Кисть как идеальный механизм творения. Почему в кистевую хирургию влюбляются?

      

Диапазон возможностей кисти поистине безграничен, от работы с камнем выдающихся скульпторов до создания карманных часов с сотнями мельчайших деталей. Всё это стало возможным благодаря уникальности человеческой кисти.

Опубликован: 02.05.2022

Кисть как идеальный механизм творения. Почему в кистевую хирургию влюбляются?


Обзор материалов из открытых источников. Эксклюзивно для проекта "Травматология и фармакология: точки соприкосновения"

Сегодняшний наш обзор посвящен кисти. Последний и самый анатомически сложный сегмент скелета человека (не считая позвоночник, который мы не рассматриваем в наших материалах ввиду его уникальности, сложности строения и необходимости затрагивать несколько смежных с травматологией специальностей), который мы еще не рассматривали в наших обзорах.

Анатомия кисти, особенности биомеханики, травматические повреждения и заболевания, особенности кистевой хирургии – почему кистевую хирургию выделяют в отдельную категорию.

Альбрехт Дюрер «Руки молящегося» (Betende Hände)

Альбрехт Дюрер «Руки молящегося» (Betende Hände)

Считается, что пути общих предков человека и современных гоминидов Hominidae - «человекоподобный» (шимпанзе, гориллы, гиббоновые) разошлись около 6-7 млн. лет назад. Несмотря на существование в практически одинаковых условиях, представители одной из этих эволюционных линий развития около 2,5 млн. лет назад начали обрабатывать камни, то есть положили начало эре изготовления инструментов.

Много позже произошла мутация, в результате которой большой палец кисти оказался противопоставлен остальным, получив в результате этого большую свободу движения, что, вполне вероятно, компенсировалось утерей одной из фаланг. Кстати, за указанную свободу движения мы платим развивающимся в зрелом возрасте артритом сустава в основании большого пальца.

Можно также обратить внимание на значительно более раннюю мутацию в комплексе генов Нох (сокращенно от Ноmeobox), которая к трем пальцам динозавров добавила еще два пальца у млекопитающих; у нас это безымянный и мизинец. Белковые продукты генов гомеобокса – мощные регуляторы активности генов эмбрионального развития. Выключение определенных генов Нох ведет у мышей к укорочению позвоночника и возврату к трехпалой лапке-кисти.

Неравнозначность двух пальцевых «наборов» легко доказывается простейшим тестом. Согните пальцы в кулак и поверните его тыльной поверхностью вверх, чтобы видеть костяшки. После этого вы на собственном примере убедитесь в том, что первые три пальца свободно разгибаются по отдельности, а вот безымянный только вкупе с мизинцем. К тому же из 17–20 тыс. нервных окончаний – механорецепторов – пальцев, и особенно их концевых фаланг, львиная доля приходится на первые три. Поэтому столь болезненны удары по кончикам именно большого и указательного пальцев.

В своей статье, опубликованной в журнале Evolution, ученые из университета канадского города Калгари писали о первородстве бипедализма, то есть хождения на двух ногах, возникшего задолго до существенного увеличения размеров головного мозга. Это привело к существенным изменениям архитектоники стопы и ее свода, а также биомеханики движений.

Поначалу хождение на двух задних лапах требовало необходимости удержания позы с помощью рук, хватавшихся за ветки и тонкие деревца. То же самое неосознанно делают малыши, совершающие свои первые шаги, а также люди любого возраста во время качки или дерганой езды в автобусе или троллейбусе. Именно это обстоятельство, по всей видимости, и привело к противопоставлению большого пальца. Вместе с согнутым указательным и средним они образуют надежный замок вокруг той или иной опоры.

Эта идея понравилась и авторам новой статьи, появившейся на страницах «Journal of Archeological Science», которые исследовали студентов университета, которые с помощью такого же пальцевого пинцета-захвата брали бутылочки воды из коробки или автомата. Данные наблюдения позволили сделать вывод о существовании своего рода генно-культурной петли в развитии кисти руки.

Трудовую деятельность человечество начало с изготовления грубых каменных орудий, которые поначалу представляли собой всего лишь сколы небольших булыжников. Для получения второго и третьего сколов необходимо было как-то удерживать камень в руке, поэтому развитие кисти способствовало созданию замка. Каменное орудие – это социокультурный продукт, полученный на основе геномной предрасположенности. Именно поэтому авторы статьи рассматривают формирование кисти в контексте существования указанной коэволюционной петли, в которой один элемент невозможно отделить от другого.

Параллельно с изменениями мышц и костей совершенствовался мозг древнего человека, и развивалась периферическая нервная система. Иннервация кисти совершенствовалась, чувствительность пальцев увеличивалась, мелкая моторика становилась всё точнее, пока человеческая кисть не превратилась из обычной хватательной конечности животного в совершенный инструмент созидания. Диапазон возможностей кисти поистине безграничен, от работы с камнем выдающихся скульпторов до создания карманных часов с сотнями мельчайших деталей. Всё это стало возможным благодаря уникальности человеческой кисти.

Диапазон возможностей кисти поистине безграничен, от работы с камнем выдающихся скульпторов до создания карманных часов с сотнями мельчайших деталей. Всё это стало возможным благодаря уникальности человеческой кисти.

Интересная гипотеза :)

Важнейшим фактором становления человеческого вида, по мнению исследователей, стала способность кисти сжиматься в кулак для защиты. Уже на заре человечества, у Homo habilis, строение кисти было близко к современному, и «человек умелый» изготавливал орудия труда и другие предметы, относящиеся к так называемой «Олдувайской культуре». Между тем наши ближайшие родственники-приматы (шимпанзе и бонобо) и сейчас не способны сжать свою кисть в кулак.

Интересно упомянуть и более раннюю гипотезу ученых Карриера и Моргана. По их мнению, прямохождение было следствием того, что драться удобнее, стоя на двух ногах.

Давайте немного рассмотрим анатомию кисти и лучезапястного сустава, чтобы понять всю сложность данного сегмента и осознать его уникальность.

Как и все сегменты, рассмотренные ранее в наших обзорах, кисть состоит из:

- костей;

- мышц, связок и сухожилий;

- сосудов, нервов и кожи (заболевания, травмы и особенности кожи мы не рассматриваем, т.к. это совершенно отдельная дисциплина, которой нужно уделять особое внимание)

Кости

Кости кисти разделяются на кости запястья, пясти и кости, входящие в состав пальцев, которые называют фалангами.

Кістки кисті поділяються на кістки зап’ястка, п’ястка та кістки, що входять до складу пальців, які називаються фаланги.

Запястье

Запястье, carpus, представляет совокупность 8 коротких губчатых костей — ossa carpi, расположенных в два ряда, каждый из 4 косточек. Проксимальный, или первый, ряд запястья, ближайший к предплечью, образован, если считать от большого пальца, следующими костями: ладьевидной (os scaphoideum), полулунной (os lunatum), трехгранной (os triquetrum),  гороховидной (os pisiforme). Первые три косточки, соединяясь, образуют эллиптическую, выпуклую в сторону предплечья суставную поверхность, служащую для сочленения с дистальным концом лучевой кости.

Зап’ясток, carpus, являє собою сукупність 8 коротких губчастих кісток – ossa carpi, розташованих в два ряди, кожен з яких складається з 4 кісточок.

