Вывих головки эндопротеза тазобедренного сустава

Вывихи эндопротезов – вторая по частоте причина ревизионных вмешательств (4 место по статистике) после асептического расшатывания компонентов эндопротезов и связанных с ним остеолиза и боли

Вывих головки эндопротеза тазобедренного сустава

В продолжение обещанных материалов по осложнениям эндопротезирования тазобедренного сустава. Обзор материалов из открытых источников, специально для проекта «Травматология и фармакология: точки соприкосновения»

Вывих эндопротеза тазобедренного сустава – это нарушение контакта головки бедра с ацетабулярным (вертлужным) компонентом, требующее специальных мероприятий по вправлению и восстановлению конгруэнтности поверхностей.

Вывихи эндопротезов – вторая по частоте причина ревизионных вмешательств (4 место по статистике) после асептического расшатывания компонентов эндопротезов и связанных с ним остеолиза и боли.

• После первичной артропластики (эндопротезирования) вывих головки эндопротеза встречается в 1 - 4 % случаев (Robbins GM et all. Orthop Clin North Am. 2001 Sanchez-Sotelo J, Berry DJ Orthop Clin North Am. 2001)
• После ревизионной артропластики -  5 - 20 % (Berry DJ, Muller ME JBJS. 1992)

С каждым годом частота этого осложнения снижается. В большинстве, это заслуга производителей эндопротезов, которые совершенствуют свой продукт и устраняют обнаруженные дефекты, и врачей – которые приобретают всё больший опыт в установке эндопротезов и понимании биомеханики движения искусственного сустава. К сожалению человеческий фактор в проценте вывихов остается стабильный, т.к. люди продолжают нарушать рекомендации по эксплуатации эндопротеза и не хотят отказываться от привычного, дооперационного, образа жизни.

Данные Национального регистра Англии и Уэльса

• Причины ревизий. Обобщенные данные Австралийского Регистра артропластик тазобедренного сустава 1999 – 2011 гг. (40160 операций)
• Расшатывание / Лизис 20971 52.2
• Вывих эндопротеза 5720 14.2
• Инфекция 5015 12.5
• Перипротезный перелом 3737 9.3
• Болевой синдром 770 1.9
• Гиперчувствительность к металлам 750 1.9
• Износ ацетабулярного вкладыша 639 1.6
• Разрушение ацетабулярного компонента 406 1.0
• Перелом ножки эндопротеза 345 0.9
• Износ ацетабулярного хряща 248 0.6
• Ошибки позиционирования 176 0.4
• Перелом вкладыша 173 0.4
• Разница в длине конечностей 137 0.3
• Перелом головки 61 0.2
• Ошибки в определении размеров компонентов 76 0.2
• Прочие 827 2.3

ВСЕГО 40160 - 100.0

Несколько слов об экономическом аспекте проблемы ... Расходы клиник США на лечение вывихов эндопротезов тазобедренного сустава:

• Первичная тотальная артропластика 12.848 $
• Закрытое вправление вывиха 2.433 $
• Ревизионное протезирование при повторном вывихе и нестабильности   13.717 $
• 150.000.000 $   ежегодно (Sanchez-Sotelo J., Haidukewich G.J., Boberg C.J.  Hospital cost of dislocation after primary total hip arthroplasty. – JBJS – 2006.- 88-A.- N 2.- P. 290 – 294.)

… и об этическом: Вывих эндопротеза подрывает доверие пациента к хирургу, клинике и медицине в целом.

Причины и факторы риска вывиха головки эндопротеза тазобедренного сустава

Около 60% всех вывихов отмечены в раннюю послеоперационную фазу – в течение 3 месяцев после выполненного эндопротезирования. До 75% случаев приходится на первые 12 месяцев, после 1 года их количество существенно снижается. Причины – чрезмерные нагрузки, погрешности в подборе модели и установке имплантата (дефекты угла, маленькая головка бедренного компонента и т.д.), использование заднего хирургического доступа, травматизм мягких тканей.

В группу риска входят люди с переломами шейки бедра, врожденной дисплазией, нейромышечными патологиями, гипермобильностью суставов, синдромом Элерса, пациенты старше 60 лет, страдающие избыточной массой тела.

Также особо уязвимы к вывиху лица, перенесшие в прошлом хирургические вмешательства на тазобедренном суставе.

