Болезнь Кенига (рассекающий остеохондрит коленного сустава)

Болезнь Кенига (рассекающий остеохондрит коленного сустава). Причины, симптомы и диагностика, лечение и реабилитация, профилактика и прогноз

Болезнь Кенига (рассекающий остеохондрит коленного сустава). Причины, симптомы и диагностика, лечение и реабилитация, профилактика и прогноз.

Обзор материалов из открытых источников

Болезнь Кенига (рассекающий остеохондрит коленного сустава) – довольно редкое заболевание, при котором развивается ограниченный остеонекроз участка субхондральной кости, вследствие чего происходит дегенерация и отделение хрящевой ткани в области некроза с последующим смещением фрагмента в полость сустава.

Впервые синдром «воспаления на границе кость-хрящ» описал немецкий хирург Франц Кениг еще в 1887 году, позже данную патология назвали его именем - Болезнь Кенига.

Чаще всего рассекающий остеохондрит поражает коленные суставы, и это составляет до 75% всех случаев его диагностики. Встречается преимущественно у подростков и молодых мужчин до 40 лет, но иногда некроз возникает и у пожилых людей. Чем меньше возраст пациента, тем выше вероятность благоприятного исхода данного заболевания при быстрой и правильной диагностике, а также своевременном и тактически верном лечении.

Причины болезни Кенига

Как и у большинства остеонекрозов, о которых мы писали ранее в наших блогах, этиология развития до конца не изучена. Предрасполагающим фактором, способным привести к болезни Кенига, является нарушение кровоснабжения участка кости под хрящом. В результате нарушения кровотока питание этой зоны ограничено - развивается некроз. Некротизированный участок постепенно отслаивается, а попав в полость сустава, костно-хрящевой фрагмент при перемещении между поверхностями, которые формируют сустав, становится причиной блокады коленного сустава. При отсутствии лечения патологическая зона утрачивает естественную гладкость, нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, происходит травмирование сустава, что становится причиной развития остеоартроза коленного сустава - гонартроза.

Факторами риска, которые могут стать причиной развития патологии, также считают:

• наследственная предрасположенность
• аутоиммунные заболевания
• применение гормональных препаратов в лечении сопутствующих заболеваний
• травмы коленного сустава
• перегруз коленного сустава во время работы или занятия спортом
• систематические переохлаждения коленного сустава

Симптомы и диагностика болезни Кенига

Симптомы рассекающего остеохондрита

У молодежи и пожилых людей болезнь Кенига проявляет себя практически одинаково. Самыми распространенными симптомами заболевания считаются:

• Ноющая боль в коленном суставе
• Сильная отечность в области больного сустава
• Хруст и блокада коленного сустава
• Скованность движений в суставе
• Нарушение походки, хромота

Рассекающий остеохондрит – «хитрая» и коварная болезнь, так как на начальной стадии ее легко спутать с обычным переутомлением или перегрузкой сустава. Сначала человек испытывает редкую несильную боль в суставе, которая быстро купируется обезболивающим и проходит в покое. Но со временем болевой синдром усиливается, особенно часто это происходит при движении. Нарушения походки и ограничение подвижности сустава происходят уже на поздних стадиях заболевания при некрозе пораженного фрагмента. К сожалению, на этом этапе многие только узнают о своем недуге.

Другие симптомы болезни Кенига, которые помогают врачу заподозрить эту патологию:

• максимальное сгибание ноги в колене вызывает боль, так как суставная капсула или мыщелки большеберцовой кости в этом положении давят на зону некроза бедренной кости;
• пальпация в области мыщелков бедра резко болезненна.

Виды

Рассекающий остеохондрит коленного сустава делится на 2 клинические формы:

• Ювенильный остеохондрит. Характеризуется дебютом в возрасте 10–15 лет на фоне незакрытых зон роста. Прогностически такая форма считается наиболее благоприятной.
• Взрослая форма. Может развиваться в более старшем возрасте, как правило, обычно до 50 лет.