Гороховидная кость в этом сочленении не участвует, причленяясь отдельно к трехгранной. Гороховидная кость является сесамовидной косточкой, развившейся в сухожилии m. flexor carpi ulnaris. Дистальный, или второй, ряд запястья состоит из следующих костей: трапеции (os trapezium), трапециевидной (os trapezoideum), головчатой (os capitation), крючковидной (os hamatum). Названия костей отражают их форму. На поверхности каждой кости есть суставные фасетки для сочленения с соседними костями. Кроме того, на ладонной поверхности некоторых костей запястья выступают бугорки для прикрепления мышц и связок, а именно: на ладьевидной кости — tuberculum ossis scapholdei, на os trapezium — tuberculum ossis trapezii, на крючковидной кости — крючок, hamulus ossis hamati, от которого она и получила свое название.

Кістки п’ястка і зап’ястка разом з кістками передпліччя

Кости запястья, в своей совокупности, образуют нечто вроде свода. Свод этот выпуклый на тыльной стороне и желобообразно вогнут на ладонной. С лучевой стороны желоб запястья, sulcus carpi, ограничен возвышением, eminentia carpi radialis, образованным бугорками ладьевидной кости и os trapezium, а с локтевой стороны — другим возвышением, eminentia carpi ulnaris, состоящим из hamulus ossis hamati и os pisiforme. В процессе эволюции человека и в связи с его трудовой деятельностью кости запястья прогрессируют в своем развитии. Так, у неандертальцев длина головчатой кости равнялась 20 — 25 мм, а у современного человека она увеличилась до 28 мм. Происходит также укрепление области запястья, которая относительно слаба у человекообразных обезьян и неандертальцев. У современного человека кости запястья так прочно скреплены связками, что уменьшается их подвижность, но зато возрастает прочность. Удар по одной из запястных костей равномерно распределяется между остальными и ослабляется, поэтому переломы запястья сравнительно редки.

Кістки п’ястка та зап’ястка

Суставы и связки кисти

Лучезапястный сустав, art. radiocarpea. У большинства млекопитающих он имеет форму блока. По мере приобретения способности к пронации и супинации, между лучом и локтевой костью развивается отдельный сустав — лучелоктевой дистальный, art. radioulnaris distalis, который вместе с проксимальным лучелоктевым суставом образует единое комбинированное сочленение с вертикальной осью вращения. В этом комбинированном сочленении лучевая кость движется вокруг локтевой, вследствие чего значительно увеличивается дистальный эпифиз луча. И наоборот, дистальный эпифиз локтевой кости отстает в своем развитии и становится короче луча, зато на нем возникает специальный суставной диск, discus articularis. У человека, в связи с наибольшим объемом супинации и пронации, discus articularis достигает наивысшего развития и приобретает форму треугольной волокнисто-хрящевой пластинки, fibrocartilago triangulare, которая срастается с дистальным эпифизом лучевой кости и вместе с ним образует суставную впадину проксимального отдела лучезапястного сустава.

Променево-зап’ястковий суглоб і суглоби кисті

Следовательно, локтевая кость участвует в лучезапястном суставе лишь посредством названного хрящевого диска, не имея к этому сочленению непосредственного отношения, поэтому проксимальный отдел этого сустава называется не предплечезапястным суставом, а лучезапястным. В соответствии с указанным выше, суставная впадина, art. radiocarpea, образована facies articularis carpea луча и discus triangularis, a суставная головка этого сустава — проксимальной поверхностью первого ряда костей запястья, os scaphoideum, lunatum et triquetrum, которые связаны между собой межкостными связками, ligg. intercarpea. По числу участвующих костей, этот сустав является сложным, а по форме суставных поверхностей относится к эллипсовидным с двумя осями вращения (сагиттальной и фронтальной).

Променево-зап’ястковий суглоб і суглоби кисті, вид спереду (ліворуч) Променево-зап’ястковий суглоб і суглоби кисті, вид ззаду (праворуч)

Мышцы кисти. Мышцы ладонной впадины. Мышцы thenar (тенара). Мышцы hypothenar (гипотенера)

Помимо сухожилий мышц предплечья, проходящих на тыльной и ладонной сторонах кисти, у кисти есть собственные короткие мышцы, которые и начинаются, и оканчивающиеся в этом отделе верхней конечности. Они разделяются на три группы. Две из них, расположенные по лучевому и локтевому краям ладони, образуют возвышение большого пальца, thenar, и возвышение мизинца, hypothenar, а третья (средняя) группа залегает соответственно ладонной впадине, palma manus. У человека мышцы кисти, представляющей самую важную часть верхней конечности, органа труда, достигают наибольшего совершенства. При этом в процессе эволюции человека наибольшего развития, по сравнению с антропоидами, достигли мышцы большого пальца, благодаря чему человек обладает способностью максимального противопоставлять его. Выражением этого служит возможность при сжатой в кулак руке доставать концом большого пальца суставы V пальца. У человека достигают наибольшего развития и разгибатели, благодаря чему каждый палец получает возможность полного выпрямления. В результате кисть и каждый ее палец приобретают способность максимального сгибания и разгибания, что необходимо для работы.

Місця прикріплення м’язів тенару та гіпотенару

Мышцы thenar

М. abductor pollicis brevis, короткая мышца, отводящая большой палец кисти, лежит поверхностнее прочих, начинаясь от retinaculum flexorum и tuberculum ossis scaphoidei, и прикрепляется к лучевой поверхности основания проксимальной фаланги большого пальца. Функция. Отводит большой палец в запястно-пястном суставе. (Инн. C6-8 - N. medianus.)

М. flexor pollicis brevis, короткий сгибатель большого пальца кисти, состоит из двух головок. Поверхностная головка начинается от retinaculum flexorum, ложится вдоль локтевого края thenar, и, суживаясь, прикрепляется к лучевой сесамовидной косточке в области пястно-фалангового сочленения большого пальца. Глубокая головка начинается от ossa trapezium et trapezoideum и от os capitatum и прикрепляется главной массой к локтевой сесамовидной косточке и к основанию проксимальной фаланги большого пальца, а тонким пучком — к лучевой сесамовидной косточке. В желобке, образующемся между обеими головками мышцы, проходит сухожилие m. flexor pollicis longus. Функция. Сгибает проксимальную фалангу большого пальца и отчасти противопоставляет его. (Инн. поверхностной головки C5-7 - N. medianus, глубокой головки – С8 и Th2 N. ulnaris).

М. opponens pollicis, мышца противопоставляющая, большой палец кисти, располагается вдоль лучевого края thenar под m. abductor pollicis brevis. Начавшись от retinaculum flexorum и от бугорка os trapezium, она прикрепляется к лучевому краю I пястной кости. Функция. Противопоставляет большой палец мизинцу, притягивая к ладони его пястную кость. (Инн. C5-8 - N. medianus)

М. adductor pollicis, мышца, приводящая большой палец кисти, лежит в глубине ладони. Начавшись от III пястной кости, она проходит вперед II пястной кости и прикрепляется к локтевой сесамовидной косточке и к основанию проксимальной фаланги большого пальца. Функция. Приводит и отчасти противопоставляет большой палец. (Инн. С8 и Th2, N. ulnaris)

М’язи долонної поверхні кисті, правої (ліворуч) М’язи тенару та міжкісткові м’язи кисті, правої (праворуч)

Мышцы hypothenar

М. palmaris brevis, короткая ладонная мышца, располагается поверхностно под кожей. Начинается от ладонного апоневроза и оканчивается в коже на локтевом крае ладони. Функция. Натягивает ладонный апоневроз. (Инн. С8 — Thv N. ulnaris)

