Останавливаем кровотечение – от кисти к шее, от шеи к тазу, от таза к пятке

Основная причина смерти при травмах – кровотечения. Летальность от кровопотери при тяжелой травме варьируется от 30 до 60%. В серии обзоров мы будем говорить только о кровотечениях и способах их остановки.

Останавливаем кровотечение – от кисти к шее, от шеи к тазу, от таза к пятке

Обзор материалов из открытых источников специально для проекта «Травматология и фармакология: точки соприкосновения».

На месте данного обзора должен был быть материал по локтевому суставу. Или по голеностопу. Или обещанное продолжение по причинам болевых ощущений в тазобедренном суставе у пациентов до 40 лет.

Но, в сложившейся ситуации, когда путинская орда продолжает кровавый террор Украины, каждый день нанося ракетные удары по гражданским объектам и мирному населению, мы решили сделать серию обзоров по до медицинским (полевым) способам остановки кровотечения при травмах. Когда рядом нет врача и бригады скорой помощи со жгутами, турникетами, тампонами, гемостатическими губками, коагуляторами, системами переливания крови и собственно самой донорской крови и ее компонентов или синтетических заменителей.

По мировой статистике 2015 года 1/10 всех смертей в мире происходят от травм. В цифровом эквиваленте это более 5,8 миллиона человек в год и эта цифра неуклонно растет (на конец 2021 года количество смертей от травм как в мирной, так и военной обстановке в зоне боевых действий приблизилось к 8 миллионам в год). Для сравнения – за всё время со дня обнаружения Ковид-19 на момент начала создания обзора (24.07.2022) умерло около 6,4 миллиона человек.

Основная причина смерти при травмах – кровотечения. Летальность от кровопотери при тяжелой травме варьируется от 30 до 60%. В серии обзоров мы будем говорить только о кровотечениях и способах их остановки. Мы понимаем, что при открытых переломах с повреждением магистральных сосудов, например, плечевой или бедренной артерии, обязательно нужно обездвижить и зафиксировать сломанные кости, иначе остановить кровотечение будет проблематично, но это отдельная тема, к которой мы, возможно еще вернемся.  

О сопутствующих факторах в виде заболеваний крови мы тоже говорить не будем, т. к. на начальном этапе остановки кровотечения это никак не влияет. Конечно, при той же гемофилии, остановить кровотечение подручными средствами будет очень сложно, но на алгоритм действий при первой помощи это всё равно не повлияет.

Итак, начнем, пожалуй, с кисти, как одной и самых подверженных травмам части тела. Порезы в быту и на производстве, открытые и закрытые переломы с повреждением сосудов, взрывные раны в зоне БД или по пьяни от петард, размозжения и отрывы пальцев - не полный список травм, которым подвергается кист.

1. Резанная рана 2. Рваная рана 3. Ушибы ссадины 4. Колотая рана 5. Огнестрельная рана 6. Травматическая ампутация

Классификация повреждений учитывает характер травмы.

Различают следующие виды повреждений:

Огнестрельное ранение кисти

В результате осколочного либо пулевого воздействия. Бывает сквозным (есть вход и выход в теле), слепым (пуля застряла в мягкой или костной ткани), касательным (лишь слегка задеты кожа и мягкие ткани). Кроме непосредственного повреждения пулей или осколком данный вид травмы опасен своей высокоэнергетической составляющей. Осколки поврежденных костей сами становятся причиной повреждения мягких тканей. Так же опасна вторичная контузия, которая вызывает поздний некроз тканей.

Резаное ранение кисти

Повреждение острыми режущими предметами, такими как стекло или нож. Края у раны ровные, а зона поражения обычно небольшая. Кровотечение при резанных ранах сильное. Опасны резаные раны на участках пролегания крупных вен и артерий. Особенно опасны травмы, нанесенные большими осколками падающего стекла – такие осколки могут привести к частичным или полным ампутациям кисти.

