Вывих акромиально-ключичного сочленения. Выбор тактики лечения

Вывихи акромиального конца ключицы по различным наблюдениям и авторам составляют от 7 до 26,1% всех вывихов и более 10% всех случаев острой травмы плечевого пояса. Травма занимает 3 место после вывихов в локтевом и лучезапястном суставах, и 11% в структуре спортивной травмы

Вывих акромиально-ключичного сочленения. Выбор тактики лечения

Обзор материалов из открытых источников. При поддержке д.м.н. проф. Долгополова Алексея Викторовича

Анатомия и биомеханика, механизмы травмы, особенности диагностики, консервативное и оперативное лечение, реабилитация и повторные травмы, профилактика.

Анатомия и биомеханика

Анатомию ключицы, ее суставов и участия в формировании плечевого пояса мы подробно разбирать в нескольких предыдущих материалах:

• Травматические повреждения и заболевания плечевого сустава
• Ключица (clavicula)

Вспомним ее коротко и перейдем к самой проблеме – травматических повреждений акромиально-ключичного сочленения и выбора оптимальной тактики лечения для пациентов разных возрастов с разными требованиями к физическим нагрузкам.

Акромиально-ключичный сустав или сочленение (АКС) – один из четырех суставов, входящий в плечевой комплекс. АКС образован акромионом (Акромион (лат. acromion; от греч. ακρο- - «крайний, отдаленный» + ωμος - «плечо») - латеральный продолговатый конец ости лопатки у млекопитающих, которые сочленяются с акромиально. глоб (articulatio acromioclavicularis) и акромиальным концом ключицы. Сочленение представляет собой синовиальный сустав скользящего или плоского типа. Через АКС лопатка крепится к ключице, а верхняя конечность к туловищу.

Основные функции АКС:

• Обеспечение дополнительной амплитуды движений лопатки по отношению к грудной клетке.
• Обеспечение дополнительных движений лопатки (наклон и внутренняя/наружная ротация) вне основной плоскости с учетом формы грудной клетки.
• Сустав позволяет передавать усилия с верхней конечности на ключицу..

Сочленение поверхностей АКС

АКС представляет собой сочленение между акромиальным концом ключицы и малой фасеткой акромиона. Контактирующие поверхности несовместимы, так как отличаются друг от друга по конфигурации. Они могут быть плоскими, вогнутыми-изогнутыми или обратными (реципрокно изогнутыми-вогнутыми). Наклон сочленяющих поверхностей изменяется от одного индивида к другому. Описываются 3 типа суставов, в которых угол наклона контактирующих поверхностей варьируется от 16 до 36 градусов относительно вертикальной оси. Чем ближе поверхности находятся к вертикальной оси, тем более подвержен сустав к износу под действием поперечных сил. Учитывая конфигурацию сочленения, внутрисуставные движения данного сустава непредсказуемы.

Угол наклона контактирующих поверхностей относительно вертикальной оси и их совместимость

Суставной диск

Размеры диска АКС отличаются у разных людей. Кроме того, они могут изменяться с возрастом и отличаться в зависимости от стороны у одного человека (слева и справа). В течение первых двух лет жизни АКС представляет собой комплекс, состоящий из волокнистой хрящевой ткани. По мере использования верхней конечности развивается внутрисуставное пространство, при этом внутри сустава у многих людей до 24 лет могут встречаться остатки фиброзно-хрящевой ткани. А у некоторых этот рудимент может оставаться на всю жизнь. Именно его наличие является причиной невозможности устранения вывиха и восстановления конгруэнтности поверхностей.