Факторы риска и причины принято разделять на 3 направления, это:

Установлено, что к потере взаимоотношения искусственных суставных поверхностей приводят 3 причинные категории.

1. 1. Пациентзависимые факторы:

• ранее перенесенные хирургические вмешательства на ТБС;
• несоблюдение пациентом ортопедического режима;
• отступление от установленного ограничения объема движений;
• слабость мышц, отводящих бедро;
• травмы (падения, локальные удары и т. п.);
• пожилой возраст (люди старше 60 лет попадают в категорию риска);
• грубые анатомические дефекты строения опорно-двигательного аппарата;
• избыточная масса тела.

2. 2. Имплантзависимые причины:

• использование однополюсных имплантатов с биполярной головкой;
• применение бедренных головок маленького размера (D ≤ 28 мм);
• разрушение полимерного вкладыша;
• несостоятельность (расшатывание) вживленной конструкции.

3. 3. Хирургзависимые факторы:

• по некоторым данным задний доступ сопряжен более высокими рисками к вывиху;
• некорректное позиционирование чашки с углом абдукции менее 30° и более 50°, углом антерверсии – менее 5° или более 25°;
• неправильная ориентация бедренной ножки имплантата с углом антеторсии ниже 5°;
• многократное вправление вывиха эндопротеза консервативно, то есть закрытым безоперационным способом.

Симптомы вывиха головки эндопротеза тазобедренного сустава

Вывих эндопротеза можно заподозрить в первую очередь по резкому появлению сильной боли в тазобедренном отделе и/или в области паха. Она упорно держится даже в покое, усиливается при любой попытке движения в суставе. Похожего характера симптоматика бывает и при других осложнениях: при нестабильности протеза, тендините четырехглавой мышцы, изолированном отрыве ягодичной мышцы, бурсите большого вертела и др. Поэтому подтвердить истинную этиологию возникшей боли возможно только после клинического осмотра и выполненной рентгенографии.

Выраженная болезненность – основной, но далеко не всегда единственный симптом. Опишем весь симптомокомплекс, характерный для данной проблемы:

• резкая непрекращающаяся боль, нарастающая при двигательной активности и при пальпации протезированного участка;
• страх и неуверенность в передвижении, ощущение неустойчивости и нестабильности в конечности;
• укорочение пораженной конечности;
• локальное мышечное напряжение;
• слабость в ноге, скованность движений;
• покраснение, припухлость, гипертермия в области локализации имплантата;
• повышение общей температуры тела, если сильно активизировался воспалительный процесс.

Визуальный осмотр: увеличение длинны конечности

Больше предрасположены к вывихам женщины, чем мужчины. Этот факт специалисты обосновывают тем, у женщин исходный диапазон движений в ТБС выше, а объем и сила мышц ниже, нежели у представителей мужского пола. В категорию риска попадают также пациенты пожилого возраста, люди с избыточной массой тела и высоким ростом (высокий рост создает дополнительную длину рычага давления на сустав).

Диагностика вывиха головки эндопротеза тазобедренного сустава

Как обычно, диагностика начинается со сбора анамнеза, выяснения механизма и времени возникновения патологии, информации о перенесенной операции.

Проведение функциональных тестов и осмотр пациента помогут установить предварительный диагноз.

Для подтверждения диагноза и исключения переломов в области эндопротеза назначают рентгенологическое обследование.

Лечение вывиха головки эндопротеза тазобедренного сустава

При данной патологии, как и в большинстве случаев, используют 2 способа лечения: консервативный и оперативный. Оба направлены на восстановление физиологического состояния тазобедренного сустава и биомеханики компонентов эндопротеза.

Консервативный метод:

Как правило, при первом вывихе, если нет перелома и/или признаков нестабильности компонентов эндопротеза, выполняется закрытое вправление, и далее пациента лечат консервативно. Важно определить, какой вывих — передний или задний, так как техника вправления при них разная. В идеальном случае вправление должно выполняться под контролем ЭОП под общей или спинальной анестезией. После успешного закрытого вправления некоторые исследования рекомендуют ограничивать осевую нагрузку на 24 ч. Рекомендуется постепенно увеличивать амплитуду движений под контролем медицинского персонала и избегать крайних положений в амплитуде в течение 3 мес. Наложение гипсовой повязки (длинной или укороченной выше колена) или ортеза в современных публикациях и на практике почти не встречается, хотя в 1960–1970-х гг. ее использовали почти всегда. Часто рекомендуют использовать абдукционные подушки и брейсы, но эффективность последних весьма сомнительна, а они могут доставлять весьма серьезный дискомфорт пациенту. Например, S.A. Brennan c соавторами сообщают о 69,2% повторных вывихов после использования брейса, что совершенно не отличается от частоты повторных вывихов без брейса (68,9%).

