Вивих головки ендопротезу кульшового суглоба

Вивихи ендопротезів – друга за частотою причина ревізійних втручань (4 місце за статистикою) після асептичного розхитування компонентів ендопротезів та пов'язаних з ним остеолізу та болю.

Вивих головки ендопротезу кульшового суглоба

Продовження обіцяних матеріалів щодо ускладнень ендопротезування кульшового суглоба. Огляд матеріалів з відкритих джерел спеціально для проекту «Травматологія та фармакологія: точки дотику»

Вивих ендопротезу кульшового суглоба – це порушення контакту головки стегна з ацетабулярним (вертлужним) компонентом, що вимагає спеціальних заходів щодо вправлення та відновлення конгруентності поверхонь

Вивихи ендопротезів – друга за частотою причина ревізійних втручань (4 місце за статистикою) після асептичного розхитування компонентів ендопротезів та пов'язаних з ним остеолізу та болю.

• Після первинної артропластики (ендопротезування) вивих головки ендопротезу трапляється у 1 – 4 % випадків. (Robbins GM et all. Orthop Clin North Am. 2001 Sanchez-Sotelo J, Berry DJ Orthop Clin North Am. 2001)
• Після ревізійної артропластики -  5 - 20 % (Berry DJ, Muller ME JBJS. 1992)

Щороку частота цього ускладнення знижується. У більшості, це заслуга виробників ендопротезів, які удосконалюють свій продукт і усувають виявлені дефекти, і лікарів – які набувають все більшого досвіду в установці ендопротезів та розумінні біомеханіки руху штучного суглоба. На жаль, людський фактор у відсотку вивихів залишається стабільним, бо люди продовжують порушувати рекомендації щодо експлуатації ендопротезу і не хочуть відмовлятися від звичного, доопераційного способу життя.

Ендопротезування кульшового суглоба. Вивих головки ендопротезу кульшового суглоба. Дані Національного регістру Англії та Уельсу

Причини ревізії. Узагальнені дані Австралійського Реєстру артропластик кульшового суглоба 1999 – 2011 рр. (40160 операцій)

• Розхитування / Лізіс 20971 - 52.2
• Вивих ендопротезу 5720 - 14.2
• Інфекція 5015 - 12.5
• Перипротезний перелом 3737 - 9.3
• Больовий синдром 770 - 1.9
• Гіперчутливість до металів 750 - 1.9
• Зношування ацетабулярного вкладиша 639 - 1.6
• Руйнування ацетабулярного компонента 406 - 1.0
• Перелом ніжки ендопротезу 345 - 0.9
• Зношення ацетабулярного хряща 248 - 0.6
• Помилки позиціонування 176 - 0.4
• Перелом вкладиша 173 - 0,4
• Різниця у довжині кінцівок 137 - 0.3
• Перелом головки 61 - 0.2
• Помилки у визначенні розмірів компонентів 76 - 0.2
  Інші 827 - 2.3

ВСЬОГО 40160 - 100.0

Кілька слів про економічний аспект проблеми ... Витрати клінік США на лікування вивихів ендопротезів кульшового суглоба:

• Первинна тотальна артропластика 12.848 $
• Закрите вправлення вивиху 2.433 $
• Ревізійне протезування при повторному вивиху та нестабільності 13.717 $
• 150.000.000 $ щороку (Sanchez-Sotelo J., Haidukewich G.J., Boberg C.J.  Hospital cost of dislocation after primary total hip arthroplasty. – JBJS – 2006.- 88-A.- N 2.- P. 290 – 294.)

… і про етичний: Вивих ендопротезу підриває довіру пацієнта до хірурга, клініки та медицини в цілому.

Причини та фактори ризику вивиху головки ендопротезу кульшового суглоба

Близько 60% всіх вивихів відмічено в ранню післяопераційну фазу – протягом 3 місяців після виконаного ендопротезування. До 75% випадків припадає на перші 12 місяців, після 1 року їх кількість суттєво знижується. Причини – надмірні навантаження, помилки у підборі моделі та встановлення імплантату (дефекти кута, маленька головка стегнового компонента тощо), використання заднього хірургічного доступу, травматизм м'яких тканин.

До групи ризику входять люди з переломами шийки стегна, вродженою дисплазією, нейром'язовими патологіями, гіпермобільністю суглобів, синдромом Елерса, пацієнти старше 60 років, пацієнти з надмірною масою тіла.

Також особливо вразливі до вивиху особи, які перенесли в минулому хірургічні втручання на кульшовому суглобі.