Фиброзно-хрящевая ткань в суставе

Связки и суставная капсула

1. Конусовидный бугор 2. Клювовидно-ключичная связка 3. Конусовидная связка 4. Трапециевидная связка 5. Капсула АКС 6. Акромион 7. Клювовидный отросток 8. Суставная впадина лопатки 9. Надлопатковая ямка

Клювовидно-ключичные связи состоят из конической и трапециевидной связок, которые не контактируют с суставом напрямую. Эта комбинированная связка является основным опорным связыванием АКС. Клювовидно-ключичные связи идут от клевовидного отростка к нижней стороне ключицы, рядом с АКС. Эти связи отвечают за горизонтальную стабильность, что делает их особенно важными для предотвращения дислокации АКС. Оба типа связок также ограничивают вращение лопатки. Главная роль клювовидно-ключичной связки состоит в том, что она осуществляет продольное вращение ключицы, необходимое для полной амплитуды движений во время подъема верхней конечности.

Акромиально-ключичная связка усиливает суставную капсулу и служит основным сдерживающим фактором для смещения АКС назад и заднего осевого вращения.

Капсула АКС тонкая и покрыта синовиальной оболочкой. Кроме того, она слаба и усиливается за счет капсульных связок, которые, в свою очередь, усиливаются за счет прикреплений дельтовидной и трапециевидной мышц. Без нижних и верхних капсульных связок капсула АКС не была бы достаточно сильной, чтобы сохранять целостность сустава.

Капсула АКС и окружающие суставы связки работают вместе, обеспечивая стабильность и поддерживая контакт ключицы с акромионом.

Движения АКС

Мышцы, принимающие участие в формировании АКС

Механизм травмы АКС

АКС подвержен травмам и дегенеративным изменениям. Это происходит из-за неконгруэнтности его поверхностей и малых их размеров, которые приводят к большим силам нагрузки на единицу площади. Дегенеративные изменения наблюдаются уже на 2-м десятилетии жизни, а само суставное пространство обычно сужается и деградирует к 6-му десятилетию.

Вывихи акромиального конца ключицы по различным наблюдениям и авторам составляют от 7 до 26,1% всех вывихов и более 10% всех случаев острой травмы плечевого пояса. Травма занимает 3 место после вывихов в локтевом и лучезапястном суставах и 11% в структуре спортивной травмы.

Подавляющее большинство пациентов (около 90%) мужчины молодого возраста, ведущие активный образ жизни – 25-45 лет.

Количество неудовлетворительных результатов консервативного и оперативного лечения составляет от 14 до 40% и зависит от сложности - давности травмы, возраста пациента и послеоперационного поведения пациентов.

Основной механызм травмы – прямой, падение на наружную поверхность плеча или вытянутую руку при занятии спортом или активных видах отдыха. Летом это скейтборды, велосипеды, ролики, скутеры или самокаты. Зимой – лыжи, коньки.

Какие виды нестабильности могут быть у АКС при травмах?

У АКС может быть три вида нестабильности:

• Горизонтальная нестабильность (передне – задняя),
• Вертикальная нестабильность (верхняя – нижняя),
• Комбинированная, когда дистальный конец ключицы двигается в разных плоскостях.

Верхняя ключично – акромиальная связка обеспечивает примерно 56% защиты от заднего смещения.

Ключично – акромиальные связки обеспечивают почти 90% защиты от задних и почти 70% от верхних патологических смещений.

Классификация, диагностика, лечение

Одной из самых распространенных классификаций вывихов акромиального конца ключицы считается классификация Rockwood, которой мы и будем пользоваться в нашем обзоре.

Существует 6 типов вывихов:

6 типов вывихов акромиального конца ключицы по классификации Rockwood

1. 1-й тип по классификации Rockwood: неполный разрыв (растяжение).

Диагностика: возможна гематома в месте повреждения, локальный болевой синдром, особенно при движениях, ограничение движений в плечевом суставе из-за боли. Симптом «клавиша» отсутствует (симптом «клавиши»: при нажатии, акромиальный конец ключицы вправляется (погружается), если отпустить – она возвращается в исходную позицию вывиха)

Для исключения перелома: рентгенография с нагрузкой стоя. Целесообразно выполнять рентгенограмму не одного плеча, а двух сразу – что позволит оценить нормальное анатомическое строение противоположной ключицы.

