Зупиняємо кровотечу – від кисті до шиї, від шиї до тазу, від тазу до п’ятки

Основна причина смерті при травмах – кровотечі. Летальність від крововтрати при тяжкій травмі варіюється від 30 до 60%. В серії оглядів ми будемо говорити лише про кровотечі і способи їх зупинки.

Зупиняємо кровотечу – від кисті до шиї, від шиї до тазу, від тазу до п’ятки

Огляд матеріалів із відкритих джерел спеціально для проекту “Травматологія та фармакологія: точки дотику”.

На місці даного огляду повинен був бути матеріал по ліктьовому суглобу. Чи по гомілковостопному суглобу. Чи обіцяне продовження про причини больових відчуттів в кульшовому суглобі пацієнтів до 40 років.

Але в ситуації, що склалася, коли путінська орда продовжує кровавий терор України, кожного дня наносяться ракетні удари по громадянських об’єктах і мирному населенню, ми вирішили зробити серію оглядів по домедичних (польових) способах зупинки кровотечі при травмах. Коли поряд немає лікаря і бригади швидкої допомоги з джгутами, турнікетами, тампонами, гемостатичними губками, коагуляторами, системами переливання крові і саме донорської крові і її компонентів чи синтетичних замінників.

За світовою статистикою 2015 року 1/10 всіх смертей в світі відбуваються через травми. В  цифровому еквіваленті це більше 5,8 мільйона людей в рік і ця цифра неухильно росте (на кінець 2021 року кількість смертей від травм як у мирній, так і в військовій обстановці в зоні бойових дій наблизилась до 8 мільйонів в рік). Для порівняння: за весь час з дня виявлення Ковід-19 на момент створення огляду (24.07.2022) померло біля 6,4 мільйонів людей.

Основна причина смерті при травмах – кровотечі. Летальність від крововтрати при тяжкій травмі варіюється від 30 до 60%. В серії оглядів ми будемо говорити лише про кровотечі і способи їх зупинки. Ми розуміємо, що при відкритих переломах з пошкодженням магістральних судин, наприклад, плечової чи стегнової артерії, обов’язково потрібно зробити нерухомими і зафіксувати зламані кістки, інакше зупинити кровотечу буде проблематично, але це окрема тема, до якої ми, можливо, ще повернемось.

Про супутні фактори у вигляді захворювань крові ми також говорити не будемо, так як на початковому етапі зупинки кровотечі це ніяк не впливає. Авжеж, при тій самій гемофілії зупинити кровотечу підручними засобами буде дуже складно, але на алгоритм дій при наданні першої допомоги це все одно не вплине.

Отже, почнемо, мабуть, з кисті як однієї з самих схильних до травм частин тіла. Порізи у побуті і на виробництві, відкриті і закриті переломи з пошкодженням судин, вибухові рани в зоні БД чи через сп’яніння від петард, пошкодження чи відриви пальців – не повний перелік травм, яких зазнає кисть.

1. Різана рана. 2.Рвана рана. 3. Забої і садна. 4. Колота рана. 5. Вогнестрільна рана. 6. Травматична ампутація.

Класифікація пошкоджень враховує характер травми.

Розрізняють наступні види пошкоджень:

Вогнепальні поранення кисті

В результаті уламкового чи кульового впливу. Буває наскрізним  (є вхід і вихід в тілі), сліпим (куля застрягла в м’якій чи кістковій тканині), дотичним (лише злегка зачеплені шкіра та м’які тканини). Окрім безпосереднього пошкодження кулею чи уламком даний вид травми небезпечний своєю високоенергетичною складовою. Уламки пошкоджених кісток самі стають причиною пошкодження м’яких тканин. Так само небезпечна вторинна контузія, яка викликає пізній некроз тканин.

Різані рани кисті

Пошкодження гострими ріжучими предметами, такими як скло чи ніж. Краї у рани рівні,  а зона ураження зазвичай невелика. Кровотеча при різаних ранах сильна. Небезпечні різані рани на ділянках пролягання крупних  вен і артерій. Особливо небезпечні травми, нанесені великими уламками падаючого скла – такі уламки можуть призвести до часткових або повних ампутацій кисті.