Фактори ризику та причини прийнято розділяти на 3 напрямки, це:

Встановлено, що до втрати конгруентності штучних суглобових поверхонь призводять 3 причинні категорії.

1. 1. Пацієнтзалежні фактори:

• раніше перенесені хірургічні втручання на КС;
• недотримання пацієнтом ортопедичного режиму;
• відступ від встановленого обмеження обсягу рухів;
• слабкість м'язів, що відводять стегно;
• травми (падіння, локальні удари тощо);
• літній вік (люди старше 60 років потрапляють до категорії ризику);
• грубі анатомічні дефекти будови опорно-рухового апарату;
• надлишкова маса тіла

2. 2. Імплантозалежні причини:

• використання однополюсних імплантатів з біполярною головкою;
• застосування стегнових головок невеликого розміру (D ≤ 28 мм);
• руйнування полімерного вкладиша;
• неспроможність (розхитування) вживленої конструкції.

3. 3. Хірургзалежні фактори:

• за деякими даними задній доступ має вищі ризики до вивиху;
• некоректне позиціонування чашки з кутом абдукції менше 30° та більше 50°,кутом антерверсії – менше 5° або більше 25°;
• неправильна орієнтація стегнової ніжки імплантату з кутом антеторсії нижче 5°;
• багаторазове вправлення вивиху ендопротезу консервативно, тобто закритим безопераційним способом.

Симптоми вивиху головки ендопротезу кульшового суглоба

Вивих ендопротезу можна запідозрити в першу чергу по різкій появі сильного болю в кульшовому відділі та/або в області паху. Вона вперто тримається навіть у спокої, посилюється за будь-якої спроби руху в суглобі. Схожого характеру симптоматика буває і при інших ускладненнях: при нестабільності протезу, тендиніті чотириголового м'яза, ізольованому відриві сідничного м'яза, бурсіті великого вертела та ін. Тому підтвердити справжню етіологію болю можливо тільки після клінічного огляду і виконаної рентгенографії.

Виражений больовий синдром – основний, але далеко не завжди єдиний симптом. Опишемо весь симптомокомплекс, характерний для цієї проблеми:

• різкий біль, що не проходить, підсилюється при руховій активності та при пальпації зони ендопротезу;
• страх і невпевненість у пересуванні, відчуття нестійкості та нестабільності у кінцівці;
• укорочення ураженої кінцівки;
• локальна м'язова напруга;
• слабкість у нозі, скутість рухів;
• почервоніння, припухлість, гіпертермія в області локалізації імплантату;
• підвищення загальної температури тіла, якщо сильно активізувався запальний процес.

Вивих головки ендопротезу кульшового суглоба. Візуальний огляд: збільшення довжини кінцівки

Більше схильні до вивихів жінки, ніж чоловіки. Цей факт фахівці доводять тим, що у жінок вихідний діапазон рухів у КС вищий, а об'єм і сила м'язів нижчі, ніж у представників чоловічої статі. До категорії ризику потрапляють також пацієнти похилого віку, люди з надмірною масою тіла та високим зростом (високий зріс створює додаткову довжину важеля тиску на суглоб).

Діагностика вивиху головки ендопротезу кульшового суглоба

Як завжди, діагностика починається зі збору анамнезу, з'ясування механізму та часу виникнення патології, інформації про перенесену операцію.

Проведення функціональних тестів та огляд пацієнта допоможуть встановити попередній діагноз.

Для підтвердження діагнозу та виключення переломів у ділянці ендопротезу призначають рентгенологічне обстеження.

Лікування вивиху головки ендопротезу кульшового суглоба

При цій патології, як і в більшості випадків, використовують 2 способи лікування: консервативний та оперативний. Обидва направлені на відновлення фізіологічного стану кульшового суглоба та біомеханіки компонентів ендопротезу.

Консервативний метод:

Як правило, при першому вивиху, якщо немає перелому та/або ознак нестабільності компонентів ендопротезу, виконується закрите вправлення і далі пацієнта лікують консервативно. Важливо визначити, який вивих — передній чи задній, оскільки техніка вправлення за них різна. В ідеальному випадку вправлення має виконуватися під контролем ЕОП під загальною або спинальною анестезією. Після успішного закритого вправлення деякі дослідження рекомендують обмежувати осьове навантаження на 24 год. Рекомендується поступово збільшувати амплітуду рухів під контролем медичного персоналу та уникати крайніх положень в амплітуді протягом 3 місяців. Накладення гіпсової пов'язки (довгою або вкороченою вище коліна) або ортезу в сучасних публікаціях і на практиці майже не зустрічається, хоча в 1960-1970-х її використовували майже завжди. Часто рекомендують використовувати абдукційні подушки та брейси, але ефективність останніх дуже сумнівна, а вони можуть завдавати дуже серйозного дискомфорту пацієнту. Наприклад, S.A. Brennan з співавторами повідомляли про 69,2% повторних вивихів після використання брейсу, що зовсім не відрізняється від частоти повторних вивихів без брейсу (68,9%).