Для определения степени повреждения связок и других структур плечевого сустава могут назначить УЗИ

Лечение: холод на место травмы в первые 1-2 часа, ограничение движений, иммобилизация в течение 2-3 недель в повязке. Обезболивающие НПВП. Кинезиологическое или биомеханическое тейпирование. ЛФК и массаж направлены на восстановление объемов движений в плечевом суставе и силы мышц конечности.

2. 2-й тип. Полный разрыв акромиально – ключичных связок, но клювовидно – ключичные связи цели. Имеет место подвывих ключицы. Повреждение характеризуется нестабильностью ключицы в горизонтальной плоскости.

Диагностика: как тип 1, + возможен незначительный симптом "клавиши", рентгенография с нагрузкой стоя. На снимке дистальный конец ключицы может иметь незначительное смещение вверх по сравнению со здоровым суставом. При стрессовых тестах отмечается расширение суставной щели АКС.

Консервативное – иммобилизация до 6 недель. В некоторых случаях при запросах пациентов на активную физическую деятельность после травмы (спортсмены) возможно оперативное вмешательство.

3. 3-й тип. Полный разрыв акромиально – ключичных связок, разрыв клювовидно – ключичной связки. Имеет место вывих ключицы. Нестабильность отмечается как в горизонтальной, так и в вертикальной плоскостях. При стресс-тестах степень смещения значительно увеличивается.

Диагностика: как тип 1, выраженный симптом "клавиши", рентгенография с нагрузкой стоя.

Лечение: хирургическое. Фиксация ключицы по методике MINAR (minimally invasive acromioclavicular reconstruction), или пластиной с крючком, устранения вывиха.  

4. 4-й тип. Полный разрыв акромиально-ключичных связок, разрыв клювовидно-ключичной связки, разрыв дельтовидных мышц-стабилизаторов. Вывих дистального конца ключицы со смещением в сторону лопатки под или через трапециевидную мышцу. При визуальном осмотре сбоку легко обнаружить заднее смещение ключицы, которая может значительно поднимать кожу.

Диагностика: как тип 1, выраженный симптом "клавиши", рентгенография с нагрузкой стоя, для определения степени горизонтального смещения необходима аксиальная проекция, для определения степени повреждения связок: УЗИ. Для определения повреждения костей, других мышц и связок плечевого пояса могут назначаться КТ и МРТ.

N.B. Необходимо дополнительно обследовать грудино-ключичный сустав (ГКС), в связи с тем, что заднее смещение ключицы в АКС может сопровождаться передним смещением в ГКС!

Лечение: хирургическое. Фиксация ключицы по методике MINAR (minimally invasive acromioclavicular reconstruction) или пластиной с крючком,  устранения вывиха. В некоторых случаях при массивных повреждениях для реконструкции мышц и связок может потребоваться открытый доступ вместо артроскопического.

5. 5-й тип. Связи и мышцы разорваны, фиксация акромиального конца ключицы полностью отсутствует.

Диагностика: как тип 4, симптом "клавиши", рентгенография с нагрузкой стоя.

Лечение: хирургическое Фиксация ключицы по методике MINAR (minimally invasive acromioclavicular reconstruction) или пластиной с крючком,  устранения вывиха. В В некоторых случаях при массивных повреждениях для реконструкции мышц и связок может потребоваться открытый доступ вместо артроскопического.

6. 6-й тип. Связки и мышцы разорваны, дистальный конец ключицы смещается под клювовидный отросток за двуглавую мышцу плеча и сухожилие клювовидно-плечевой мышцы. Есть вероятность повреждения ГКС.

Лечение: хирургическое Фиксация ключицы по методике MINAR (minimally invasive acromioclavicular reconstruction) или пластиной с крючком,  устранения вывиха

Несколько слов о дифференциальной диагностике 2-3 типа. Зачем это нужно?

Повреждение связок акромиального конца ключицы. Тип 2 (слева) клювовидно – ключичные связки целые – смещение незначительное. Тип 3 (справа) клювовидно – ключичные связки повреждены – значительное смещение.