М. adductor digiti minimi, мышца, отводящая мизинец, лежит поверхностно вдоль локтевого края hypothenar. Начинается от retinaculum flexorum и os pisiforme; прикрепляется к локтевому краю основания проксимальной фаланги V пальца. Функция. Отводит мизинец. (Инн. C7 и Th2 N. ulnaris)

М. flexor digiti minimi brevis, короткий сгибатель мизинца, залегает вдоль лучевого края предыдущей мышцы. Взяв начало от retinaculum flexorum и от крючка os hamatum, он прикрепляется к основанию проксимальной фаланги мизинца. Функция. Сгибание проксимальной фаланги V пальца. (Инн. С7-Th1 N. ulnaris)

М. opponens digiti minimi, мышца, противопоставляющая мизинец большому пальцу, почти совсем прикрыта предыдущими двумя мышцами. Берет начало от retinaculum flexorum и от крючка os hamatum; прикрепляется по локтевому краю V пястной кости. Функция. Притягивает мизинец в сторону большого пальца (противопоставление). (Инн. C7 — Th1 N. ulnaris)

М’язи тенару та гіпотенару правої кисті

Мышцы ладонной впадины

Mm. lumbricales, червеобразные мышцы, четыре узких мышечных пучка, находящихся между сухожилиями глубокого сгибателя пальцев, от которых они берут свое начало. Направляясь к пальцам, червеобразные мышцы огибают головки пястных костей с лучевой стороны и прикрепляются на тыльной части проксимальной фаланги к сухожильному растяжению общего разгибателя пальцев. Функция. Мышцы сгибают проксимальную и выпрямляют среднюю и дистальную фаланги И —V пальцев. (Инн. C8—Th1; две лучевые — от n. medianus, две локтевые — от n. ulnaris)

М’язи долонної западини. Червоподібні м’язи кисті, правої

Mm. interossei, межкостные мышцы, занимают промежутки между пястными костями и разделяются на ладонные и тыльные. (Инн. n. ulnaris). Выполняя, главным образом, функцию отведения и приведения пальцев к средней линии, они, естественно, группируются вокруг среднего пальца. Так, три ладонные, mm. interossei palmares, являясь аддукторами. Они расположены в расходящемся от средней линии, т. е. от III пястной кости, направлении и потому прикрепляются к тыльному сухожильному растяжению m. extensor digitorum на II, IV и V пальцах. I палец приводится собственным m. adductor poinds, как бы заменяющим четвертую ладонную межкостную мышцу. Четыре тыльные mm. interossei dorsales, являясь абдукторами, располагаются в сходящемся к III пястной кости направлении и прикрепляются на II, III и IV пальцах. Краевые пальцы (I и V) имеют свои абдукторы. Все межкостные мышцы, кроме того, сгибают проксимальную фалангу и разгибают среднюю и дистальную наподобие червеобразных. Таким образом, каждая фаланга каждого пальца имеет одну или даже две отдельных мышцы, приводящие ее в движение. Например, проксимальную фалангу каждого из II—V пальцев сгибают mm. lumbricales и interossei palmares, среднюю — m. flexor digitorum superficidlis, дистальную — m. flexor digitorum profundus. Такая функциональная индивидуальность мышц и их сухожилий у обезьяны выражена слабее, чем у человека.

Міжкісткові долонні м’язи кисті (ліворуч) Міжкісткові тильні м’язи кисті (праворуч)

 

Червоподібні м’язи кисті, правої (ліворуч) Функція міжкісткових м’язів кисті (посередині та праворуч)

Каналы запястья. Влагалища сухожилий кисти

Канали зап’ястка. Піхва сухожилків кисті

В области лучезапястного сустава находятся три канала, получающиеся благодаря наличию здесь retinaculum flexorum. Перекидываясь в виде мостика от eminentia carpi ulnaris к eminentia carpi radialis, он превращает желоб между названными возвышенностями, sulcus carpi, в канал, canalis carpalis, а раздваиваясь в лучевую и локтевую стороны, образует соответственно canalis carpi radialis и canalis carpi unlaris.

Синовіальні піхви сухожилків згиначів кисті правої

В локтевом канале идут локтевые нерв и сосуды, которые продолжаются сюда из sulcus ulnaris предплечья. В canalis carpi radialis лежит сухожилие m. flexor carpi radialis, окруженное синовиальным влагалищем. Наконец, в canalis carpalis находятся 2 отдельных синовиальных влагалища: 1) для сухожилий mm. flexores digitorum superficialis et profundus и 2) для сухожилия m. flexoris pollicis longus. Первое, vag. synovialis communis mm. flexorum, представляет расположенный медиально объемистый мешок, охватывающий 8 сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев. Вверху он выступает на 1 — 2 см проксимальнее retinaculum flexorum, а внизу доходит до середины ладони. Только на стороне мизинца он продолжается вдоль сухожилий сгибающих его длинных мышц, окружая их и достигая вместе с ними основания дистальной фаланги V пальца.

Синовіальні піхви сухожилків згиначів кисті, правої

Второе влагалище, vag. tendinis m. flexoris pollicis longi, расположенное латерально, представляет длинный и узкий канал, в котором заключено сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти. Вверху влагалище также выступает на 1—2 см проксимальнее retinaculum flexorum, а внизу продолжается по ходу сухожилия до основания дистальной фаланги I пальца. Остальные 3 пальца имеют отдельные влагалища, vag. synoviales tendinum digitorum (manus), охватывающие сухожилия сгибателей соответствующего пальца. Эти влагалища простираются от линии пястно-фаланговых сочленений до основания ногтевых фаланг. Следовательно, II —IV пальцы на ладонной стороне имеют изолированные влагалища для сухожилий своих общих сгибателей, а на отрезке, соответствующем дистальным половинам пястных костей, они совсем их лишены. Vagina synovialis communis mm. flexorum, охватывая сухожилия V пальца, в то же время не окружает со всех сторон сухожилия II—IV пальцев; считают, что оно образует три выпячивания, одно из которых расположено впереди сухожилий поверхностных сгибателей, другое — между ними и сухожилиями глубокого сгибателя, а третье — позади этих сухожилий. Таким образом, локтевое синовиальное влагалище является истинным синовиальным влагалищем только для сухожилий V пальца.

Поперечний розпил правої кисті на рівні зап’ястка

Каналы запястья. Влагалища сухожилий кисти

Удерживатель сгибателей и канал запястья

В области лучезапястного сустава находятся три канала, получающиеся благодаря наличию здесь retinaculum flexorum. Перекидываясь в виде мостика от eminentia carpi ulnaris к eminentia carpi radialis, он превращает желоб между названными возвышенностями, sulcus carpi, в канал, canalis carpalis, а раздваиваясь в лучевую и локтевую стороны, образует соответственно canalis carpi radialis и canalis carpi unlaris.

Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей кисти

В локтевом канале идут локтевые нерв и сосуды, которые продолжаются сюда из sulcus ulnaris предплечья. В canalis carpi radialis лежит сухожилие m. flexor carpi radialis, окруженное синовиальным влагалищем. Наконец, в canalis carpalis находятся 2 отдельных синовиальных влагалища: 1) для сухожилий mm. flexores digitorum superficialis et profundus и 2) для сухожилия m. flexoris pollicis longus. Первое, vag. synovialis communis mm. flexorum, представляет расположенный медиально объемистый мешок, охватывающий 8 сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев. Вверху он выступает на 1 — 2 см проксимальнее retinaculum flexorum, а внизу доходит до середины ладони. Только на стороне мизинца он продолжается вдоль сухожилий сгибающих его длинных мышц, окружая их и достигая вместе с ними основания дистальной фаланги V пальца.