Колотое ранение кисти

Как результат проникновения в тело острого предмета (шила, иглы, тонкие и длинные осколки стекла, части диска от болгарки или зубья от циркулярной пилы). Кожные покровы повреждаются мало, но глубина поражения значительная. Опасность таких травм заключается в поражении глубоких сосудов и нервов, инфицировании.

Рубленое, рваное ранение кисти

Следствие воздействия острого предмета с параллельным ушибом тканей. Опасная травма, поскольку глубокое проникновение ранящего предмета вызывает сильные разрушения, в том числе костных тканей. Часто такая травма наносится ручным или электроинструментом – топоры, болгарка, циркулярка, станки с острыми вращающимися частями, осколки при взрыве снарядов или ракет и т.д.

Ушибленное (ссадины) ранение кисти

Возникает от удара тупым предметом. Основные характеристики ушибленных ран — широкий участок размозжения, кровоподтеки, неровные края, капиллярное кровотечение по всему периметру повреждения. При сильных ушибах от падения тяжелых предметов очень часто бывают переломы костей кисти, в этом случае необходимо не только остановить кровотечение, но и зафиксировать отломки шиной из подручных средств.

Укушенное ранение кисти

Последствия контакта с животными (или неадекватными людьми). Раны характеризуются неправильной формой, заражаются слюной и содержащимися в ней бактериями, поэтому сложно заживают.

Политравмы

Они же множественные, сочетанные. Предполагают, кроме травмы кисти, наличие ряда сопутствующих повреждений, которые опасны для жизни.

Травматические ампутации кисти и пальцев

После политравмы, самая опасная травма, сопровождающаяся сильным кровотечением и травматическим отрывом части кисти или всей кисти, в результате высокоэнергетического воздействия – электроинструменты, взрыв гранаты, ДТП, попадание ракеты или снаряда.

В большинстве случаев, при вовремя оказанной помощи по остановке кровотечения, при травмах кисти, жизни пациента ничего не угрожает. Кроме вариантов с массированными взрывными травмами или травматическими ампутациями обширных участков с повреждением артерий и вен, а также политравмы или укушенных ран, которые нанесли дикие или больные животные, переносящие, например, бешенство.

Анатомию кисти и особенности ее кровоснабжения мы разбирали в одном из предыдущих обзоров «Кисть как идеальный механизм творения…» поэтому, вкратце вспомним о сосудах кисти, просто чтобы понять опасность и риски при их повреждении.

Артерии кисти представлены конечными ветвями лучевой и локтевой артерий. В запястье они связаны в виде сетевых анастомозов, а на ладони дугообразных соединений, из которых возникают пястные и пальцевые артерии. На запястье находится ладонная и тыльная артериальные сети с тыльными запястными и пальцевыми артериями, а в пястном отделе ладони – ладонные дуги с общими и собственными пальцевыми артериями.

Ладонная и запястная ветви лучевой артерии, соединяясь с одноименными ветвями локтевой и межкостных артерий, образуют в запястье ладонную и тыльную артериальные сети (rete carpi palmare et rete carpi dorsale). Обе сети кровоснабжают капсулы и связки суставов: лучезапястного, среднезапястного, межзапястных и запястно-пястных и проходящие в каналах удерживателей сгибателей и разгибателей мышечные сухожилия.

От тыльной сети запястья отходят следующие артерии.

1. 1. 3-4 тыльные пястные артерии (aa.metacarpeae dorsales) – для кровоснабжения дорсальных межкостных мышц, кожи и подкожной клетчатки пястья. От каждой тыльной артерии начинаются по две задние (тыльные) пальцевые артерии для II-V пальцев. При отсутствии тыльных артерий кровоснабжение осуществляют прободные ветви глубокой ладонной дуги.
2. 2. Кровоснабжение большого пальца осуществляется ветвями не только первой тыльной запястной артерии из артериальной сети, но и от его собственной артерии (a. princeps pollicis). Она происходит из лучевой артерии и в свою очередь делится на две ладонные ветви для большого пальца и лучевую ветвь указательного пальца.