Вивих головки ендопротезу кульшового суглоба. 1. Вивих на 10 день після операції у стаційарі при порушенні режиму 2. Результат ендопротезування через 2 роки після закритого вправлення під контролем ЄОП

Після закритого вправлення, лікар призначає консервативну терапію та реабілітацію. Терапія спрямована на обмеження навантаження на суглоб на 4 – 6 тижнів. Також призначають медикаментозну терапію, спрямовану на усунення болю, зняття набряку та відновлення харчування пошкоджених тканин. Лікувальну гімнастику та процедури фізіотерапії призначають через кілька днів після вправлення вивиху.

При першому вивиху і закритому вправленні в будь-якому випадку, потрібно спробувати спрогнозувати ризик наступних вивихів, враховуючи терміни виникнення першого вивиху, доступ і всі інші фактори ризику, і використовувати отриманий прогноз при інформуванні пацієнта. Якщо при першому вивиху є перелом або зміщення компонентів ендопротезу, застосовується відповідна хірургічна тактика – ревізія ендопротезу та остеосинтез перелому.

Оперативний метод лікування вивиху головки ендопротезу кульшового суглоба.

У разі повторних вивихів, рішення про операцію може датися нелегко, особливо якщо немає грубої мальпозиції (неправильного положення компонентів ендопротезу). У літературі немає чітких даних про те, після якого за рахунком вивиху подальші консервативні спроби можуть мати успіх. Більшість фахівців вважають, що другий вивих, що стався, з дуже великою ймовірністю, може призвести до повторних вивихів та хронічної нестабільності. Рішення про ревізію ендопротезу приймається на підставі багатьох особливостей та вибору пацієнта. Принаймні у багатьох дослідженнях автори повідомляють про те, що середня кількість вивихів до ревізій варіює від трьох до п'яти і більше, а в деяких випадках число вивихів становить десятки, перш ніж пацієнт погоджується на повторну операцію.

Відкрите вправлення вивиху ревізійного ендопротезу зі стабілізацією за рахунок подовження головки ("мала" або "суха" ревізія)

Планування ревізії має бути ретельним, враховувати всі фактори ризику ревізійних операцій (про ризики та ускладнення ендопротезування ми писали у наших попередніх оглядах)

Існує кілька класифікацій вивихів, але вони багато в чому схожі одна на одну. Наприклад, G.D. Wera з співавторами на підставі 75 ревізій з приводу вивихів запропонували виділяти 6 типів:

1. 1) мальпозиція (зміщення або неправильне положення) вертлюжного компонента;
2. 2) мальпозиція ніжки;
3. 3) дефіцит абдукторів;
4. 4) імпінджмент;
5. 5) знос (вивих) вкладиша (віддалені вивихи);
6. 6) неясної етіології.

Можна помітити, що ця класифікація не враховує хребетно-тазового дисбалансу, і на пропозицію A. M. Saiz із співавторами його можна виділити в новий сьомий тип.

Тактика при вивиху A.M. Saiz із співавторами, G.D. Wera зі співавторами зі змінами

Докладніше про всі тонкощі операції з ревізії (заміни) суглоба вам розповість лікар.

Ревізійне ендопротезування. Зміна типу пари тертя на метал – метал з одночасним збільшенням діаметра головки ендопротезу

Прогноз та профілактика вивиха головки ендопротезу кульшового суглоба

Ізольованих вивих без перелому кісткових структур тазу та/або стегна не несе особливої небезпеки для життя пацієнта, але ігнорувати його не вийде і звернення до ортопеда-травматолога неминуче.

Профілактика: як уникнути вивихів

Ендопротез або штучний аналог кульшового суглоба, здатний якісно прослужити 15-30 років, але виключно за умови сумлінного дотримання вимог експлуатації. Потрібно ясно розуміти, що вивихи найчастіше відбуваються з вини самого пацієнта, який порушив принципи правильного способу життя та рухової активності з ендопротезом.