Синовиальные влагалища сухожилий разгибателей кисти

Второе влагалище, vag. tendinis m. flexoris pollicis longi, расположенное латерально, представляет собой длинный и узкий канал, в котором заключено сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти. Вверху влагалище также выступает на 1—2 см проксимальнее retinaculum flexorum, а внизу продолжается по ходу сухожилия до основания дистальной фаланги I пальца. Остальные 3 пальца имеют отдельные влагалища, vag. synoviales tendinum digitorum (manus), охватывающие сухожилия сгибателей соответствующего пальца. Эти влагалища простираются от линии пястно-фаланговых сочленений до основания ногтевых фаланг. Следовательно, II – IV пальцы на ладонной стороне имеют изолированные влагалища для сухожилий своих общих сгибателей, а на отрезке, соответствующем дистальным половинам пястных костей, они совсем их лишены. Vagina synovialis communis mm. flexorum, охватывая сухожилия V пальца, в то же время не окружает со всех сторон сухожилия II—IV пальцев; считают, что оно образует три выпячивания, одно из которых расположено впереди сухожилий поверхностных сгибателей, другое — между ними и сухожилиями глубокого сгибателя, а третье — позади этих сухожилий. Таким образом, локтевое синовиальное влагалище является истинным синовиальным влагалищем только для сухожилий V пальца.

Синовиальные влагалища кисти

Сухожильные влагалища на ладонной стороне пальцев покрыты плотной фиброзной пластинкой, которая, прирастая к гребешкам по краям фаланг, образует на каждом пальце костно-фиброзный канал, окружающий сухожилия вместе с их влагалищем. Фиброзные стенки канала очень плотны в области тел фаланговых костей, где они образуют поперечные утолщения, pars annularis vaginae fibrosae. В области суставов они гораздо слабее и подкрепляются наискось перекрещивающимися соединительнотканными пучками, pars cruciformis vaginae fibrosae. Находящиеся внутри влагалища сухожилия связаны с их стенками посредством тонких брыжеек, mesotendineum, несущих кровеносные сосуды и нервы.

Сосуды и нервы кисти

Судини та нерви кисті Іннервація верхньої кінцівки (ліворуч, схема)   Судини та нерви кисті Нерви задньої поверхні передпліччя та кисті (праворуч)

 

N. medianus, срединный нерв (C5—С8, Th1), отходит от медиального и латерального пучков двумя корешками, охватывающими спереди a. axillaris, затем он идет в sulcus bicipitalis medialis вместе с плечевой артерией. В локтевом сгибе нерв подходит под m. pronator teres и поверхностный сгибатель пальцев и идет дальше между последним и m. flexor digitorum profundus, затем — в одноименной бороздке, sulcus medianus, посередине предплечья на ладонь. На плече n. medianus ветвей не дает. На предплечье от него отходят rami musculares для всех мышц передней сгибательной группы, за исключением m. flexor carpi ulnaris и ближайшей к последнему части глубокого сгибателя пальцев. Одна из ветвей, n. interosseus (antebrachii) anterior, сопровождает a. interossea anterior на межкостной перепонке и иннервирует глубокие сгибающие мышцы (m. flexor pollicis longus и часть m. flexor digitorum profundus), m. pronator quadratus и лучезапястный сустав. Над лучезапястным суставом n. medianus дает тонкую кожную ветвь — ramus palmaris n. mediani, которая снабжает небольшой участок кожи на thenar и ладони. N. medianus выходит на ладонь через canalis carpi вместе с сухожилиями сгибателей и делится на три ветви, nn. digitales palmares communes, которые идут вдоль первого, второго и третьего межпястных промежутков под ладонным апоневрозом по направлению к пальцам. Первая из них иннервирует мышцы thenar, за исключением m. adductor pollicis и глубокой головки m. flexor pollicis brevis, которые иннервируются локтевым нервом. Nn. digitales palmares communes, в свою очередь, делятся на семь nn. digitales palmares proprii, которые идут к обеим сторонам 1 —3 пальцев и к лучевой стороне IV пальца. От этих же ветвей снабжается и кожа лучевой стороны ладони; пальцевые нервы снабжают также первую и вторую червеобразные мышцы.

Судини, нерви передпліччя та кисті  Судини, нерви передпліччя та кисті

 

Нерви та артерії долонної поверхні кисті

Судини та нерви кисті

 

 

Артерії та нерви долонної поверхні кисті

Нерви тильної поверхні кисті, правої

Несколько слов о биомеханике, амплитуде движений и особенностях захватов

Рука может наклоняться или вращаться ладонью к земле – супинация, вращаться ладонью вверх – пронация, разгибаться и позволять пальцам двигаться во всех направлениях. Эти движения, в координации с движениями в локтевом и плечевом суставе, в поясничном отделе позвоночника и движениями другой руки позволяют руке выполнить почти любую мелкую моторную задачу и охватывать диапазон в 360 градусов во всех плоскостях. Эти сложные движения в сочетании со структурами кисти являются основой биомеханики кисти.

Как внутренние, так и внешние мышцы отвечают за биомеханику кисти. Это означает, что за пределами руки находятся мышечные структуры, которые способствуют движению руки. Несколько мышц, активно участвующих в движениях рук, - это extensor indicis, extensor digitorum communis и extensor pollicis brevis. Объединение всех простых частей в сложную систему со сложнейшей иннервацией позволяет получить удивительные движения, которые мы наблюдаем каждый день в повседневной жизни.

В лучезапястном суставе движения совершаются вокруг двух осей эллипсоида. Сгибание и разгибание – вокруг длинной оси. Наружу, в сторону большого пальца, — отведение кисти, внутрь, в сторону мизинца,— приведение кисти – вокруг короткой оси, пересекающей длинную.

Кроме того, в лучезапястном суставе кистью совершается круговое движение, например у фехтовальщика, когда при неподвижной руке кисть концом рапиры описывает в воздухе круг.

Движения между предплечьем и кистью происходят не только в лучезапястном суставе — размер их усиливается за счет межзапястного сустава.

При усиленном сгибании кисти область запястья сильно выгибается и растягивается с тыльной стороны, что увеличивает расстояние между основаниями пястных костей и костями предплечья. И наоборот, разгибание кисти при тех же условиях так сближает пястные кости с предплечьем, что запястье почти целиком оттесняется с тыльной стороны в ладонную, а промежуток между пястью и предплечьем почти исчезает.

Таким образом, при сгибании тыльная сторона кисти удлиняется, при разгибании укорачивается. Ладонная сторона наоборот – при сгибании укорачивается, при разгибании вытягивается.

При отгибании кисти в сторону мизинца — приведении — увеличивается расстояние между лучевой и пястной костями большого пальца. При этом движении можно прощупать под кожей, как на поверхность выступает ладьевидная кость и как при обратном движении она исчезает в глубине лучезапястного сустава. В этот момент расстояние между лучевой и пястной костями делается меньше (см. рис. 40).

При движении в сторону большого пальца расстояние между V пястной и локтевой костью увеличивается за счет появляющейся на поверхности трехгранной кости; при обратном движении эта косточка уходит в глубину лучезапястного сустава, и расстояние между локтевой и пястной костью сокращается (см. рис. 40).

Таким образом, при приведении (в сторону мизинца) длина кисти снаружи увеличивается, а изнутри уменьшается; при отведении — изнутри увеличивается, а снаружи уменьшается.