Как писали выше, при 2-м типе повреждения сохраняются клювовидно – ключичные связи, лечение, в большинстве случаев, консервативное. В то же время при 3-м типе повреждения клювовидно – ключичные связи разорваны – лечение только оперативное. Именно для этого очень важно провести дифференциальную диагностику типа повреждения. Для этого, в большинстве случаев, достаточно сделать рентгенографию с нагрузкой

N. B. Т. н. проекция Занка (Zanca) помогает произвести диф. диагностику без нагрузки. Для этого нужно изменить вектор лучей как показано на рисунке ниже

1. Передньо-задня проекція 2. З навантаженням 3. Проекція Занка (Zanca)

В случае подозрения на перелом клювовидного отростка нужно сделать снимок в проекции Stryker. Это особенно важно при предоперационной подготовке к артроскопическому устранению вывиха и фиксации ключицы к клювовидному отростку по методике MINAR

Проекция Stryker

Подводя итоги

Лечение, как консервативное так и оперативное, зависит от типа повреждения, возраста и требований пациента в физической активности в будущем – 1-2 типа повреждений лечатся консервативно.

При 3 типе и выше повреждений консервативные методы лечения не устраивают как большинство травматологов так и большинство пациентов.

• Нуждаются в длительной иммобилизации (4-6 недель),
• Существенно продлевают сроки реабилитации,
• Часто приводят к рецидивам.

Не существует консервативного метода лечения, способного удержать ключицу, при 3 и выше степенях повреждения, в стабильно-функциональном (вправленном) положении до регенерации связок и гарантирующего стабильность положения дистального конца ключицы в будущем при нагрузках.

Кинезиологическое и биомеханическое тейпирование ключицы при консервативном лечении и в послеоперационный период (схематично)

Виды оперативного лечения повреждений АКС

Показания к хирургическому восстановлению АКС

• Повреждение (вывих) 3-5 типа

Абсолютные противопоказания

• Остеопороз
• Перелом ключицы в дистальном отделе
• Перелом клювовидного отростка лопатки

Относительные противопоказания

• Общая и местная инфекция
• Терминальные и декомпенсированные состояния и т.Д.

На сегодняшний день существует два основных вида стабильно-функционального оперативного лечения вывиха АКС, зарекомендовавших себя во всем мире:

1. При помощи специально разработанной Пластины ключевой с крючком (существует несколько модификаций). Такая фиксация очень надежна, но она не лишена недостатков. Во-первых, для такой операции требуется достаточно большой разрез (7-10 сантиметров). Во-вторых, крючок пластины, который заводят под акромиальный отросток, располагается рядом с сухожилиями ротаторной манжеты, которые травмируются о пластину. В результате может возникнуть тенопатия сухожилий ротаторной манжеты (в частности сухожилия надостной мышцы). В этой связи пластину рекомендуется удалять через несколько месяцев. (от 4 до 6 месяцев по разным исследованиям), что означает еще одну операцию. Кроме того, известны случаи, когда происходил перелом ключицы по медиальному (внутреннему) краю короткой пластины.

Модификации ключичной пластины с крючком от компании ChM официальный представитель в Украине ТОВ «ХМ»

2. Оптимальным методом лечения повреждений АКС, используемым в нашей клинике – оперативное вмешательство с помощью методики MINAR (minimally invasive acromioclavicular reconstruction).

Фиксация ключицы по методике MINAR (minimally invasive acromioclavicular reconstruction). Справа – рана после наложения швов (3 см).

Достоинства MINAR. Биомеханические исследования показали:

• Стабилизацию клювовидно – ключичного сочленения можно получить при использовании нити и фиксационной пуговицы,
• Циклические нагрузки и движения не привели к прорезанию серкляжа в тканях,
• Комбинация нить/пуговица позволяет достичь той же прочности на разрыв, что и при обычном ниточном серкляже, и практически вдвое большей прочности на разрыв по сравнению с фиксацией шовным якорем.