Колоті рани кисті

Як результат проникнення в тіло гострого предмета (шила, голки, тонкі та довгі уламки скла, частини диска від болгарки або зуби від циркулярної пилки). Шкірні покриви ушкоджуються мало, але глибина поразки значна. Небезпека таких травм полягає у поразці глибоких судин та нервів, інфікуванні.

Рублені, рвані рани кисті

Наслідок впливу гострого предмета з паралельним забоєм тканин. Небезпечна травма, оскільки глибоке проникнення предмету, який ранить, викликає сильні руйнування, у тому числі  кісткових тканин. Часто така травма наноситься ручним чи електричним інструментом – сокири, болгарка, циркулярка, станки з відкритими частинами, що крутяться, уламки при вибуху снарядів чи ракет і т. д.

Забійне (садна)

Виникає від удару тупим предметом. Основні характеристики забійних ран – широка ділянка розтрощення, крововиливи, нерівні краї, капілярна кровотеча по всьому периметру пошкодження. При сильних забоях від падіння тяжких предметів дуже часто бувають переломи кісток кисті, в цьому випадку потрібно не лише зупинити кровотечу, а й зафіксувати відламки шиною із  підручних засобів.

Укушені рани кисті

Наслідки контакту з тваринами (чи неадекватними людьми). Рани характеризуються неправильною формою, заражаються слиною і бактеріями, які в ній містяться, тому важко заживають.

Політравма

Вони ж множинні, поєднані. Припускають, окрім травм кисті, наявність ряду супутніх пошкоджень, які небезпечні для життя.

Травматичні ампутації кисті чи пальців

Після політравми, найнебезпечніша травма, яка супроводжується сильною кровотечею і травматичним відривом частини кисті, в результаті високоенергетичного впливу – електроінструменти, вибухи, гранати, ДТП, попадання ракети чи снаряду.

В більшості випадків, при вчасно наданій допомозі по зупинці кровотечі при травмах кисті життю пацієнта нічого не загрожує. Окрім варіантів з масованими вибуховими травмами чи травматичними ампутаціями значних ділянок з пошкодженням артерій і вен , а також політравми чи укушених ран, які завдали дикі чи хворі тварини, які переносять, наприклад, сказ.

Анатомію кисті і особливості її кровопостачання ми розбирали в одному із попередніх оглядів «Кисть як ідеальний механізм творіння…» тому коротко згадаємо про судини кисті, просто щоб зрозуміти небезпеку і ризики при їх пошкодженні.

Артерії кисті представлені кінцевими гілками променевої і ліктьової артерій. В зап’ястку вони пов’язані у вигляді сітьових анастомозів, а на долоні дугоподібних з’єднань, із яких виникають п’ясткові і пальцьові артерії. На зап’ястку знаходиться долонна і тильна артеріальні сітки з тильними зап’ястковими і пальцьовими артеріями, а в п’ястковому відділі долоні – долонні дуги з загальними пальцьовими артеріями.

Долонна і зап’ясткова гілки променевої артерії, з’єднуючись з одноіменними гілками ліктьової і міжкісткової артерій, утворюють в зап’ястку долонну і тильну артеріальні сітки (rete carpi palmare et rete carpi dorsale). Обі сітки кровопостачають капсули і зв’язки суглобів: променевозап’ясткового, середньозап’ясткового, міжзап’ясткових і зап’ястково-п’ясткових, та які проходять в каналах утримувачів  згиначів і розгиначів м’язових сухожиль.

Від тильної сітки зап’ястку відходять наступні артерії:

1. 1. 3-4 тильні п’ясткові артерії (aa.metacarpeae dorsales) – для кровопостачання дорсальних міжкісткових м’язів, шкіри та підшкірної клітковини п’ястку. Від кожної тильної артерії починаються по дві задні (тильні) пальцьові артерії для II-IV пальців. При відсутності тильних артерій кровопостачання здійснюють прободні гілки долонної дуги.
2. 2. Кровопостачання великого пальця здійснюється гілками не лише першої тильної зап’ясткової артерії з артеріальної сітки, але і від його особистої артерії (a. princeps pollicis). Вона походить від променевої артерії і, в свою чергу, ділиться на дві долонні гілки для великого пальця і променеву гілку вказівного пальця.