Проделайте эти движения и прощупайте соответствующие кости на себе.

Движения в двухосном пястно-запястном суставе I (большого) пальца имеют особое значение. Благодаря его подвижности здесь происходят движения: 1) отведения, когда большой палец отводится в сторону и ладонь растягивается; 2) приведения, когда большой палец прижимается ко II (указательному) пальцу; 3) противопоставления, когда кисть сжимается в кулак; 4) круговые движения. Движения самого I пальца, т. е. сгибание и разгибание в его одноосном пястно-фаланговом суставе и в одноосном межфаланговом суставе, завершают движения, совершаемые в его пястно-запястном суставе.

Пястно-фаланговые суставы II—V пальцев, как двухосные, создают возможность движений сгибания и разгибания круговых движений и движений в стороны. Эти последние, обеспечивающие отклонения пальцев в стороны, часто ускользают от внимания неопытного наблюдателя, между тем как эти отклонения имеют значение для пластики кисти в целом.

 

Рис. Кисть в русі.

Рис. 40 Кисть в движении.

/ — движение кисти в лучезапястном суставе. А—сильное разгибание кисти с предельным разведением пальцев в разные стороны с ладонной стороны, вы* ступают гороховидная кость и лучевое возвышение запястья; Б — приведение (в сторону мизинца)—со стороны большого пальца выступает ладьевидная кость: В — отведение (в сторону большого пальца)—ладьевидная кость прячется. со стороны мизинца выступает трехгранная кость:

I — головка локтевой кости, 7 — нижний конец лучевой кости. 3 — гороховидная кость. 4—головки пястных костей, 5 — лучевое возвышение запястья. 6 — трехгранная кость.

7 — ладьевидная кость;

II — изменения формы кисти в зависимости от расположения пястных костей;

головки пястных костей образуют дугу, а вся пясть — веер: 8 — головки пястных костей. 9 —запястье. 10 — лучевая кость, 11 — локтевая кость

 

Рухи у променево-зап’ястковому суглобі та суглобах кисті

 

Види захватів предметів пальцями кисті

 

Диагностика

Как говорят специалисты, правильно поставленный диагноз обеспечивает 75% удачного лечения.

Диагностика травм и заболеваний начинается с осмотра и анамнеза.

В особенностях диагностики заболеваний кисти огромную роль играет осмотр и сбор подробной информации. От возраста, телосложения, расовой принадлежности, условий работы и специальности, наследственных заболеваний, активности способа жизни, хобби - до особенностей диеты, травм и заболеваний позвоночника, травм в области плечевого и локтевого суставов, нарушения обмена веществ и т.д.

Діагностика травм та захворювань

Из аппаратных неинвазивных методов применяют практически все доступные и разработанные на сегодняшний день методики: УЗД, ЭНМГ, допплерография, денситометрия, КТ, МРТ, рентгенография.

Из инвазивных методик применяют: гистологические исследования при подозрениях на опухоли, артроскопию при повреждениях и заболеваниях лучезапястного сустава.

Самые распространенные заболевания и травматические повреждения кисти и лучезапястного сустава

Пожалуй, такого разнообразия заболеваний и повреждений, какие приходятся на кисть, нет ни в одном рассмотренном нами ранее сегменте скелета человек. Вот некоторые из них.

Заболевания кисти и лучезапястного сустава

Тeндинит или воспаление связок, и теносиновиит часто являются профзаболеванием у людей, чьи пальцы по долгу работы продолжительное время находятся в движении: пианистов, машинисток, швей, копирайтеров и верстальщиков в полиграфии и т. п. Вылечить его окончательно нельзя, поэтому заболевшим проводят терапию и рекомендуют воздерживаться от динамичных нагрузок на пальцы.

Tуннeльный (кapпaльный) синдром (о котором мы уже писали в нашем блоге - Туннельный синдром) также провоцирует ручная работа монотонного характера, иногда — гормональные нарушения и ревматоидный артрит. При этом срединный нерв зажимается, что приводит к боли, отёку и онемению в кисти с последующей атрофией мышц.

 

Tyнeльний (кapпaльний) синдром

Болезнь де Кервена (хронический тендосиновит, стенозирующий тендовагинит, стенозирующий лигаментит) – сужение (стеноз) канала, в котором расположены сухожилия I пальца кисти. Причина заболевания – постоянная травматизация канала при движении в нем сухожилий. Заболевание развивается постепенно и протекает хронически. Женщины страдают чаще мужчин, пожилые люди – чаще молодых. Обычно выявляется связь заболевания с характером работы или повышенной нагрузкой на кисть при выполнении бытовых обязанностей.

Остеоартроз (артроз) — широко известное заболевание, при котором повреждается хрящ сустава. Реже причиной являются неправильно сросшийся внутрисуставной перелом пальцев или ревматоидный артрит. Поскольку страдают суставы, у человека нарушается подвижность пальцев, и он теряет способность совершать мелкие манипуляции. Болевые ощущения сопровождают движения и уходят, когда руки остаются в покое. Может развиться в любом суставе кисти.

Артрит – воспалительное патологическое заболевание суставов (ведущее к их разрушению) и всего организма в целом. Различают следующие основные виды заболевания (в зависимости от причины возникновения): ревматоидный артрит, псориатический, подагрический, инфекционный и реактивный артриты. Воспаление при артритах распространяется на все элементы лучезапястного сустава (начинается в синовиальной оболочке сустава, потом распространяется на хрящ, капсулу сустава, связки сухожилия и сумки).

Ревматоидный полиартрит поражает мелкие суставы. Он опасен тем, что может привести к деформации и полному обездвиживанию. Недуг сопровождается болевыми ощущениями, отёками, контрактурой и деформацией пораженных суставов.

Писчая судорога (Спазм писчий) проявляется при попытках что-то написать. Руки становятся слабыми, дрожат, пальцы сводит. Причиной может быть как стресс, так и заболевания шейного отдела позвоночника (сдавливание нервов). При этом могут страдать и другие движения кисти, связанные с точной мелкой моторикой и положением пальцев.

Синдром щёлкающего пальца (стенозирующий лигаментит, болезнь Нотта) - сухожилия, участвующие в сгибании пальцев, скользят по каналу, называемому сухожильным влагалищем. При данном заболевании сухожилие не может свободно проскальзывать в сухожильном влагалище. Застревая, оно вызывает болезненные ощущения и характерный щёлкающий звук. Патология может быть врожденной.

Синдром Peйнo заключается в угасании кровообращения в конечностях. Поражаться могут не только руки, но и стопы. Причиной могут быть переохлаждение, курение, отравление химическими веществами, стресс, длительная вибрация или наследственные болезни сосудов. Проявление симптомов происходит эпизодически. Пальцы от концов начинают белеть и неметь, по окончании приступа ощущается покалывание. Болезнь прогрессирует с течением времени, основное лечение — удаление провоцирующего фактора. Назначают сосудорасширяющие средства, на более поздних стадиях может потребоваться хирургическое вмешательство.

Опухоли могут быть доброкачественными и злокачественными: остеоид-остеома, остеома, синовиома, гемангиома и т.д. Встречаются кисты, гигромы и ганглии костей, суставов и сухожилий

Гигрома – это осумкованное опухолевидное образование, наполненное серозно-фибринозной или серозно-слизистой жидкостью. Располагается рядом с суставами или сухожильными влагалищами. Небольшие гигромы обычно не причиняют никаких неудобств, кроме эстетических. При их увеличении или расположении рядом с нервами появляются боли; в некоторых случаях возможно нарушение чувствительности. Патология диагностируется с учетом данных анамнеза и физического осмотра. Консервативная терапия малоэффективна, рекомендуется хирургическое лечение – удаление гигромы.