Поверхностная ладонная дуга (arcus palmaris superficialis) образуется концевым отделом локтевой артерии (главное участие), соединяющимся с поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии. Дуга располагается под ладонным апоневрозом, но над сухожилиями сгибателей пальцев и проецируется в области середины тел пястных костей. От полуокружности дуги начинаются общие ладонные пальцевые артерии (короткие), переходящие в длинные собственные пальцевые. От составляющих поверхностной дуги — локтевой артерии и ладонной ветви лучевой отходят мышечные веточки к мышцам возвышений большого пальца и мизинца.

Глубокая ладонная дуга (arcus palmaris profundus) возникает из концевого отдела лучевой артерии (главное участие) и тонкой, глубокой ладонной веточки локтевой артерии. Дуга лежит под сухожилиями сгибателей пальцев и проецируется на уровне оснований пястных костей. От неё отходят короткие мышечные ветви к возвышению мизинца, ладонным межкостным мышцам; общие и собственные пальцевые артерии.

Ладонные дуги и запястные сети, пальцевые и межпястные артерии образуют множество меж- и внутрисистемных анастомозов, а вокруг суставов — коллатеральных сетей, что обеспечивает бесперебойное и богатое кровоснабжение кисти. Оно необходимо для обеспечения хватательной функции кисти и противопоставления большого пальца.

Именно такое множество сосудов и их сетей является огромной проблемой при травмах кисти с их повреждением. Небольшой, но глубокий порез как тыльной, так и ладонной поверхности приводит к повреждению сразу нескольких артерий и вен, что может вызвать довольно сильное, с определенным риском для жизни, кровотечение.

1. Артериальное кровотечение – характеризуется наличием пульсирующей струи ярко алой крови из поврежденного сосуда. 2. Венозное – кровь темная, может вытекать медленно, но с постоянным давлением. 3. Капиллярное - основной признак поврежденных капилляров - проступившая кровь ярко-красного цвета по всей раневой поверхности. Смешанное – когда в результате массированной травмы повреждены вены, артерии и капилляры.

При обширном кровотечении из любых ран, самое первое, что нужно сделать – вызвать скорую!

Общие рекомендации для всех типов кровотечения в области кисти:

1. 1. Удалите с области раны одежду и мусор
2. 2. Не вытаскивайте осколки или иные объекты, если они находятся глубоко внутри, это приведет к дополнительному повреждению тканей
3. 3. Не прощупывайте открытые раны, если есть подозрения на переломы, просто зафиксируйте кисть при помощи шины из подручных материалов по тыльной или ладонной поверхности, оставив доступ к ране

4. 4. Если на повреждённом месте есть сгустки свернувшейся крови, не удаляйте их;
5. 5. По возможности не прикасайтесь к ране голыми руками — используйте медицинские перчатки, если это возможно.

Первая помощь при капиллярном кровотечении

Капилляры — мельчайшие сосуды, и в обычных случаях их поверхностное повреждение на небольшой площади не несет никакой опасности. Остановка крови происходит сама по себе, не требует особых действий.

Причины капиллярного кровотечения:

• ссадины, царапины, порезы, ушибы;
• ожоги;
• низкая концентрация тромбоцитов (тромбоцитопеническая пурпура);
• сниженная свертываемость (гемофилия);
• псевдогемофилия — повышенная проницаемость сосудов, провоцирующая спонтанное кровотечение;
• онкология;
• гнойные воспаления на кожи, затрагивающие капилляры;
• атеросклероз;
• гормональный дисбаланс и др.

Во-первых, нужно промыть рану, чтобы визуально определить зону и степень поражения. Обработать края раны раствором антисептика (перекись, йод, зеленка, крепкий алкоголь).