Поверхнева долонна дуга (arcus palmaris superficialis) утворюється кінцевим відділом ліктьової артерії (головна участь), який з’єднується з поверхневою долонною гілкою  променевої артерії. Дуга розміщується під долонним апоневрозом, але над сухожиллями згиначів пальців та проектується в області середини тіл п’ясткових кісток.  Від напівокружності дуги починаються загальні долонні пальцьові артерії (короткі), які переходять в довгі особисті пальцьові. Від складових поверхневої дуги – ліктьової артерії і долонної гілки променевої відходять м’язові гілочки до м’язів підвищень великого пальця і мізинця.

Глибока долонна дуга (arcus palmaris profundus) виникає із кінцевого відділу променевої артерії (головна участь) і тонкої, глибокої долонної гілочки ліктьової артерії. Дуга лежить під сухожиллями згиначів пальців і проектується на рівні основ п’ясткових кісток. Від неї відходять короткі м’язові гілки до підвищення мізинця, долонних міжкісткових м’язів; загальні і особисті пальцьові артерії.

Долонні дуги і зап’ясткові сітки, пальцьові і міжп’ясткові артерії утворюють багато між- і внутрішньосистемних анастомозів, а навколо суглобів – колатеральних сіток, що забезпечує безперебійне та багате кровопостачання кисті. Воно необхідне для забезпечення хапальної функції кисті і протиставлення великого пальця.

Саме така безліч судин і їх сіток є величезною проблемою при травмах кисті з їх пошкодженням. Невеликий, але глибокий поріз як тильної, так і долонної поверхні призводить до пошкодження відразу декількох артерій і вен, що може викликати доволі сильну, з певним ризиком для життя, кровотечу.

1. Артериальное кровотечение – характеризуется наличием пульсирующей струи ярко алой крови из поврежденного сосуда. 2. Венозное – кровь темная, может вытекать медленно, но с постоянным давлением. 3. Капиллярное - основной признак поврежденных капилляров - проступившая кровь ярко-красного цвета по всей раневой поверхности. Смешанное – когда в результате массированной травмы повреждены вены, артерии и капилляры.

При значній кровотечі із будь-яких ран найперше, що потрібно зробити – викликати швидку!

Загальні рекомендації для всіх типів кровотечі в ділянці кисті:

1. 1. Видаліть з ділянки рани одяг і сміття.
2. 2. Не виймайте уламки чи інші об’єкти, якщо вони знаходяться глибоко всередині, це призведе до додаткового пошкодження тканин.
3. 3. Не прощупуйте відкриті рани, якщо є підозра на переломи, просто зафіксуйте кисть за допомогою шини із підручних засобів по тильній чи долонній поверхні, залишивши доступ до рани.

4. 4. Якщо на пошкодженому місці є згустки крові, що згорнулася, не видаляйте їх;
5. 5. По можливості не доторкайтеся до рани голими руками – використовуйте медичні рукавички, якщо це можливо.

Перша допомога при капілярній кровотечі

Капіляри – найдрібніші судини, і в звичайних випадках їх пошкодження на невеликій площі не несе ніякої небезпеки. Зупинка крові відбувається сама по собі, не потребує особливих дій.

Причини капілярної кровотечі:

• садна, подряпини, порізи, забої;
• опіки;
• низька концентрація тромбоцитів (тромбоцитопенічна пурпура) ;
• понижене згортання (гемофілія);
• псевдогемофілія – підвищена проникність судин, яка провокує спонтанну кровотечу;
• онкологія;
• гнійні запалення на шкірі, які зачіпають капіляри;
• атеросклероз;
• гормональний дисбаланс і ін.

По-перше, потрібно промити рану, щоб візуально визначити зону і ступінь ураження. Обробити краї рани розчином антисептика (перекис водню, йод, зеленка, міцний алкоголь).