Гігрома – це осумковане пухлиноподібне утворення, наповнене серозно-фіброзною або серозно-слизовою рідиною.

Болезнь Прайзера - состояние, представляющее собой идиопатический аваскулярный (асептический) некроз ладьевидной кости, или еще называют остеохондропатия - одна из разновидностей асептических некрозов, о которых мы уже вспоминали в нашем блоге.

Болезнь Кинбека (некроз полулунной кости) – это еще одна разновидность асептического некроза кисти. Вначале протекает бессимптомно или сопровождается неинтенсивными болями при физических нагрузках. Затем, на фоне разрушения кости, образуется патологический перелом. Боли, ограничение движений нарастают, мышцы предплечья постепенно атрофируются. На последних стадиях болезни формируется деформация полулунной кости различной степени выраженности. Этиология болезни Кинбека окончательно не установлена.

Асептический некроз крючковидной кости (Остеохондропатия крючковидной кости или Болезнь Фогеля) – также относится к некрозам костей кисти. Сопровождается болью и припухлостью в области запястья.

Деформация (болезнь) Маделунга (хронический подвывих кисти) – локальная физарная дисплазия, характеризующаяся укорочением лучевой кости и вывихом (подвывихом) локтевой кости, что внешне проявляется выстоянием головки локтевой кости и смещением кисти в ладонную сторону. Относится к патологии развития скелета при формировании костей и суставов, представляет собой порок в развитии лучезапястного сустава и дистального конца предплечья.

Контрактура Дюпюитрена (ладонный фиброматоз). Начальным проявлением болезни является появление плотных подкожных узлов на ладони в области поперечной ладонной складки, чаще в основании IV и V пальцев. Другим проявлением заболевания могут быть втяжения кожи на ладони. Они могут формироваться в начале болезни, позднее или не возникнуть вообще. Эти втяжения возникают из-за рубцового перерождения соединительнотканных перемычек между ладонным апоневрозом и кожей. При прогрессировании заболевания происходит рубцовое перерождение продольных волокон ладонного апоневроза с формированием плотных тяжей, переходящих с ладони на пальцы. При этом происходит постепенное ограничение разгибания суставов, то есть собственно формирование контрактуры. Болезнь чаще поражает IV и V пальцы, затем III палец, потом I палец. Указательный палец вовлекается в процесс крайне редко. Причина возникновения данной патологии до сих пор неизвестна.

Инфекционные и травматические поражения ногтевых пластин и мягких тканей вокруг ногтя – отдельная тема, которая включает обзор материалов из смежных специальностей. Надеемся, что в будущем мы к ней вернемся, т.к. охватить всё разнообразие патологий данной области в одном обзоре очень сложно.

Самые распространенные заболевания ногтей:

  • Пигментные пятна
  • Онихомикоз
  • Псориаз
  • Атрофия ногтей
  • Онихолизис
  • Панариций

Травмы кисти

По статистике (за 2015 год), 10% всех травматических повреждений опорно-двигательного аппарата приходятся на кисть, из них 70% - это повреждения ладьевидной кости (об этой непростой, со всех точек зрения, кости мы поговорим в следующем обзоре).

переломи кісток кисті

1. 70% ладьевидная кость 2. 18% Трехгранная кость 3. 4,3% Трапеция (трапециевидная кость)

Травмы кистей происходит часто, нередки вывихи и растяжения, особенно у спортсменов. Реже происходят переломы пальцев и других костей кисти.

Перелом Колеса, Перелом Сміта. Переломи та хибні суглоби кисті.

Переломы и ложные суставы костей кисти. В процессе жизнедеятельности человек может сломать практически любую кость кисти, а при неправильном лечении или отсутствии лечения такого перелома может развиться ложный сустав поврежденной кости. Кроме того, после переломов с массивными повреждениями мягких тканей могут развиться так называемые остеонекрозы, что особенно актуально это для костей запястья.

Переломи та хибні суглоби.

При падении на руку случаются вывихи, при которых сосуды и нервы в лучезапястном суставе сдавливаются, что приводит к боли, онемению и утрате подвижности. Вправить вывих запястья сложно, и лучше не делать этого самостоятельно, если у вас нет опыта. Помимо запястья, можно вывихнуть пясть, если случилось падение на сжатый кулак, или при очень сильном ударе. При этом пальцы теряют подвижность, а кисть опухает с тыльной стороны. При падении на выпрямленную кисть можно вывихнуть пальцы в фаланго-пястном суставе, и в этом случае вправлять кости приходится врачу под анестезией.

Вывих пальца – это патологическое состояние, при котором суставные поверхности фаланг пальцев смещаются и перестают быть конгруэнтными друг другу. Пальцы рук страдают чаще пальцев ног. Вывихиваться могут все фаланги: основная, средняя и дистальная. Симптомами являются резкая боль, отек, деформация в области сустава и отсутствие движений. Диагноз устанавливается на основании внешних данных и результатов рентгенографии. Лечение обычно консервативное – вправление пальца с последующим наложением гипсовой повязки. В отдельных случаях необходима фиксация спицей или операция на суставе.

При падении также можно получить растяжение и разрывы связок и сухожилий. При повреждении связок может не только появиться ограничение подвижности, но и возникнуть подвижность там, где её быть не должно, например, палец может начать переразгибаться или сгибаться в сторону. Разрыв связок не менее болезнен, чем перелом кости, зачастую травма связки влечёт за собой вывих ближайшего сустава. Если повреждены связки ладони, обеспечивающие сжатие пальцев, то в руку вкладывают округлый предмет и везут пострадавшего в больницу, так как связки в этом случае придётся сшивать хирургу.

Травматические ампутации пальцев (и всей кисти) встречаются достаточно часто, особенно у людей, работающих с опасной техникой, при нарушении правил эксплуатации и обычной невнимательности. Причиной ампутаций пальцев бывают пильные станки, прессы и другая травмоопасная техника, взрывчатые вещества и предметы, такие как гранаты, мины, петарды и т.д.

Глубокие порезы с повреждением связок и сосудов – тоже достаточно частая травма при работе с острыми предметами и материалами. Повреждаются ткани (связки) как с тыльной, так и с ладонной стороны кисти.

Карпальная (лучезапястная) нестабильность – нестабильность в лучезапястном суставе в результате травматических повреждений костей и связок. Несвоевременное выявление проблемы и неправильное лечение могут привести к дегенеративно-дистрофическим изменениям кисти и потере ее функциональных возможностей.

Вывих сухожилия – необычное повреждение, которое редко встречается в кистевой хирургии. Например, вывих сухожилия локтевого разгибателя кисти.

Травматические повреждения нервов. Как видно из обзора анатомии выше, нервов на кисти очень много, и любой из них может быть повреждено в результате травмы.

Ожоги и рубцовые контрактуры. Так как кисть - это основной рабочий инструмент и средство тактильного контакта с внешним миром, человек часто получает ожоги при контакте с горячими жидкостями и предметами. При поверхностных ожогах 1-2 степени лечение обычное и прогноз довольно благоприятный даже при ожогах большой площади кисти. А вот при глубоких ожогах, из-за отсутствия массивных подкожных тканей, могут образовываться рубцы и спайки с мышцами, связками, сухожилиями, и даже поражения суставных капсул. Глубокие рубцовые поражения тканей приводят к контрактурам и потере функций кисти.

