і т. д.

Низка останніх наукових досліджень показала, що у спортсменів та інших людей з високими фізичними запитами доцільно не просто оперативне лікування, а максимально раннє оперативне лікування, що дозволяє отримати найкращі ранні та віддалені результати.

Ризики та ускладнення

• Неадекватна фіксація. Незважаючи на всі зусилля, через деякий час після операції відбувається повторний вивих.
• Неповне відновлення. Іноді через технічні труднощі ключицю не вдається повністю вправити.
• Під час операції може відбутися перелом ключиці або клювоподібного відростка.
• Інфекційні ускладнення (дуже рідко), асептичний некроз у місці контакту з пластиною через надмірне навантаження на поверхні.
• Післяопераційний біль через великий хірургічний доступ. Саме тому рекомендовано використовувати малоінвазивні доступи.
• Артроз акроміально-ключичного зчленування. Це ускладнення може виникнути і після консервативного лікування.
• Гетеротопічна осифікація. У поодиноких випадках навколо акроміального кінця ключиці може нарости нова кістка, яка обмежуватиме рухи і викликатиме біль. Осифікація пошкоджених зв'язок.

Випадок з практики

Реабілітація та прогноз

Реабілітація

При консервативному методі лікування реабілітація починається через 3-4 тижні після травми. До цього часу активні рухи в АКС забороняються, а рука фіксується у косиночній пов’язці (або її модифікаціях).  Через 3-4 тижні призначають ЛФК та фізметоди. Заходи направлені на відновлення об’єму рухів в суглобі та сили м’язів.

При оперативному лікування реабілітаційні заходи починаються через 6-7 днів після операції. Заняття з обтяжуванням починають через 4-6 тижнів. Активні заняття спортом та фізичні навантаження через 2-3 місяці

Прогноз

При своєчасному та адекватному лікування прогноз сприятливий. За відсутності лікування деформація зберігається протягом усього життя, ступінь порушення функцій помірна, незначна або відсутня, ймовірність розвитку хронічного больового синдрому збільшується порівняно з вчасно пролікованими вивихами. Профілактичні заходи включають попередження травматизму у побуті та на виробництві.

Запитання, які варто обговорити з лікарем

Якщо я виберу консервативне лікування та відмовлюся від операції, яка ймовірність того, що мені буде достатньо сили згинання в лікті, відведення плеча та сили супинації передпліччя? Обговорюючи це питання з лікарем, обов'язково розкажіть йому про свої фізичні запити – особливості роботи та повсякденне життя. Зверніть увагу, що при консервативному лікуванні косметичний дефект не усувається.

• Який метод фіксації буде використовуватися - пластина чи серкляж?
• Які імпланти будуть використовуватися під час операції?
• Як довго буде застосовуватися іммобілізація та коли можна буде повернутися до роботи та заняття активними видами спорту?
• Що потрібно робити, щоб не трапився повторний вивих та пошкодження зв'язок?
• Яка ймовірність ускладнень та які ускладнення можуть виникнути?
• Чи виникне необхідність видаляти імплант і коли?

Інші матеріали