Бажано не наносити антисептики на саму поверхню садна (окрім перекису, який не викликає сильного хімічного ураження як спирт, чи спиртовий йод, і сприяє зупинці  капілярної кровотечі), при великій поверхні ураження це може спровокувати больовий шок та додаткове ураження тканин

По-друге, накласти нетугу марлеву чи тканинну  пов’язку. Перед тим, як забинтувати, покладіть поверх марлевої чи тканинної пов’язки вату чи шматок звичайної тканини для покращення контакту. При великій площі пошкодження необхідно якомога швидше звернутися за кваліфікованою медичною допомогою. Якщо пов’язка неефективна і кровотеча із капілярів продовжується, потрібно накласти джгут на передпліччя, алгоритм дивимося нижче.

Поверх бинта в проекції кровотечі добре накласти пухир (пакет) із льодом чи холодною водою. Не забувайте, що через 30-40 хв холод необхідно прибрати на 10 хв, щоб відновити загальний кровоток у цій ділянці. В холодну пору року прикладати холод потрібно з урахуванням зовнішньої температури, щоб не переохолодити тканини навколо рани та не викликати обмороження.

Перша допомога при венозній кровотечі

Кров’яні згустки при венозній кровотечі не можна видаляти, так як це може спровокувати ще більшу крововтрату. В якості першої допомоги слід накласти тиснучу пов’язку на ділянку рани із міцного бинта чи тканини. Якщо цей спосіб виявився неефективним, рекомендується використати джгут-турнікет (Джгут турнікет – сучасний, компактний і високоефективний засіб для зупинки кровотеч будь-якого типу і інтенсивності. Він підходить для використання в домашніх, амбулаторних і військово-польових умовах. Джгут має вигляд ременя зі спеціальним карабіном регулювання щільності затягування). Під ним для уникнення небажаного травмування шкіри, судин і нервів повинна бути вата чи інший м’який матеріал і записка з часом накладання. Максимальна тривалість перебування джгута на тілі потерпілого складає 1 годину в холодний сезон (зима, осінь) і 90 хвилин - в теплий. Якщо перевищити ці часові рамки, виникає вірогідність необоротної некротизації тканин

Замість джгута можна використовувати різні підручні матеріали -  шкіряні ремені, тугі пояси, галстуки, короткі палки з смужкою тканини, закручені рушники чи хустки і т. п.

Алгоритм:

1. 1. Під джгут покласти шматок тканини для запобігання пошкодження м’яких тканин, судин, нервів.
2. 2. Обернути джгут 2 рази навколо пошкодженої кінцівки над раною і натягнути. Правильні дії призводять до того, що пульс нижче джгута не буде прощупуватись.
3. 3. Обов’язково записують точний час накладання джгута. Стан шкіри контролюють. Час накладання джгута можна записати зеленкою чи маркером на відкритій ділянці шкіри біля джгута, так як практика показала, що записки при транспортуванні постраждалого, особливо в зоні бойових дій та інших екстремальних ситуаціях, можуть губитися.
4. 4. В теплу пору року залишати джгут на тілі можна до 90 хвилин, зимою –не більше 1 години. Якщо за цей час постраждалого не можна доставити у лікарню, джгут потрібно послабити на 10-15 хвилин, а артерію перетиснути пальцем. Потім джгут знову накладають, на 1-2 см вище чи нижче попереднього місця. Тривалість накладання джгута дітям не повинна перевищувати 1 години.

Винятковий випадок, при якому показане повне і постійне накладання джгута, - повна ампутація кисті в результаті аварії, травми на виробництві чи вибуху.

Медичний турнікет. Джгут кровоспинний CAT (Combat-Application-Tourniquet)

Артеріальна кровотеча – тимчасова зупинка артеріальної кровотечі

Перша медична допомога при кровотечах із артерій потребує особливої уважності, досвіду і швидкості. Переконайтеся, що у постраждалого немає переломів і підніміть кінцівку з пошкодженням. Тканинну закрутку чи джгут слід розмістити вище місця пошкодження. Часовий ліміт такий самий, як і для зупинки венозної кровотечі.