1. Вывих на 10 сутки после операции в стационаре при нарушении режима 2. Результат эндопротезирования через 2 года после закрытого вправления под контролем ЭОПа

После закрытого вправление, врач назначает консервативную терапию и реабилитацию. Терапия направлена на ограничение нагрузки на сустав на 4 – 6 недель. Также назначают медикаментозную терапию, направленную на купирование боли, снятие отека и восстановление питания поврежденных тканей. Лечебную гимнастику и процедуры физиотерапии назначают через несколько дней после вправления вывиха.

При первом вывихе и закрытом вправлении в любом случае, нужно попытаться спрогнозировать риск последующих вывихов, учитывая сроки возникновения первого вывиха, доступ и все другие

вышеописанные факторы риска, и использовать полученный прогноз при информировании пациента. Если при первом вывихе имеется перелом или смещение компонентов эндопротеза, применяется соответствующая хирургическая тактика – ревизия эндопротеза и остеосинтез перелома.

Оперативный метод лечения вывиха головки эндопротеза тазобедренного сустава

В случае повторяющихся вывихов решение об операции может даться нелегко, особенно если нет грубой мальпозиции (неправильного положения компонентов эндопротеза). В литературе нет четких данных о том, после какого по счету вывиха дальнейшие консервативные попытки могут иметь успех. Большинство специалистов полагают, что случившийся второй вывих с очень большой вероятностью будет говорить о том, что вывихи будут повторяться и дальше. Решение о ревизии эндопротеза принимается на основании многих особенностей и выбора пациента. По крайней мере, во многих исследованиях авторы сообщают о том, что среднее количество вывихов до ревизий варьирует от трех до пяти и больше, а в некоторых случаях число вывихов составляет десятки, прежде чем пациент соглашается на повторную операцию.

Открытое вправление вывиха ревизионного эндопротеза со стабилизацией за счет удлинения головки («малая» или «сухая» ревизия)

Планирование ревизии должно быть тщательным, учитывать все факторы риска ревизионных операций (о рисках и осложнениях эндопротезирования мы писали в наших предыдущих обзорах)

Существует несколько классификаций вывихов, но они во многом похожи друг на друга. Например, G.D. Wera c соавторами на основании 75 ревизий по поводу вывихов предложили выделять 6 типов: 1) мальпозиция (смещение или неправильное положение) вертлужного компонента; 2) мальпозиция ножки; 3) дефицит абдукторов; 4) импинджмент; 5) износ (вывих) вкладыша (отдаленные вывихи); 6) неясной этиологии. Можно заметить, что эта классификация не учитывает позвоночно-тазовый дисбаланс, и по предложению A. M. Saiz с соавторами его можно выделить в новый седьмой тип.

Тактика при вывихе по A.M. Saiz с соавторами, G.D. Wera c соавторами с изменениями

Более подробно о всех тонкостях операции по ревизии (замене) сустава вам расскажет лечащий врач.

Ревизионное эндопротезирование. Изменение типа пары трения на металл - металл с одновременным увеличением диаметра головки эндопротеза

Прогноз и профилактика вывих головки эндопротеза тазобедренного сустава

Изолированных вывих без перелома костных структур таза и/или бедра не несет особой опасности для жизни пациента, но игнорировать его не получится и обращение к ортопеду-травматологу неизбежно.

Профилактика: как избежать вывихов

Эндопротез или искусственный аналог тазобедренного сустава, способен качественно прослужить 15-30 лет, но исключительно при условии добросовестного соблюдения требований по эксплуатации. Нужно ясно понимать, что вывихи зачастую происходят по вине самого пациента, который нарушил принципы правильного образа жизни и двигательной активности с эндопротезом.