Отдельная категория патологий кисти – врожденные аномалии развития

Арахнодактилия (в переводе с латыни «паучьи пальцы»)это врожденная деформация пальцев кисти, проявляющаяся их удлинением, истончением и характерным искривлением. Является симптомом некоторых наследственных заболеваний, обычно сочетается с удлинением трубчатых костей, другими деформациями скелета, изменениями со стороны глаз и сердечно-сосудистой системы.

Зеркальная кисть или ульнарная димелия - редкая врождённая аномалия, которая характеризуется удвоением локтевой кости, отсутствием лучевой кости и I пальца кисти, избыточным количеством пальцев, как правило, симметрично расположенных относительно средней линии. Обычно визуализируют ограничение движений в локтевом суставе и ротационных движений кисти, так как у данных больных вместо головки лучевой кости в локтевом суставе участвует проксимальный отдел второй локтевой кости. Помимо классической формы «зеркальной кисти», возможны и промежуточные варианты этой аномалии: радиальная полидактилия (удвоение I пальца и его трёхфалангизм) сочетается с нормально развитым предплечьем, с тремя костями предплечья, синдактилией пальцев кисти.

Окрема категорія патологій кисті – вроджені аномалії розвитку

Расщеплённая кисть – аномалия, характеризующаяся отсутствием нескольких лучей кисти. Выделяют типичную и атипичную формы расщеплённой кисти.

Синдактилия - врождённая аномалия кисти, характеризующаяся тем, что расположенные рядом пальцы сращены между собой. Сращение может как кожное, так и костное.

Окрема категорія патологій кисті – вроджені аномалії розвитку

Врождённая сгибательно-приводящая контрактура первого пальца – аномалия, характерная прижатием к ладони первого пальца и крайней степени его сгибания в пястно-фаланговом суставе.

Камптодактилия - врождённая аномалия кисти, характеризующаяся сгибательной контрактурой на уровне проксимального межфалангового сустава пальца кисти.

Симфалангизм - врожденная аномалия, которая характеризуется изменением межфаланговых суставов пальцев кисти с отсутствием движений в них, отсутствием сухожилий сгибателей и разгибателей кисти, отсутствием кожных складок на уровне межфаланговых суставов кисти. Часто сочетается с синдактилией, генетическими синдромами (Apert, Poland). Встречается при артрогриппозе.

Радиоульнарный синостоз характеризуется костным сращением проксимальных участков локтевой и лучевой кости. Это ведёт к резкому ограничению просупинационных движений предплечья в локтевом суставе. В более тяжёлых случаях предплечье пронировано, что резко ограничивает функцию верхней конечности и самообслуживание.

Полидактилия – термин, обозначающий наличие у человека или животного (чаще у собак и котов) дополнительных пальцев на руках и/или ногах. Это анатомическое отклонение является наследственным. Примерно 2% новорожденных появляются на свет с лишним пальцем, 10% из них имеют лишний палец именно верхней конечности. Ученые выяснили, что полидактилия начинает активно развиваться в течение 4 недель развития эмбриона, когда происходит активный рост конечностей. Основным источником полидактилии являются генетические мутации. На данный момент насчитано порядка 39 таких мутаций, связанных с формированием лишних пальцев. Упрощенная классификация полидактилии насчитывает 3 основные категории, в зависимости от расположения лишнего пальца:

  •    радиальная (преаксиальная): удвоение сегментов первого пальца;
  •    центральная: удвоение второго-четвертого пальцев;
  •    ульнарная (постаксиальная): удвоение пятого пальца.

Помимо расположения, классификация также делит полидактилию на категории по структуре добавочного пальца/пальцев:

  •     полидактилия 1 типа: добавочные пальцы являются рудиментарными и состоят из кожи исключительно;
  •     полидактилия 2 типа: добавочные пальцы являются ответвлением основных;
  •     полидактилия 3 типа: добавочные пальцы являются полноценными (костная структура, нервы, суставы, кровоток, кожа и т.д.).

Полідактилія – це наявність у людини або тварини (частіше у собак та котів) додаткових пальців на руках та/або ногах.

Чрезмерное развитие сегмента - макродактилия. Данная патология проявляется увеличением в объёме пальцев кисти.

Врожденная косорукость – это устойчивая деформация, в результате которой кисть отклоняется в локтевую либо лучевую сторону от продольной оси предплечья. Возникает во внутриутробном периоде. Является следствием недоразвития одной из костей предплечья либо ассоциированных с этими костями сухожилий. Проявляется искривлением верхней конечности, когда кисть расположена под углом к предплечью. Может сочетаться с другими врожденными пороками конечности.

Врожденные аномалии кисти отчасти подтверждают теорию эволюции данного сегмента. Именно благодаря определенным мутациям мы получили ту кисть, которая и стала залогом развития и становления современной цивилизации человека.

Патологии, которые чаще встречаются в первой четверти жизни:

  • - Перелом ладьевидной кости
  • - Болезнь Кинбека
  • - Болезнь Прайзера
  • - Ганглии (гигромы) кистевого (лучезапястного) сустава
  • - Повреждения TFCC
  • - Повреждения SL связки

Патологии, которые чаще встречаются после 60 лет:

  • - STT артроз
  • - Артроз  I CMC сустава
  • - Гороховидно-трехгранный артроз
  • - Артроз ДЛЛС
  • - SLAC и SNAC (последствия застарелых травм)

Патологии, которые могут встречаться в любом возрасте:

  • Болезнь Де-Кервена
  • Локтезапястное и шиловидно-запястное столкновение
  • Опухоли
  • Системные заболевания (артриты, бурситы)

Чаще встречаются у мужчин:

  • Перелом ладьевидной кости
  • Повреждения TFCC
  • Повреждения ладьевидно-полулунной связки
  • SLAC и SNAC (последствия застарелых травм)

Чаще встречаются у женщин:

  • Артроз STT сустава
  • Болезнь Кинбека
  • Деформация Маделунга

О большинстве самых распространенных заболеваниях и травматических повреждениях кисти мы планируем поговорить в наших дальнейших материалах, где подробно опишем причины, симптомы, особенности диагностики, лечения и реабилитации. В данном обзоре мы ограничимся их перечислением, просто чтобы показать, насколько кисть сложна и как часто подвержена самым разнообразным заболеваниям и травмам, которые способны существенно нарушить привычный образ жизни и даже привести к потере трудоспособности.

Лечение травм и заболеваний кисти

Как и в большинстве случаев, лечение бывает консервативным и оперативным.

Консервативное лечение травм и заболеваний кисти

Практически все консервативные методы лечения, в той или иной степени, применяются при лечении травм и заболеваний кисти. Естественно, при наличии показаний и их возможной эффективности.

1. Иммобилизация лучезапястного сустава, кисти и фаланг пальцев при травмах. Для этой цели используют гипсовые повязки или их современные и более эффективные заменители из полимеров, специальные шины и ортезы.

Спеціальні шини та ортези на кисть

2. Медикаментозные методы применяются для подавления воспалительного процесса, улучшения питания (трофики) тканей и восстановления кровообращения, восстановления нервов при их повреждении (травмы, сдавления, растяжения, контузии, ишемии и т.д.), снятия отека, устранения болевых ощущений.

3. Физиотерапевтические процедуры и УВТ, при отсутствии противопоказаний, применяются для того же, что и медикаментозная терапия. Среди них: лазер, электрофорез, магнит, миостимуляция и т.д. УВТ применяют для стимуляции регенерации и профилактики посттравматического остеонекроза.