Замість фіксуючого матеріалу можна тимчасово притиснути артерію пальцем в місці пульсації вище точки пошкодження.

Пальцьове притиснення. Для екстреної зупинки кровотечі необхідно притиснути артерію до кістки пальцями або, якщо це стегнова артерія, - кулаком. Однак довго утримувати пальці з таким зусиллям Вам не вдасться, тому поки Ви утримуєте артерію пальцями, комусь потрібно терміново знайти гумовий артеріальний джгут, марлеві серветки та вату

.

Пальцьове притиснення на першому етапі зупинки артеріальної кровотечі при травмі кисті (1), максимальне згинання в ліктьовому суглобі з фіксацією підручними засобами – ремінь, пояс, смужка міцної тканини (2).

При відсутності джгута артеріальна кровотеча може бути спинена шляхом максимального згинання кінцівки і фіксації її в цьому положенні. Максимальне згинання кінцівки застосовується в ліктьовому суглобі при пораненні передпліччя та кисті, та в колінному суглобі при кровотечі на гомілці та стопі.

Правила накладання джгутової пов’язки при артеріальній кровотечі

Накладання джгута при травматичних ампутаціях і масивних пошкодженнях м’яких тканин

Ефективна перша допомога при таких кровотечах потребує 100% - ї зупинки витоку крові із пошкодженої кровоносної судини. Якщо перев’язувальні матеріали, закрутки із тканин та інші підручні засоби виявляються безсилими у цьому питанні, варто скористуватися джгутом.

У будь-якому випадку, якщо рана знаходиться на кінцівці (гомілка, стопа, передпліччя, кисть), їй слід надати підвищеного положення і забезпечити спокій і холод (пухир з льодом чи холодною водою).

Переваги, недоліки і помилки при накладанні джгута, про які потрібно пам’ятати

Переваги:

• достатньо швидкий і найефективніший спосіб зупинки кровотечі із артерій і великих вен.

Недоліки:

• застосування джгута призводить до повного обезкровлення дистальних відділів кінцівок за рахунок здавлення не лише пошкоджених магістральних судин, але і колатералей, що напротязі більше 2 годин може призвести до необоротного некрозу;
• здавлюються нервові стовбури, що є причиною посттравматичних плекситів з послідуючим больовим і ортопедичним синдромом;
• тривале припинення кровообігу в кінцівці знижує опірність тканин інфекції та зменшує їх регенеративні здібності;
• використання джгута може стати причиною вираженого ангіоспазму та призвести до тромбозу постраждалої артерії та вени;
• відновлення кровообігу після застосування джгута для зупинки кровотечі на великій ділянці (область стегна чи плеча) сприяє розвитку турнікетного шоку та гострої ниркової недостатності;
• використання джгута неможливе на тулубі чи обмежене в анатомічно важких ділянках.

Помилки:

• використання його без показань, тобто при слабкій венозній та капілярній кровотечі;
• накладання на голе тіло;
• далеко від рани;
• слабке чи надмірне затягування;
• погане закріплення кінців джгута;
• відсутність супроводжуючої записки з часом накладання;
• використання без послаблення більше 90 хвилин у дорослих та 60 хвилин у дітей;
• закриття джгута пов’язкою чи одягом.

Риски!

Що ж відбувається в організмі людини при значній крововтраті?

В результаті зменшення об’єму крові в кровоносній системі органи тіла страждають із-за недостатнього постачання організму киснем; найбільше це відображається на діяльності мозку і на загальному обміні речовин. Не дивлячись на цілий ряд адаптаційних захисних механізмів, мозок і гормональна система не в змозі урівноважити патологічні зміни, які відбуваються в організмі. Якщо і в цій фазі постраждалому не буде надана відповідна допомога, то в  результаті паралічу розміщених в довгастому мозку дихального і кровоносного  центрів, обумовленого недостатністю кисню, наступає смерть хворого.

P.S. Сподіваємося, Вам ніколи в житті не знадобляться ці знання. Миру! Перемоги! Все буде Україна! Русскій воєнний корабль, іді на ..й!

Інші матеріали