Классификация заболевания по J.W. Milgram (1978) предполагает выделение следующих стадий:

• Первая стадия. Наличие прозрачности в подхрящевой кости в зоне эпифиза (суставной конец кости, участвующий в образовании коленного сустава).
• Вторая стадия. Проявление склероза подхрящевой кости с рентгенологически прозрачной зоной, отделяющей локальное поражение от основания дефекта.
• Третья стадия. Разделение на фрагменты гиалинового хряща, в котором имеются зоны отложения кальция, иногда с участием подлежащей кости в полости дефекта.
• Четвертая стадия. Склеротические кости с невыраженной рентгенопрозрачной зоной, реактивные линии в основании дефекта в медиальном мыщелке бедренной кости, наличие свободного внутрисуставного тела.

В практической ортопедии широко применяется современная международная классификация, которая также предполагает выделение 4 стадий:

• первая стадия — снижение прочности хряща, но целостность не нарушена;
• вторая стадия — появление хрящевых фрагментов, которые отделены от основного хряща;
• третья стадия — зоны хрящевого омертвения, которые нарушают непрерывность гиалинового компартмента (смещение хрящевых фрагментов отсутствует);
• четвертая стадия — фрагментирование хрящевой пластинки, при этом омертвевший сегмент может находиться как в зоне сформированного дефекта, так и вне его границ.

Для определения принадлежности к той или иной стадии используются критерии, полученные в результате лучевой, магнитно-резонансной, ультразвуковой диагностики, а также интраоперационной картины сустава.

Диагностика болезни Кенига

Диагностика рассекающего остеохондрита сложна, поэтому осмотр пациента должен выполнять опытный травматолог-ортопед, который помимо фактических знаний обладает еще и большим опытом.

Симптомы рассекающего остеохондрита коленного сустава абсолютно неспецифичны: боль в области коленного сустава при нагрузках, отечность коленного сустава, ощущение «сухости» в коленном суставе, «щелчки» при движениях - и менее опытный доктор может счесть их проявлениями ушиба коленного сустава или растяжения его связок.

Для точной диагностики рассекающего остеохондрита требуется тщательный разговор с пациентом, детальное выяснение характера нагрузок, привычных для пациента, их частоту и интенсивность.

Не менее важным для дифференциальной диагностики рассекающего остеохондрита является наличие и возможность выполнить такие современные исследования, как МРТ (магинтно-резонансную томографию) и КТ (компьютерную томографию) коленного сустава, т.к. классическая рентгенография на ранних этапах заболевания может быть неинформативной. Только при соблюдении этих условий возможна правильная диагностика этого заболевания.

Последнее время для диагностики болезни Кенига на поздних стадиях заболевания используют артроскопию, которая дает исчерпывающую информацию о состоянии сустава и может быть использована не только как диагностическая процедура, но и как лечебная.

Лечение болезни Кенига

В независимости от стадии заболевания, лечение всегда должно быть комплексным и сочетает в себе фармакологические препараты, регенеративные технологии, физпроцедуры и, на поздних стадиях, артроскопическое вмешательство.

В I и II фазе заболевания в качестве лечения болезни Кенига применяют консервативный метод лечения:

• препараты, стимулирующие регенерацию и микроциркуляцию в тканях;
• физиотерапию, кинезиологическое или биомеханическое тейпирование;
• разгрузку сустава, ношение ортезов;
• курс ЛФК, включающий изометрические упражнения без отягощения.

Курс консервативного лечения при данном методе может продолжаться 1-2 года.

К сожалению консервативные методы на поздних стадиях и у пациентов старшего возраста в большинстве случаев оказываются или неэффективными, или малоэффективными, т. к. пациенты обращаются с уже сформировавшимися очагами некроза и фрагментации хрящевой ткани на 3-4 стадии.

У молодых пациентов с незакрытыми зонами роста (обычно моложе 20 лет) достаточно часто успешное консервативное лечение. Его принцип состоит в том, чтобы дать покой суставу, восстановить проницаемость сосудов и кровообращение в зоне формирующегося некроза, что приведет к регрессу заболевания. Часто вместе с сосудистыми препаратами используют регенеративные клеточные и тканевые технологии – введение, под контролем УЗ, в зону патологии PRP или стволовых клеток.