Отже, для профілактики вивиху, зокрема його рецидиву, необхідно:

• регулярно робити контрольні знімки прооперованого відділу (вперше їх роблять через 3 місяці, далі через 6 та 12 місяців після операції, потім щорічно 1 раз);
• щодня займатися ЛФК – 1-2 рази на добу для зміцнення та підтримки тонусу м'язів стегна, тазу, коліна, попереку;
• уникати стрибків, перехрещення ніг, сидіння навпочіпки, будь-яких різких маневрів корпусом, перевантаження відділу, скручування в зоні тазового пояса, великих амплітуд приведення та відведення стегна;
• сидіти на нормальних по висоті стільцях з рівною задньою опорою, хребет у момент сидіння тримати прямо;
• вживати всіх запобіжних заходів для недопущення травмонебезпечних ситуацій;
• носити зручне взуття з ортопедичною підошвою або індивідуально виготовленими ортопедичними устілками для відновлення та підтримки правильної біомеханіки ходьби, відмовитися від взуття на високих підборах та з завищеною платформою;
• харчуватися збалансовано, стежити за своєю вагою (якщо маса тіла вища за норму, зверніться до дієтолога), при необхідності приймати препарати кальцію, щоб уникнути розвитку раннього остеопорозу та зменшення щільності кісток навколо ендопротезу;
• не піднімати тяжкості та не допускати робіт, пов'язаних з важкою фізичною працею;
• при виникненні опорного та рухового дискомфорту, хворобливості, набряклості в області ендопротезу терміново звертатися до лікаря;
• якщо проблема вас не минула, повноцінно відновлюватись після виконаного консервативного вправлення головки суглоба в умовах медичного закладу з дотриманням усіх призначень та рекомендацій лікаря.

Увага! Для попередження вивихів лікарями рекомендується спеціальний комплекс вправ, націлений на ефективне опрацювання, підвищення витривалості стегнових та сідничних м'язів. Займатися зміцненням цих груп м'язів дуже важливо, адже саме вони є головними регулювальниками руху та стабілізаторами ендопротезу кульшового суглоба.

Підбиваючи підсумки

Вивихи після ендопротезування досі є актуальною проблемою, хоча частота цих ускладнень за останні десятиліття знижується. Етіологія вивиху після первинного ендопротезування багатофакторна, і при оцінці кожного пацієнта потрібно враховувати всі фактори ризику, що включають особливості пацієнта і пов'язані з хірургом фактори. Кордон між факторами, пов'язаними з пацієнтом та пов'язаними з хірургом, поступово стирається, особливо у пацієнтів з хребетно-тазовим дисбалансом концепція «безпечної зони» щодо Lewinnek витісняється парадигмою «функціонально безпечної зони». Стратегія зниження ризику вивиху полягає у ретельному плануванні операції, врахуванні всіх факторів ризику, розумінні біомеханіки суглоба та застосуванні адекватних відповідних заходів щодо корекції етіологічних факторів, якщо це можливо, або їх компенсації за рахунок інших прийомів. Якщо вивих трапляється, то може бути ефективною консервативна тактика. При цьому важливим є аналіз причин вивиху, які при повторенні вимагають ревізійної операції.

Фахівці та клініки, які допоможуть Вам з діагностикою, лікуванням та реабілітацією при вивиху головки ендопотезу кльшового суглоба

Полулях Михайло Васильович - Доктор медичних наук, професор, ортопед-травматолог вищої категорії, Заслужений лікар України

Адреса:

01601 м. Київ, вул. Бульварно-Кудрявська, 27
5-й поверх головного корпусу (ліве крило)

Контакти:

+38 (067) 731-53-13
+38 (044) 486-80-56

orthoin.ua@gmail.com

https://ortho.net.ua/

https://ortho.in.ua/

Графік работи:

Понеділок - П'ятниця 9:00-17:30

Консультационные дни: по предварительной записи

---

Андрій Кіфа Реабілітолог, спеціаліст кінезіологічного та біомеханічного тейпування, фізичної реабілітації

Адреса:

вул. Бульварно – Кудрявська, 39/11, м. Київ

E-mail:

andriikifa@gmail.com 

+380679082493 моб.

Графік работи:

Понеділок - Пятница с 8:00 до 18:00

Консультаційні дні: за попереднім записом

---

Майстерня з виготовлення індивідуальних ортопедичних устілок

Адреса:

м. Київ, вул. Бульварно-Кудрявська, 27, 3-й поверх головного корпусу ДУ "Інститут травматології та ортопедії НАМН України" (праве крило)

Контакти:

+38 (067) 587-45-74

Viber

Графік работи:

Понеділок - П'ятниця з 8:30 до 16:00

Майстер з виготовлення індивідуальних ортопедичних устілок

Юрій Олександрович Литвиненко

Інші матеріали