4. Кинезиологическое и биомеханическое тейпирование, при отсутствии противопоказаний, можно применять с первых дней лечения. О применении тейпов в травматологии мы неоднократно говорили в наших обзорах.

Кінезіологічне та біомеханічне тейпування, за відсутності протипоказань, можна застосовувати з перших днів лікування.

5. Регенеративная терапия и гиалуроновая кислота. Использование стволовых клеток при лечении травм и заболеваний в травматологии давно из области фантастики стало обычной процедурой, которая, к тому же показала свою эффективность. PRP, мезенхимальные стволовые клетки – МСК, инъекции микрофрагментированной жировой ткани (MFAT). Об особенностях применения гиалуроновой кислоты в травматологии мы подробно говорили в обзоре Применение препаратов раствора гиалуроновой кислоты

6. Массаж, ЛФК, санаторно-курортное лечение, грязелечение и т.д. применяются как при консервативном лечении, так и в процессе реабилитации после оперативного лечения.

Оперативное лечение травм и заболеваний кисти

В кистевой хирургии применяются практически все доступные современной хирургии методы лечения, от обычного остеосинтеза спицами Киршнера и закрытого вправления вывихов до эндопротезирования и артроскопии лучезапястного сустава, реконструктивно-восстановительных пластических операций при устранении врожденных патологий, посттравматических деформаций и ампутаций.

Остеосинтез переломов костей кисти различными имплантатами

Остеосинтез переломів кісток кисті різними імплантатами

Остеосинтез блокирующими микропластинами и винтами – современный метод лечения переломов кисти различной локализации.

Остеосинтез човноподібної кістки канюльованим гвинтом

Остеосинтез ладьевидной кости канюлированным винтом

Інші способи фіксації переломів: спиці, мікропластини, мікрогвинти.

Другие способы фиксации переломов: спицы, микропластины, микровинты.

Также применяют аппараты внешней фиксации.

застосовують апарати зовнішньої фіксації в хірургії кисті

Спосіб фіксації залежить від локалізації перелому, професіоналізму лікаря та наявності тих або інших фіксаторів та інструментів у лікувальній установі. У будь-якому разі, при пошкодженні кісток кисті лікар запропонує вам усі доступні методи лікування та докладно розкаже про їхні плюси та мінуси, особливості установки та видалення, ризики та ціну.

Способ фиксации зависит от локализации перелома, профессионализма врача и наличия тех или иных фиксаторов и инструментов в лечебном заведении. В любом случае, при повреждении костей кисти лечащий врач предложит вам все доступные методы лечения и подробно расскажет об их плюсах и минусах, особенностях установки и удаления, рисках и цене.

Эндопротезирование лучезапястного сустава и других суставов кисти. Полное эндопротезирование лучезапястного сустава выполняется для улучшения подвижности в суставе и уменьшения выраженности болевого симптома при различных дегенеративно-дистрофических заболеваниях. Обычно эту операцию делают людям среднего и старшего возраста, имеющим невысокую степень физической активности. Но если хирург считает, что операция эндопротезирования лучезапястного сустава обладает преимуществами, перевешивающими ее риск, то она может быть выполнена и у молодых людей, но при условии, что можно будет обеспечить снижение нагрузки, приходящейся на лучевой сустав. То же самое можно сказать и относительно пациентов, для которых восстановление подвижности лучезапястного сустава окажет значительное позитивное воздействие на качество жизни.

Ендопротезування променево-зап’ясткового суглоба та інших суглобів кисті

Эндопротезирование суставов кисти

Реконструктивно-восстановительные и пластические операции при врожденных деформациях, после ампутаций пальцев, массивных повреждениях мягких тканей – очень сложные, длительные и многоэтапные методы лечения, которые не всегда дают ожидаемый результат, но не имеют альтернативы.

Так почему же хирургию кисти выделяют как отдельную дисциплину? Если коротко, кистевой хирург должен быть:

  • Травматологом-ортопедом,
  • Пластическим хирургом,
  • Микрохирургом,
  • Сосудистым хирургом,
  • Нейрохирургом,
  • Онкологом,
  • Эндоскопистом (владеть техниками малоинвазивной хирургии при помощи артроскопа).

Именно эта многопрофильность и делает кистевую хирургию особенной. И, наверное, еще ответственность за результат лечения. Потеря или частичное ограничение функций даже одной кисти влечет за собой непоправимые последствия, иногда полностью меняет весь образ жизни человека. Поэтому кистевой хирург момента выбора профессии должен осознавать весь груз ответственности, который ложится на его плечи.

Сегодня появляется и развивается новое направление, связанное с эстетической хирургией кисти. Дело в том, что при довольно развитой индустрии красоты, направленной на сохранении молодости лица и тела, руки, а точнее кисти, выдают реальный возраст человека. Очень сложно скрыть истинный возраст и состояние кисти, появление ярко выраженной сосудистой сетки, пигментных пятен, дистрофию подкожных тканей и старение самой кожи на тыльной поверхности кисти. Именно эстетическая пластика кистей рук используется для борьбы с последствиями естественного старения, такими как темные пятна, морщины и потеря жировой ткани. Основные методы эстетической хирургии кисти - это контурная пластика кисти, липотрансплантация, подтяжки и кожная пластика, лазерная шлифовка и лазерное удаление пигментных пятен.

Реабилитация после консервативного и оперативного лечения

Все действия направлены в первую очередь на восстановление объема движений в суставах кисти и мышечной силы -  восстановление чувствительности и мелкой моторики, биомеханики захватов и координации движений.

Так же, как при консервативном лечении, при реабилитации применяют все доступные методы: ЛФК, физпроцедуры, кинезиологическое и биомеханическое тейпирование, медикаментозные препараты, регенеративную терапию и инъекции гиалуроновой кислоты. Существуют специальные санаторно-курортные комплексы, которые специализируются на физическом восстановлении и психологической адаптации пациентов с травмами кисти.

Профилактика травм и заболеваний кисти

Профилактика заключается в соблюдении техники безопасности при работе с опасными инструментами, острыми предметами и материалами. Осторожность при передвижении в темное время суток и в зимний сезон позволит избежать падений и травм, в том числе кисти. При занятии спортом обязательно соблюдать режим нагрузок, проводить разминки. Профилактика туннельного синдрома при длительной работе за компьютером заключается в чередовании работы и отдыха, выполнении специальной гимнастики для кисти и лучезапястного сустава. Следует избегать переохлаждений в холодные времена года. Частые микротравмы пальцев впоследствии могут привести к развитию контрактур и ранних артрозов. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, а при травмах и болевых ощущениях нужно как можно скорее обратиться к врачу для выявления причины патологии.

Прогноз лечения

При травмах и заболеваниях кисти прогноз для жизни, в большинстве случаев, благоприятный. Но, к сожалению, не во всех случаях благоприятен прогноз лечения при травмах и заболеваниях кисти. В первую очередь, это зависит от степени повреждения тканей, времени и профессионализма врача при оказании первой помощи, срока обращения к специалисту пациента, возраста пациента, образа жизни и ожидаемых от лечения результатов. В одних случаях получается полностью восстановить функциональность кисти и вернуться к привычному образу жизни и занятиям спортом, в других – только частично восстановить функцию, а иногда приходится заменять частично или полностью кисть протезом.

Кисть как идеальный механизм творения. Почему в кистевую хирургию влюбляются?


Другие материалы