Итак, для профилактики вывиха, в том числе его рецидива, необходимо:

• регулярно делать контрольные снимки прооперированного отдела (в первый раз их делают через 3 месяца, дальше спустя 6 и 12 месяцев после операции, затем ежегодно 1 раз);
• ежедневно заниматься ЛФК – 1-2 раза в сутки для укрепления и поддержания тонуса мышц бедра, таза, колена, поясницы;
• избегать прыжков, перекрещивания ног, сидения на корточках, любых резких маневров корпусом, перегрузки отдела, скручивания в зоне тазового пояса, больших амплитуд приведения и отведения бедра;
• сидеть на нормальных по высоте стульях с ровной задней опорой, позвоночник в момент сидения держать прямо;
• предпринимать все меры предосторожности для недопущения травмоопасных ситуаций;
• носить удобную обувь с ортопедической подошвой или индивидуально изготовленными ортопедическими стельками для восстановления и поддержания правильной биомеханики ходьбы, отказаться от обуви на высоких каблуках и с завышенной платформой;
• питаться сбалансировано, следить за своим весом (если масса тела выше нормы, обратитесь к диетологу), при необходимости принимать препараты кальция во избежание развития раннего остеопороза и уменьшения плотности костей вокруг эндопротеза;
• не поднимать тяжести и не допускать работ, связанных с тяжелым физическим трудом;
• при возникновении опорного и двигательного дискомфорта, болезненности, отечности в области эндопротеза срочно обращаться к доктору;
• если проблема вас не миновала, полноценно восстанавливаться после выполненного консервативного вправления головки сустава в условиях медицинского учреждения с соблюдением всех назначений и рекомендаций врача.

Внимание! Для предупреждения вывихов врачами рекомендуется специальный комплекс упражнений, нацеленный на эффективную проработку, повышение выносливости бедренных и ягодичных мышц. Заниматься укреплением этих групп мышц предельно важно, ведь именно они являются главными регулировщиками движения и стабилизаторами эндопротеза тазобедренного сустава.

Подводя итоги

Вывихи после эндопротезирования все еще являются актуальной проблемой, хотя частота этих осложнений в последние десятилетия снижается. Этиология вывиха после первичного эндопротезирования многофакторна, и при оценке каждого пациента нужно учитывать все факторы риска, включающие в себя особенности пациента и связанные с хирургом факторы. Граница между факторами, связанными с пациентом и связанными с хирургом, постепенно стирается, особенно у пациентов с позвоночно-тазовым дисбалансом концепция «безопасной зоны» по Lewinnek вытесняется парадигмой «функционально безопасной зоны». Стратегия снижения риска вывиха состоит в тщательном планировании операции, учете всех факторов риска, понимании биомеханики сустава и применении адекватных соответствующих мер по коррекции этиологических факторов, если это возможно, или их компенсации за счет других приемов. Если вывих случается, то может оказаться эффективной консервативная тактика. При этом важен анализ причин вывиха, которые при повторении требуют ревизионной операции.

Специалисты и клиники, которые помогут Вам с диагностикой, лечением и реабилитацией при вывихе головки эндопротеза тазобедренного сустава

Полулях Михаил Васильевич - Доктор медицинских наук, профессор, ортопед-травматолог высшей категории, Заслуженный врач Украины

Адрес:

01601 г. Киев, ул. Бульварно-Кудрявсака, 27
5-й этаж главного корпуса (левое крыло)

Контакты:

+38 (067) 731-53-13
+38 (044) 486-80-56

orthoin.ua@gmail.com

https://ortho.net.ua/

https://ortho.in.ua/

График работы:

Понедельник - Пятница с 9:00-17:30

Консультационные дни: по предварительной записи

---

Андрей Кифа Реабилитолог, специалист кинезиологического и биомеханического тейпирования, физической реабилитации

Адрес:

ул. Бульварно – Кудрявская, 39/11, г. Киев

E-mail:

andriikifa@gmail.com 

+380679082493 моб.

График работы:

Понедельник - Пятница с 8:00 до 18:00

(по предварительной записи)

---

Мастерская по изготовлению индивидуальных ортопедических стелек

Адрес:

г. Киев, ул. Бульварно-Кудрявская, 27, 3-й этаж главного корпуса ГУ "Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины" (правое крыло)

Контакты:

+38 (067) 587-45-74

Viber

График работы:

Понедельник - Пятница з 8:30 до 16:00

Суббота, Воскресенье - выходной

Мастер по изготовлению индивидуальных ортопедических стелек

Юрий Александрович Литвиненко

Другие материалы