Если консервативные методы лечения не помогли, то принимается решение о проведении операции. Золотым стандартом в мире на сегодняшний день является артроскопическое вмешательство. Его главная задача – убрать омертвевшую ткань хряща и кости. В зависимости от стадии развития болезни оперирующий врач выберет нужную тактику лечения. Это может быть:

• удаление отмершего фрагмента костной ткани;
• фиксация поврежденного, но жизнеспособного, участка обратно к кости;
• создание небольших отверстий (туннелизация) на некротической ткани для образования новых сосудов.

После наложения швов прооперированное колено фиксируют с помощью специальных жестких ортезов. Несколько дней после операции больной принимает обезболивающие препараты, а также противовоспалительные средства (антибиотики) для снижения риска развития инфекций и осложнений. Далее следует реабилитация, которая занимает несколько недель. В этот период пациенту следует ограничить себя в чрезмерных нагрузках и следовать рекомендациям врача.

Преимущества артроскопической операции

Долгое время операции на суставах проводились только при помощи открытого доступа, что приводило к большому травмированию сустава и рискам инфекционных осложнений. Врачам приходилось делать большие разрезы на коже и «открывать» сустав, чтобы получить доступ к внутрисуставным структурам. Сейчас хирурги применяют современный высокотехнологичный метод – артроскопию, делая всего два небольших прокола длиной по одному-полтора сантиметра. Благодаря такому малотравматичному способу восстановление после операции проходит быстрее и безболезненнее.

Альтернативы

Экспериментальным методом лечения болезни Кенига является аутогенная трансплантация хондроцитов. Чем больше костная пластинка на свободном фрагменте, тем эффективнее хирургическое лечение и быстрее происходит его «врастание». В послеоперационном периоде применяются консервативные методы лечения.

В тяжелых случаях, когда у пациента четвертая стадия болезни, а в патологические процессы повлечены другие ткани сустава, не всегда лечение ограничивается только артроскопической операцией, травматолог-ортопед может предложить эндопротезирование – замену больного сустава на искусственный эндопротез. Иногда это единственный действенный способ избавления от боли и возвращения человека к активной жизни.

Реабилитация

В раннем послеоперационном периоде коленный сустав фиксируют ортезом или съёмной полимерной повязкой. Движения в суставе разрешают после снятия швов и заживления ран. Далее рекомендована двигательная активность под контролем опытного специалиста. Выздоравливающему назначают комплекс физических упражнений (ЛФК), физиотерапевтические процедуры (УВЧ, электромиостимуляцию, магнитотерапию), массаж, занятия в бассейне.  

Что будет, если не лечить?

Вероятность развития артроза очень высока, несмотря на адекватное и своевременное лечения. В зависимости от возраста пациента, состояния здоровья, сопутствующих заболеваний локализации и размеров свободных тел, артроз развивается в 5-40% случаев.

Профилактика болезни Кенига и прогноз

Как и у большинства асептических остеонекрозов никакой специфической профилактики нет, т.к. причины возникновения этой патологии до сих пор не выяснены до конца. Из неспецифических методов профилактики применяют:

• избегать травм во время занятий спортом и в быту
• избегать перегрузок и переохлаждений
• контролировать вес – избыточный вес является одним из факторов риска
• с осторожностью применять гормональные препараты при лечении других заболеваний, особенно при наличии наследственной предрасположенности к остеонекрозам
• удобная обувь, разминка, использование ортопедических стелек, профилактика плоскостопия и других заболеваний которые могут нарушить биомеханику движений в нижних конечностях

Прогноз зависит от возраста пациента – чем моложе пациент, тем благоприятнее исход – и от стадии заболевания – на поздних стадиях с вовлечением в патологические процессы внутрисуставных структур прогноз довольно неблагоприятный, осложненное течение может закончится эндопротезированием коленного сустава.

ВНИМАНИЕ! Не занимайтесь самолечением! Не применяйте обезболивающие и противовоспалительные препараты без консультации с ортопедом-травматологом! Сглаживание симптоматики приводит к бессимптомному течению и прогрессированию заболевания! Если на ранних стадиях еще можно остановить и даже обратить вспять патологические процессы, то на 4 стадии, когда происходит фрагментация хрящевой ткани и попадание ее в полость сустава, адекватным лечением будет только хирургическое вмешательство с неопределенным результатом и сложным периодом реабилитации. При малейших симптомах как можно скорее обратитесь к ортопеду-травматологу или семейному врачу!

Другие материалы