Желательно не наносить антисептики на саму поверхность ссадины (кроме перекиси, которая не вызывает сильного химического поражения как спирт, или спиртовой йод, и способствует остановке капиллярного кровотечения), при большой поверхности поражения это может спровоцировать болевой шок и дополнительное поражение тканей.

Во-вторых, наложить нетугую марлевую или тканевую повязку. Перед тем, как забинтовать положите поверх марлевой или тканевой повязки вату или кусок обычной ткани для улучшения контакта. При большой площади повреждения необходимо как можно скорее обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Если повязка неэффективна и кровотечение из капилляров продолжается, нужно наложить жгут на предплечье, алгоритм смотрим ниже.

Сверху бинта в проекции кровотечения хорошо наложить пузырь (пакет) со льдом или холодной водой. Не забывайте, что через 30-40 мин холод необходимо убрать на 10 мин, чтобы восстановить общий кровоток в этой области. В холодное время года прикладывать холод нужно с учетом внешней температуры, чтобы не переохладить ткани вокруг раны и не вызвать обморожение.

Первая помощь при венозном кровотечении

Кровяные сгустки при венозном кровотечении нельзя удалять, так как это может спровоцировать еще большую кровопотерю. В качестве первой помощи следует наложить давящую повязку на область раны из прочного бинта или ткани. Если этот способ оказался неэффективным, рекомендуется использовать жгут-турникет (Жгут турникет – современное, компактное и высокоэффективное средство для остановки кровотечений любого типа и интенсивности. Он подходит для применения в домашних, амбулаторных и военно-полевых условиях. Жгут имеет вид ремня со специальным карабином регулировки плотности затягивания.). Под ним во избежание нежелательного травмирования кожи, сосудов и нервов должна быть вата или другой мягкий материал и записка со временем наложения. Максимальная длительность пребывания жгута на теле пострадавшего составляет 1 час в холодный сезон (зима, осень) и 90 минут в теплый.  Если превысить эти временные рамки возникает вероятность необратимой некротизации тканей.

Вместо жгута можно использовать различные подручные материалы – кожаные ремни, тугие пояса, галстуки, короткие палки с полосой ткани, закрученные полотенца или платки  т.п.

Алгоритм:

1. 1. Под жгут подложить кусок ткани во избежание повреждения мягких тканей, сосудов, нервов.
2. 2. Обернуть жгут 2 раза вокруг поврежденной конечности над раной и натянуть. Правильные действия приводят к тому, что пульс ниже жгута не будет прощупываться.
3. 3. Обязательно записывают точное время наложения жгута. Состояние кожи контролируют. Время наложения жгута можно записать зеленкой или маркером на открытом участке кожи возле жгута, т.к. практика показала, что записки при транспортировке пострадавшего, особенно в зоне боевых действий и других экстремальных ситуациях, могут теряться.
4. 4. В теплое время года оставлять жгут на теле можно до 90 минут, зимой — не более 1 часа. Если за это время пострадавшего нельзя доставить в больницу – жгут нужно ослабить на 10-15 минут, а артерию пережать пальцем. Затем жгут снова накладывают, на 1-2 см выше или ниже прежнего места. Продолжительность наложения жгута детям не должна превышать 1 часа.

Исключительным случаем, при котором показано полное и постоянное наложение жгута, – полная ампутация кисти в результате аварии, травмы на производстве или взрыва.

Медицинский турникет. Жгут кровоостанавливающий CAT (Combat-Application-Tourniquet)

Артериальное кровотечение – временная остановка артериального кровотечения

Первая медицинская помощь при кровотечениях из артерии требует особой внимательности, опыта и скорости. Убедитесь, что у пострадавшего нет переломов и подымите конечность с повреждением. Тканевую закрутку или жгут следует разместить выше места повреждения. Временный лимит такой же, как и для остановки венозного кровотечения.

Вместо фиксирующего материала можно временно прижать артерию пальцем в месте пульсации выше точки повреждения.