Артроскопическое восстановление Arthrex

Методика MINAR является ярким представителем целого направления операций, в которых используется тот же принцип: фиксатор располагают так, чтобы вектор силы повторял ход порванных связок. Ранее эту операцию выполняли с использованием лавсановых нитей (лавсанопластика), но сейчас появились более современные материалы. К примеру, возможна пространственная реконструкция с помощью якорных фиксаторов от компании Arthrex.

Разновидность MINAR. Использование якорных фиксаторов, две нити повторяющие ход связок

Важно отметить, что без оперативного вмешательства, ключица будет все время выпирать вверх, что является не только косметической проблемой, а может ограничивать движения, в частности может возникнуть: ограничение отвода руки (т.е. руку часто нельзя поднять выше плеча). Также могут наблюдаться постоянные боли при физической нагрузке и понижении силы руки. В сложных хронических случаях пациент может получить частичную нетрудоспособность и полную невозможность заниматься активными видами спорта: теннис, баскетбол, волейбол, борьба и т.д. д.

Ряд последних исследований показал, что у спортсменов и других людей с высокими физическими запросами целесообразно не просто оперативное лечение, а максимально раннее оперативное лечение, позволяющее получить лучшие ранние и отдаленные результаты.

Риски и осложнения

• Неадекватная фиксация. Несмотря на все усилия через некоторое время после операции происходит повторный вывих.
• Неполное восстановление. Иногда из-за технических трудностей ключицу не удается полностью вправить.
• Во время операции может произойти перелом ключицы или клевовидного отростка.
• Инфекционные осложнения (очень редко), асептический некроз в месте контакта с пластиной из-за чрезмерной нагрузки на поверхность.
• Послеоперационная боль из-за большого хирургического доступа. Именно поэтому рекомендуется использовать малоинвазивные доступы.
• Артроз акромиально-ключичного сочленения. Это осложнение может возникнуть после консервативного лечения.
• Гетеротопическая осификация. В единичных случаях вокруг акромиального конца ключицы может нарасти новая кость, которая будет ограничивать движения и вызвать боль. Осификация поврежденных связок..

Случай из практики

Реабилитация и прогноз

Реабилитация

При консервативном методе лечения реабилитация начинается через 3-4 нед после травмы. До этого времени активные движения в АКС запрещаются, а рука фиксируется в косыночной повязке (или ее модификациях).Через 3-4 недели назначают ЛФК и физметоды. Меры направлены на восстановление объема движений в суставе и силы мышц.

При оперативном лечении реабилитационные мероприятия начинаются через 6-7 дней после операции. Занятия с отягощением начинают через 4-6 недель. Активные занятия спортом и физические нагрузки через 2-3 месяца

Прогноз

При своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный. При отсутствии лечения деформация сохраняется на протяжении всей жизни, степень нарушения функций умеренная, незначительная или отсутствующая, вероятность развития хронического болевого синдрома увеличивается по сравнению с вылеченными вовремя повреждениями. Профилактические мероприятия включают предупреждение травматизма в быту и на производстве.

Вопросы, которые следует обсудить с врачом

Если я выберу консервативное лечение и откажусь от операции, какова вероятность того, что у меня будет достаточно силы сгибания в локте, отведения плеча и силы супинации предплечья? Обсуждая этот вопрос с врачом, обязательно расскажите ему о своих физических запросах – особенностях работы и повседневной жизни. Обратите внимание, что при консервативном лечении косметический дефект не устраняется.

• Какой метод фиксации будет использоваться – пластина или серкляж?
• Какие импланты будут использоваться при операции?
• Как долго будет применяться иммобилизация и когда можно будет вернуться к работе и занятию активными видами спорта?
• Что нужно делать, чтобы не произошел повторный вывих и повреждение связок?
• Какова вероятность осложнений и какие осложнения могут возникнуть?
• Возникнет ли необходимость удалять имплант и когда?

Другие материалы