Пальцевое прижатие. Для экстренной остановки кровотечения необходимо прижать артерию к кости пальцами либо, если это бедренная артерия, - кулаком. Однако долго удерживать пальцы с таким усилием Вам не удастся, поэтому пока Вы удерживаете артерию пальцами, кому-то надо срочно найти резиновый артериальный жгут, марлевые салфетки и вату.

Пальцевое прижатие на первом этапе остановки артериального кровотечения при травме кисти (слева), максимальное сгибание в локтевом суставе с фиксацией подручными средствами – ремень, пояс, полоска крепкой ткани (справа)

При отсутствии жгута артериальное кровотечение может быть остановлено путем максимального сгибания конечности и фиксации ее в этом положении. Максимальное сгибание конечности применяется: в локтевом суставе при ранении предплечья и кисти и в коленном суставе при кровотечении на голени и стопе (может применяться в тазобедренном и плечевом суставе при ранениях верхней трети бедра и плеча при невозможности наложить жгут).

Наложение жгута при травматических ампутациях и массивных повреждениях мягких тканей

Эффективная первая помощь при таких кровотечениях требует 100%-ной остановки тока крови из поврежденного кровеносного сосуда. Если перевязочные материалы, закрутки из тканей и другие подручные средства оказываются бессильны в этом вопросе, стоит воспользоваться жгутом-турникетом. При отсутствии жгута-турникета используют кожаные ремни, проделав в них дополнительные отверстия для фиксации.

В любом случае, если рана находится на конечности (голень, стопа, предплечье, кисть) ей следует придать возвышенное положение и обеспечить покой и холод (пузырь со льдом или холодной водой).

Преимущества, недостатки и ошибки при наложении жгута о которых следует помнить

Преимущества:

• достаточно быстрой и самый эффективный способ остановки кровотечения из артерий и больших вен.

Недостатки:

• применение жгута ведет к полному обескровливанию дистальных отделов конечностей за счет сдавления не только поврежденных магистральных сосудов, но и коллатералей, что в течение более 2 ч может привести к необратимому некрозу;
• сдавливаются нервные стволы, что является причиной посттравматических плекситов с последующим болевым и ортопедическим синдромом;
• длительное прекращение кровообращения в конечности снижает сопротивляемость тканей инфекции и уменьшает их регенеративные способности;
• использование жгута может стать причиной выраженного ангиоспазма и привести к тромбозу пострадавшей артерии и вены;
• восстановление кровообращения после применения жгута для остановки кровотечения на большом участке (область бедра или плеча) способствует развитию турникетного шока и острой почечной недостаточности;
• использование жгута невозможно на туловище или ограничено в анатомически трудных областях.

Ошибки:

• использование его без показаний, то есть при слабом венозном и капиллярном кровотечении;
• наложение на голое тело;
• далеко от раны;
• слабое или чрезмерное затягивание;
• плохое закрепление концов жгута;
• отсутствие сопроводительной записки со временем наложения;
• использование без ослабления более 90 минут у взрослых и 60 минут у детей;
• закрытие жгута повязкой или одеждой.

Риски!

Что же происходит в организме человека при значительной кровопотере?

В результате уменьшения объема крови в кровеносной системе органы тела страдают из-за недостаточного снабжения организма кислородом; больше всего это отражается на деятельности мозга и на общем обмене веществ. Несмотря на целый ряд адаптационных защитных механизмов, мозг и гормональная система не в состоянии уравновесить патологические перемены, происходящие в организме. Если и в этой фазе пострадавшему не будет оказана соответствующая помощь, то в результате паралича расположенных в продолговатом мозгу дыхательного и кровеносного центров, обусловленного недостатком кислорода, наступает смерть больного.

P.S. Надеемся, вам никогда в жизни не пригодятся эти знания. Мира! Победы! Всё будет Украина! Русский военный корабль, иди на..й!

Другие материалы